外科病人的体液疗法及营养支持(专业研究)课件

1、 外科病人的体液疗法及营养支持 外科病人的体液体液疗法的历史体液疗法的历史*生物起源于海水。*水是生命的主要物质古希腊哲学家恩贝多克 利（公元前493-433）。*盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的伊始。 *生物起源于海水。* 1831年英国伦敦内科医师OShaughnessy 致信柳叶刀期刊建议用盐液治疗霍乱。* 1832年苏格兰外科医师Latta通过贵要静脉 插管抢救霍乱病人，取得显著疗效，但5h后 由于反复呕吐腹泻死亡。此后，救治15例， 成活5例。 * 1831年英国伦敦内科医师OShaughnessy * 英国生理学家林格发现钠钾钙溶液可维持 蛙心脏跳动。 * 瑞士生理学家Bunge

2、提出崩格效应。 * 1887年瑞典化学家阿里纽斯创建电解质 离解学说。 * 英国化学家吉布斯-道南平衡。 * 美国哈佛大学汉德荪-人体血液分析、酸碱 平衡。 体液疗法的科学研究 * 英国生理学家林格发现钠钾钙溶液可维持体液疗法的科学研究 体液的分布 体液的分布血浆5%组织间液15%透细胞液2%细胞内液40%血浆5%组织间液透细胞液2%细胞内液体液的量体液的量* 成年女性总体液量低，约55%。* 肥胖者总体液量低，可低至40%。* 儿童14岁后，总体液量接近成人。 * 成年女性总体液量低，约55%。体液的电解质含量体液的电解质含量体液 Na+ K+ Cl- HCO3-唾液 33 20 34 0胃

3、液 60 9 84 0胆汁 149 5 101 45胰液 141 5 77 92回肠液 129 11 116 29盲肠液 80 21 48 22汗液 45 5 58 0透细胞液中主要电解质含量（mol/L）体液 Na+ K+ 体液的渗透压体液的渗透压* 血浆总渗透压=阳离子浓度147+阴离子浓度135 +非电解质（葡萄糖、尿素）浓度13=295* 正常范围为280-310 mOsm/L。* 血浆胶体渗透压 2 mOsm/L。 * 血浆总渗透压=阳离子浓度147+阴离子浓度135摄入排出量摄入排出量水的来源 水的排出 最低排水量饮水 1200 尿量 1500 500食物水1000 不感蒸发900

4、 900代谢水 300 粪便 100 100合计 2500 2500 1500正常成人每天出入水量和最低排水量（ml）水的来源 水的排出 最低排水量饮水 * 日最低饮水量1500ml。* 无尿症患者，每天进水量也不应低于 700ml。摄入排出量* 日最低饮水量1500ml。摄入排出量消化液的分泌量消化液的分泌量消化液的每日分泌量（ml/24h）消化液 分泌量（ml）唾液 1500 （500-2000）胃液 1500 （100-4000）十二指肠液 100-2000胰液 100-800胆汁 50-800消化液的每日分泌量（ml/24h）消化液 常用液体的成分常用液体的成分常用晶体液的种类和成分种

5、类 Na+ K+ Ca2+ Cl- HCO3- PH 热量 渗透压比血浆 142 5 5 109 27 7.4 林格液 147 4 6 157 乳酸钠林格液 130 4 3 109 28 6.0-8.5 9 1生理盐水 154 154 6 15%GNS 154 154 3.5-5.5 2005%碳酸氢钠 600 600 820常用晶体液的种类和成分种类 * 胶体液为分子量大于10000的高分子物质。* 1g白蛋白可保留18ml水。* 中分子右旋糖苷血管内半衰期为6h，用量 不宜超过1000ml。常用液体的种类* 胶体液为分子量大于10000的高分子物质。常用液体的种胶体液与血液成分的比较种类

6、毫渗量 分子量 ALB 球蛋白多糖Na+ K+ Ca2+ Cl- PH 全血 280-295 35-45 20-30 145 3-40 2-25 105 6.5-7FFP 310-330 35-45 20-30 168 3.2 8.2 76 7.1 白蛋白 69000 20HAES 308 200000 154 154 3.5-6706代血浆 40000 明胶液 300-306 35000 145 5.1 12.5 145 7.3血定安 274 22300 154 120低右旋糖苷 348-368 40000 100 150 150中右旋糖苷 335-337 70000 60胶体液与血液成分的

7、比较种类 毫渗量体液平衡的失调体液平衡的失调 容量失调细胞外液缺乏-缺水细胞外液过多-水过多 浓度失调低钠血症高钠血症 成分失调酸中毒-碱中毒低-高钾血症低-高镁血症低-高钙血症 分布性失调腹水、腹膜炎 容量失调细胞外液缺乏-缺水 浓度失调低钠血* 首先判断病人有无细胞外液容量的失衡，即脱水 或水过多；* 其次病人有无血浆电解质浓度的失衡，Na+，K+， Ca2+，Mg2+浓度异常；* 最后考虑病人血浆酸碱平衡情况，H+，HCO3-浓度 失衡。体液失衡诊断顺序* 首先判断病人有无细胞外液容量的失衡，即脱水体液失衡诊断* 低血钠的症状有无不仅取决于Na下降程度，更 重要取决于下降速度，有症状者积

8、极补钠；* 控制补钠速度，使血浆Na提高速度保持在1mM/h；* 使血浆Na接近120mmol或使症状消失即可，余量 用3-5天逐步恢复正常血浆Na；* 补充过快，可发生致命的中心性桥脑脱髓鞘。 低钠血症的治疗* 低血钠的症状有无不仅取决于Na下降程度，更低钠血症* 首先尽可能减少水的丢失，其次是补水；* 控制补钠速度，使血浆Na降低速度保持在1mM/h；* 12小时以上补充一半水的累计丢失加上继续丢失， 全部补足最好用2-3天时间；* 注意脑水肿的发生。高钠血症的治疗* 首先尽可能减少水的丢失，其次是补水；高钠血症的治疗* 补钾量很难从血K+估算,全身血钾含量3000- 4000mmol，E

9、CF中钾的含量仅占总钾2%以下，每 K+下降1mmol，总钾缺失100-400mmol；* 成人每日需钾1mmol/kg；低钾血症的治疗* 补钾量很难从血K+估算,全身血钾含量3000-低钾* 只要患者情况允许，尽量口服；* 控制补钾速度，不超过40-60mmol/h；* 输入浓度不超过60mmol/L；* 尽量不把钾溶于葡萄糖液内输入，因为葡萄糖 可激发胰岛素升高，促使血钾下降；* 随时心电图及生化监测。低钾血症的治疗* 只要患者情况允许，尽量口服；低钾血症的治疗 体液缓冲系统 肺 肾 细胞外液 细胞内及骨调节机制 缓冲对两个组分相互转化 呼出CO2 排酸保碱 维持细胞外液H+浓度 维持HC

10、O3- 维持HCO3-发生作用时间 立即 2-4h 数分钟 数小时酸碱平衡调节机构及作用特点 体液缓冲缓冲对 占全血缓冲能力的%HCO3- 缓冲系 53 血浆 35 红细胞 18非HCO3-缓冲系 47 Hb及HbO2 35 血浆蛋白 7 无机磷酸盐 3 有机磷酸盐 2全血各缓冲系及其缓冲能力缓冲对 占全血缓冲能力的% 项目 含义 参考值 PH值 -LogH+ 7.35-7.45 PCO2 反映肺泡内CO2情况，通气过多 通气不足 35-45 PO2 大于80 BE T= 38 PCO2 =40，HB完全氧合1L全血至7.4 -33 BB 血液中一切具有缓冲作用的负离子总和 45-55 AB

11、隔绝空气,实际PCO2和SaO2下的HCO3- 22-27 SB T= 38 PCO2 =40 SaO2100%下的HCO3- 22-27 AB-SB 反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响CO2-CP 指血浆中呈化学状态的CO2量，可反映HCO3- 23-31血气分析指标及含义 项目 * AG（anion gap）=Na+-（Cl-+HCO3-）=1014* 电荷平衡；* Cl-、HCO3-和某些小分子可象水一样自由通过细胞 膜，保证血清中阴阳离子平衡；血清阴离子差* AG（anion gap）=Na+-（Cl-+* 发现、鉴定代谢性酸中毒病人，并可进一步实验 室检查明确病因。* AG正常的代酸患者

12、，在外科多见于消化道丢失 HCO3-，腹泻、肠道、胆道、胰腺引流，HCO3- 减少，Cl-代偿性升高；* 可了解有无实验误差AG测定的临床意义* 发现、鉴定代谢性酸中毒病人，并可进一步实验AG测定的临* 首先应判断有无实验误差，若有应重做； H+ 80nmol（PH=7.1),PCO2 30mmHg,HCO313mmol Henderson公式H+ =23.9 PCO2/ HCO3=56* 根据H+ 高低判断是否有酸中毒,碱中毒或混合性 紊乱;判断酸碱失衡的基本方法* 首先应判断有无实验误差，若有应重做；判断酸碱失衡的基本* 根据病史以及结合PCO2、 HCO3改变幅度 以什么为主，判断中毒是

13、代谢性还是呼吸性， 并进一步比较其改变的相互关系，如不符合单 纯性酸碱中毒是代偿性改变关系，可能存在混合性酸碱失衡。判断酸碱失衡的基本方法* 根据病史以及结合PCO2、 HCO3改变幅度判断酸ACIDOSIS ALKALOSIS 7.2 7.40 7.6 18 24 30 60 40 20 PHCO2(RESP)HCO3-(METAB)ACIDOSIS AH+高 正常 低酸中毒以下情况酸中毒表示存在混合性酸碱失衡1PCO2和HCO3-均低2PCO2和HCO3-均高3 血浆AG间隙增宽 碱中毒 PCO2 HCO3- PCO2 HCO3- 高 低 低 高代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱

14、中毒H+高 * 前提：保证足够通气，纠正低血氧，患者通气代 偿功能良好；* 指征：1血浆HCO3 小于8mmol； 2严重代谢性酸中毒，然AG正常* 补充HCO3 恢复到1012mmol为宜，防止代碱；* 输入过程中防止低钾。NaHCO3治疗代谢性酸中毒* 前提：保证足够通气，纠正低血氧，患者通气代NaHCO3* 5% NaHCO3 ，每1000ml含HCO3 为820mEq，* HCO3 =8mmol，PCO2=30mmHg，H+=100 （12-8）60 5O%=120mmol 120/820=146mlNaHCO3治疗代谢性酸中毒* 5% NaHCO3 ，每1000ml含HCO3 为82

15、外科营养的历史外科营养的历史* 1834年美国费城William ProutR提出人体食物应包含三大物质。* 1858年法国伯纳尔用蛋白质溶液静脉注射动物。* 1905年临床外科皮下营养。* 1923年认识到致热源。* 1834年美国费城William ProutR提出人体食* 1938年Rose提出必需氨基酸需要模式，但直到1943 年Madden才将结晶氨基酸溶液静脉输注于人类。* 1945年为了输注高渗葡萄糖，叙述中心静脉方法。* 1938年Rose提出必需氨基酸需要模式，但直到194* 1952年报道锁骨下静脉插管输液方法。* 1959年提出最佳热量和氮比值为150kcal/g。* 1

16、952年报道锁骨下静脉插管输液方法。* 1959年提出* 1961年瑞典医师惠特林制成以大豆油为原料的 脂肪乳剂。* 1962年外周输入水解蛋白。* 1967年中心静脉输注高热卡和氮源，TPN。* 1961年瑞典医师惠特林制成以大豆油为原料的* 1970年参照全鸡蛋蛋白质的氨基酸组成配制 复方注射液。* 1970-1974年美国、法国提出人工胃肠 （ARTIFICIAL GUT）概念。* 1987年Cerra针对应激状态提出代谢支持概念。* 1970年参照全鸡蛋蛋白质的氨基酸组成配制 外科营养的分类外科营养的分类* 肠外营养（total parenteral nutrition,TPN）* 肠

17、内营养（enteral nutrition,EN）* 肠外营养（total parenteral nutrit外科手术后输液外科手术后输液 * 病理生理学基础 1直接失血； 2术中广泛解剖操作引起水肿，小肠腔内 壁内积聚（第三间隙液体）； 3手术创面液体丧失。 * 病理生理学基础* 麻醉、手术创伤应激可致高血糖，故3h 内完成的手术无须输入葡萄糖。* 麻醉、手术创伤应激可致高血糖，故3h外科手术应激体液疗法纠正体液平衡失调无体液平衡失调代谢支持TENEN+PN* 外科术后输液途径的选择外科手术应激体液疗法纠正体液平衡失调无体液平衡失调代谢支持T* 大手术后高代谢状态的应激反应有别于饥饿状态 下

18、的代谢。* 高代谢状态是神经内分泌反应及体液因子共同作 用的结果。* 大手术后高代谢状态的应激反应有别于饥饿状态* 分解代谢占主导作用。* 不适当的营养支持，如过高的热卡与葡萄糖等， 不能降低分解代谢，反而加重体内的代谢紊乱 和器官功能障碍。* 分解代谢占主导作用。代谢支持代谢支持* 目的：通过胃肠外营养支持来保护和支持器官的结构和功能完整，防止底物限制性代谢，不因不适当的营养供给加重机体器官功能的损害。* 目的：通过胃肠外营养支持来保护和支持器官的结构和功能完整* 原则： 1支持底物由碳水化合物、脂肪、氨基酸等 混合组成； 2减少非蛋白质热量中葡萄糖负荷，40-50% 由脂肪提供；* 原则：

19、3 每日蛋白质供给高于一般患者，2-3g/kg；4 降低提供的非蛋白热量，每日30kcal/kg， 热氮比100kcal/g。3 每日蛋白质供给高于一般患者，2-3g/kg；100kc代谢支持的时机代谢支持的时机* 水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；* 休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定；* 血糖控制平稳（能在胰岛素控制下于平稳）；* 水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；* 临床上无较大量出血情况；* 肝、肾功能衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定，胆道梗阻解除。* 临床上无较大量出血情况；胃肠外营养的适应症胃肠外营养的适应症* 高代谢状态* 胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征* 急性肠道炎症性疾病

20、* 高代谢状态* 胃肠道梗阻* 肿瘤病人接受大面积放疗和大剂量化疗* 轻度肝、肾功能衰竭患者* 胃肠道梗阻胃肠外营养的禁忌症胃肠外营养的禁忌症* 休克* 重度败血症* 重度肺功能衰竭* 重度肝功能衰竭* 重度肾功能衰竭* 休克营养状态的监测营养状态的监测* 静态营养状态评定 人体测量 内脏蛋白质含量测定 免疫功能测定* 静态营养状态评定各种血浆蛋白的半衰期内脏蛋白 半衰期视黄醇结合蛋白 12h纤维连接蛋白 15-20h前白蛋白 1.9d甲状腺结合前蛋白 2d纤维蛋白原 2.5d铜蓝蛋白 4.5d转铁蛋白 8d白蛋白 21d各种血浆蛋白的半衰期内脏蛋白 * 动态营养状态评定 氮平衡与净氮利用N平

21、衡(g/d)=N摄入量(g/d)-尿尿素N(UUN/d)+3 * 动态营养状态评定 净N利用=(N摄入量-N排泄量)/ N摄入量 N排泄量=(UUN+2)-(0.1理想体重) 尿3-甲基组氨酸 净N利用=(N摄入量-N排泄量)/胃肠外营养配比原则胃肠外营养配比原则* 氮入量 0.15-0.20g/kg* 非蛋白热量:氮 100-150kcal:1g* 脂肪:糖 1:1或0.4:0.6* 氮:钾 1g:5-10mmol* 热量给水 1-1.5ml/kcal* 氮入量 0.15-0.* TNA(total nutrient admixture)，1988年美国肠外肠内营养协会颁布；* Knutse

22、n等提出TNA中AA：GLU：CT的容量比为2：1：1或1：1：1或2：1：0.5；* 最终葡萄糖浓度为10-23%则利于该溶液的稳定；* TNA(total nutrient admixtur* TNA 24小时内使用；* TNA 中不得加入抗生素等其它药物；* TNA输出时应用终端过滤器，可预防外源性微生物及颗粒物质污染。可致毛细血管肉芽肿、外周静脉炎、脾肿大、肺栓塞。* TNA 24小时内使用；TPN支持中的注意事项TPN支持中的注意事项* 红细胞、白细胞和中枢神经系统依靠葡萄糖提供能量，故每日最低葡萄糖需要量为100g。* 24小时维持或持续匀速滴注，确保脂肪的有效利用、清除以及避免血

23、糖波动。* 红细胞、白细胞和中枢神经系统依靠葡萄糖提供能量，故每日* 胰岛素最好应用微量输液泵单独补充，以 便及时调整用量及保证药物作用效果。* 胰岛素最好应用微量输液泵单独补充，以几种特殊营养物质几种特殊营养物质* 支链氨基酸 （BCAA）包括亮氨酸、异亮氨酸、结氨酸3种。* BCAA是唯一能在肝脏以外代谢的氨基酸，能在骨骼肌中氧化分解产能，其它氨基酸则需经肝脏才能进行代谢。* 30-45%BCAA能改善氮平衡，减少肌肉蛋白质分解及改善其合成，减少肝脏负担。支链氨基酸* 支链氨基酸 （BCAA）包括亮氨酸、异亮氨酸、结氨酸3* Gln是体内含量最丰富的非必需氨基酸。* 维持肠道屏障结构及功能

24、。* 增强机体免疫功能。刺激淋巴、巨噬细胞的有丝分裂和分化增殖，增加TNF、IL-1等细胞因子。谷氨酰胺* Gln是体内含量最丰富的非必需氨基酸。谷氨酰胺* 改善机体代谢状况。骨骼肌Gln消耗。* 提高机体抗氧化能力。Gln ，GSH合 成受限，抗氧化力下降。* Gln补充量达到或超过氨基酸供氮 的25% 才有益。谷氨酰胺* 改善机体代谢状况。骨骼肌Gln消耗。谷氨酰胺* 精氨酸是一种条件必需氨基酸，在高分解状态下为必不可少的营养物质。* 精氨酸是NO与亚硝基的前体物质，对于血管舒张及肝蛋白质合成及免疫功能起重要调节作用。精氨酸* 精氨酸是一种条件必需氨基酸，在高分解状态下为必不可少的* 精氨

25、酸有刺激激素分泌的活性，可刺激靶器官分泌生长激素、胰岛素、胰高血糖素。* 精氨酸可通过增加胶原合成促进伤口愈合。* 精氨酸可增强免疫功能。* 精氨酸的静脉补充量可占氮量的2-3%，10-20g/d。精氨酸* 精氨酸有刺激激素分泌的活性，可刺激靶器官分泌生长激素、* MCT（6-12个碳原子）可被机体所有组织氧化利用，不在肝内沉积。* MCT分解过程中更少的依赖白蛋白和载脂蛋白CII，亦不需要肉毒碱参与细胞内代谢，很少引起血胆红素和肝酶的升高。中长链脂肪酸* MCT（6-12个碳原子）可被机体所有组织氧化利用，不维生素* TPN支持时，常常维生素的量输到病人体内时已降低一半以上，特别是水溶性维生

26、素。* Vit A受环境温度及光的影响，24h输注可丢失40-98%。维生素* TPN支持时，常常维生素的量输到病人体内时已降低* Vit B2、Vit B6在阳光下可丢失一半以上。* Vit C、Vit E配置超过24小时，可50%降解。* Vit C、Vit E、-胡萝卜素具有抗氧化特性，有助于氧自由基的清除。维生素* Vit B2、Vit B6在阳光下可丢失一半以上。维生微量元素* 磷代谢异常，危重病人经常发生。 原因： 吸收障碍 尿排磷异常 高碳酸血症时细胞内转移 TNA液中提倡有机磷制剂微量元素* 磷代谢异常，危重病人经常发生。* 镁代谢异常 原因： 高糖导致渗透性利尿 补充不足 肠

27、瘘、胆瘘、急性胰腺炎 药物，利尿剂、庆大霉素 补充量，0.04mmol/(Kg.d)微量元素* 镁代谢异常微量元素微量元素* 锰代谢异常 TPN时,胆汁分泌量降低,其排泄下降,可导致 锰中毒。 过多的锰可在基底神经节沉积，导致多巴胺 耗竭，出现精神症状。 肝功能异常、肝胆系统疾病应注意锰补充量。微量元素* 锰代谢异常胃肠外营养的监测胃肠外营养的监测* 液体平衡* 血尿渗透压 血清渗分子浓度=2Na+K +血糖 /18+BUN/2.8* 血糖、尿糖* 血气分析* 液体平衡* 血清电解质* 微量元素* 肝功能* 血脂 停输脂肪乳剂6小时后查* 血清电解质器官功能异常患者的营养支持器官功能异常患者肝

28、功能不全的营养支持* 低葡萄糖热量的双能源PN支持有助于改善病人的营养状态及避免代谢紊乱。 葡萄糖供给量在3-3.5g/kg.d不会加重肝细胞损害与肝酶的升高。 适量补充胰岛素，有助于葡萄糖代谢及改善肝功能。 肝功能不全的营养支持* 低葡萄糖热量的双能源PN支持有助于肝功能不全的营养支持* 肝硬变及梗阻性黄疸的病人，适宜补充外源性脂肪，既提供了部分非蛋白热热量又补充了EFA。 按1g/kg.d补充是安全有效的。 MCT/LCT乳剂有很好的脂肪清除利用能力。* 控制蛋白摄入，降低蛋氨酸增加甘氨酸浓度对维护肝功能有益。 以富含BCAA的复方氨基酸作为氮源。肝功能不全的营养支持* 肝硬变及梗阻性黄疸的病人，适宜补充肾功能不全的营养支持* 支持时机：应在血滤或血透治疗使尿毒症症状控制后开始。* 降低总能量，25-30kcal/kg.d,限制碳水化合物,提高脂肪乳剂的补充量。可达到40-50%。* 增加氮源的补充量有助于减少体内蛋白质分解及改善肾功能。特别是血透患者，蛋白质摄入可达1.5-1.8g/kg.d。但未进行透析的病人应限制蛋白质的摄入。 肾功能不全的营养支持