外科病人的体液失调培训课件

1、外科病人的体液失调外科病人的体液失调一、 体液的组成和分布 体液的组成成分是水和溶解在水中的电解质及有机物质。 人体体液含量在女性占体重的50%，男性占60%，婴儿70%，新生儿80%，胎儿85%。2外科病人的体液失调一、 体液的组成和分布 体液的组成成分是水和溶解在水体液以细胞膜为界分为细胞内液(占40%/35%)及细胞外液（20%）细胞外液包括组织间液（占15%）及血浆（占5%）。功能性细胞外液：能迅速地和血管内液体或细胞内液体进行交换并取得平衡，在维持机体的水、电解质平衡上起很大作用的组织间液。3外科病人的体液失调体液以细胞膜为界分为细胞内液(占40%/35%)及细胞外液（ 第三间隙液体

2、（经细胞液体、细胞分泌液）指胸腹腔液、胃肠道液、关节腔液、脑脊液等，占1%。体液电解质的分布细胞外液：Na + 、Cl-、HCO3-细胞内液：K + 、Mg + + 、HPO4-、蛋白阴离子4外科病人的体液失调 第三间隙液体（经细胞液体、细胞分泌液）指胸腹腔液、胃肠道二、体液的平衡水的平衡： 1水的来源：饮水：成人每日饮水量为1200ml。食物含水：成人每天通过进食摄入水1000ml。内生水:食物氧化产生水300ml。5外科病人的体液失调二、体液的平衡水的平衡： 5外科病人的2水的排出皮肤排汗500ml，呼吸道蒸发350ml。粪便含水：150ml。随尿排水：1500ml。6外科病人的体液失调2

3、水的排出皮肤排汗500ml，呼吸道蒸发350ml。6外科（二）电解质的平衡1 Na + ：是维持细胞外液渗透压和容量的重要成分。成人每日NaCl摄入量为610g，正常需要量为4.5g/日，多余由肾脏排出，7外科病人的体液失调（二）电解质的平衡7外科病人的体液失调肾脏对Na +的排泌功能较完善其特点是多进多排，少进少排，不进不排肾小管对原尿中的Na +重吸收率为99.4%，促使Na +重吸收的激素是醛固酮(ADS)。8外科病人的体液失调肾脏对Na +的排泌功能较完善其特点是多进多排，少进少排2 K + ：是细胞内液的主要阳离子。正常需要量为23g/d，肾脏为排K +的主要器官，其特点是：多进多排

4、，少进少排，不进也排。血K +与酸碱平衡失调的关系：高血钾酸中毒 低血钾碱中毒9外科病人的体液失调2 K + ：是细胞内液的主要阳离子。正常需要量为23g三、体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的稳定是由神经内分泌系统调节。正常渗透压通过下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统来恢复和维持；血容量的恢复和维持通过肾素醛固酮系统。两系统共同作用于肾。10外科病人的体液失调三、体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的稳定是由神经内下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统体内丧失水分细胞外液的渗透压刺激视丘下部口渴中枢口渴机体主动增加饮水。抗利尿激素远曲小管的集合管上皮细胞对水的再吸收尿量水分被保留在体内升高的的细胞外液

5、渗透压降至正常。11外科病人的体液失调下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统11外科病人的体液失调肾素醛固酮系统血容量血压刺激肾小球旁细胞分泌肾素;肾上腺皮质分泌醛固酮促进远曲小管对的Na再吸收和K、H的排泄钠再吸收水的再吸收细胞外液12外科病人的体液失调肾素醛固酮系统12外科病人的体液失调 血容量与渗透压相比，前者对机体更重要；目的是维持和恢复血容量，使重要器官的灌注得到保证，以维持其生命安全。13外科病人的体液失调 血容量与渗透压相比，前者对机体更重要；目的是维持和恢复血容水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性外科手术角度，病人的内环境相对稳定是手术成功的基本保证。14外科病人的体液失调水、电解质及酸碱

6、平衡在外科的重要性外科手术角度，病人的内环境第二节 体液代谢的失调容量失调：等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显变化。浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，以致渗透 微粒的浓度发生变化，即渗透压变化。因细胞外液渗透微粒的90%是钠离子构成，发生浓度失调以此为主。成分失调：除钠离子外，其它离子因渗透微粒数量少，其变化不会造成渗透压的变化，仅造成成分变化。15外科病人的体液失调第二节 体液代谢的失调容量失调：等渗性体液的减少或增加，只一、水和钠的代谢紊乱水、钠代谢紊乱常同时或先后发生，关系密切临床上通常采用的方法分为缺水（包括失钠）和水中毒进行讨论。16外科病人的体

7、液失调一、水和钠的代谢紊乱水、钠代谢紊乱常同时或先后发生，关系密切缺 水缺水（dehydration）系指体液容量的明显减少。缺水根据细胞外液Na +浓度和渗透压分为：以失水为主者，称为高渗（原发）性缺水以失钠为主者，称为低渗（继发）性缺水水、钠各按其在血浆中的含量成比例丢失者，称为等渗性缺水17外科病人的体液失调缺 水缺水（dehydration）系指体液容高渗性缺水原发性缺水：失水多于失Na + 。病因：饮水不足；失水过多（经肺 、皮肤 、肾失水） 。临床实践中，高渗性缺水的原因常是综合性的，如婴幼儿腹泻时高渗性缺水的原因除了丢失肠液、入水不足外，还有发热，出汗，呼吸增快等因素引起的失水过

8、多。18外科病人的体液失调高渗性缺水原发性缺水：失水多于失Na + 。18外科病人的临床表现轻度：占体重2-4%，主要为口渴。中度：占体重4-6%，主要为极度口渴，乏力，烦躁不安，口唇干燥，尿少。重度：占体重6%，除上述症状外，主要表现精神症状，谵妄，狂躁，幻觉，甚至昏迷。19外科病人的体液失调临床表现轻度：占体重2-4%，主要为口渴。19外科病人的诊断： 根据病史及临床表现，血清Na + 150 mmol/L，血液浓缩，血浆渗透压320mOsm/L。治疗：在病因治疗的基础上给予液体补充正常基础需要量：20002500ml/日已往丢失量：A.按脱水程度：轻(2%) 中(4%) 重(6%) 补5

9、10%GS：1000ml 2000ml 3000ml20外科病人的体液失调诊断： 根据病史及临床表现，血清Na + 15B.按血清Na +浓度：补水量(ml) =(患者血Na+值-142)Kg体重4* （*女3，男4，婴儿5）额外损失量：根据情况，失什么补什么，失多少补多少。21外科病人的体液失调B.按血清Na +浓度：补水量(ml) =(患者血Na+值-低渗性缺水（慢性缺水，继发性缺水）： 失Na +多于失水病因：胃肠液持续丧失，大创面渗液，肾排水、Na +过多，可见于以下情况：水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂 急性肾功能衰竭多尿期 等。22外科病人的体液失调低渗性缺水（慢性缺水，继发性缺水

10、）： 失临床表现：轻度：出现疲乏，思睡，头晕，尿量，尿Na + ，血Na + 135mmol/L。中度：恶心，呕吐，脉速血压不稳，站立性晕倒，尿少，血Na + 130mmol/L。重度：神志不清，肌痉挛性抽痛，木僵，昏迷，周围循环衰竭，休克，血Na + 120mmol/L。23外科病人的体液失调临床表现：轻度：出现疲乏，思睡，头晕，尿量，尿Na +诊断： 根据病史及临床表现血Na + 135mmol/L，尿Na + ，尿比重1.010，血浆渗透压280mOsm/L。24外科病人的体液失调诊断： 根据病史及临床表现血Na + 150mmol/L135mmol/L135150mmol/L尿氯化钠

11、减少或无 治疗 补充水分为主 补充NS或3%NaCL溶液 补充1/22/3张氯化钠溶液 30外科病人的体液失调 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 发病原因 水摄入不足或二、钾的异常钾是机体重要的矿物质之一。钾主要存在于细胞内，细胞内钾占其总量的98%，细胞外液含钾量仅为2%。31外科病人的体液失调二、钾的异常钾是机体重要的矿物质之一。31外科病人的体液失调钾的生理功能参与维持细胞的正常代谢。维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡。维持神经肌肉组织的兴奋性。维持心肌的正常功能。32外科病人的体液失调钾的生理功能参与维持细胞的正常代谢。32外科病人的体液失调低钾血症血清K + 3.5mmol/L。原因：

12、摄入不足，消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间不能进食的患者。经胃肠道排出增加；经肾脏排出增加；K +分布异常。33外科病人的体液失调低钾血症血清K + 3.5mmol/L。33外科病人的体临床表现及诊断：神经、肌肉系统：四肢无力，腱反射减退或消失，严重时呼吸困难。消化系统：出现口苦，恶心呕吐，腹胀及肠麻痹。34外科病人的体液失调临床表现及诊断：神经、肌肉系统：四肢无力，腱反射减退或消心血管系统： Na+Ca+OH- K+Mg+H+心肌激惹性出现：心悸，心律失常，甚至室颤，血管扩张，血压下降，心脏扩大及心衰，最后心脏停跳于收缩状态。35外科病人的体液失调心血管系统：心肌激惹性出现：心悸，心律失常，

13、甚至室颤，酸碱平衡紊乱低钾血症导致碱中毒，反常性酸性尿。反常性尿酸 2Na+ 1H+ 一般细胞: H+ 入细胞内,胞外碱中毒。3K+ 36外科病人的体液失调酸碱平衡紊乱低钾血症导致碱中毒，反常性酸性尿。反常性尿 Na+ Na+ 远曲肾小管细胞 Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了， H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。H+K+37外科病人的体液失调H+K+37外科病人的体液失调诊断：根据病史，临床表现，血清K +浓度，ECG：早期T波低平，变宽，双相或倒置，随后S-T段降低，Q-T间期延长并出现U波。38外科病人的体液失调诊断：38外科病人的体液失调治疗：积极治疗原发病口服补K +最安全，

14、常用10%KCl或枸椽酸钾10ml，3/日，不能口服及缺K +严重者，由静脉滴入稀释的KCl，一般3-6g/日，补钾有浓度和速度的限制，以5%GS 500ml加入10%KCl 1015ml，滴速80滴/分。39外科病人的体液失调治疗：积极治疗原发病口服补K +最安全，常用10%K补钾注意事项：尿量应40ml/h，补K +才安全。禁忌将10%KCl直接静注，可致心跳骤停。浓度不宜过高，应控制在0.3%以下，滴速5.5mmol/L病因：细胞内K +释出（溶血，酸中毒，缺氧）；K +排出减少（主要原因）；静脉补K +过多。41外科病人的体液失调高钾血症：血清K + 5.5mmol/L病因：41临床表

15、现及诊断： 多见于急性肾衰竭患者高血钾症状主要是神经肌肉症状，如口周及四肢末梢发麻，肌肉酸痛、苍白和肢体湿冷等一系列类似缺血现象。神经及神经肌肉联接处的兴奋性抑制，可发生心内传导阻滞，出现心跳变慢及心律不整，引起循环机能衰竭，甚至引起纤维性颤动，最后，心脏停跳于舒张期。ECG：T 波高尖，Q-T及P-R 间期延长，P 波消失，QRS 波增宽，房室传导阻滞。42外科病人的体液失调临床表现及诊断： 多见于急性肾衰竭患者高血钾症状主要是诊断：根据病史，临床表现，ECG及血清K +浓度治疗：原则：立即停止钾盐摄入，积极防治心律失常，迅速降低血K +浓度，处理原发病及恢复肾功能。措施：处理心律失常：10

16、%葡萄糖酸钙20ml iv，Ca 2+对K +有拮抗，并能减轻K +对心肌的毒性作用。43外科病人的体液失调诊断：根据病史，临床表现，ECG及血清K +浓度治疗：4降低血K +浓度A，5%NaHCO3 200ml iVD。B，20%GS 500ml+普通胰岛素24IU iVD 2/日。对肾功能衰竭及血K + 6.5mmol/L者，应行血液透析。44外科病人的体液失调降低血K +浓度A，5%NaHCO3 200ml iV第三节 酸碱平衡的失调一、概论：酸碱的定义： H2CO3 = H+ + HCO3- 酸(释放H+) 碱(与H+结合)45外科病人的体液失调第三节 酸碱平衡的失调一、概论： H2C

17、O3 体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。在物质代谢过程中，机体虽不断摄入及产生酸性和碱性物质，但能依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持在正常范围之内。 46外科病人的体液失调体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。二、正常酸碱平衡的调节：体液的缓冲系统：共有四组细胞外液两组：碳酸氢盐系统血浆蛋白系统细胞内液两组：磷酸盐系统 血红蛋白系统47外科病人的体液失调二、正常酸碱平衡的调节：体液的缓冲系统：共有四组47外科病碳酸氢盐-碳酸系统是最重要的缓冲系统，决定血液pH值。根据Henderson-Hasselbalch方程式。 HC

18、O3- 20 H2CO3 1 H2CO3=0.03PaCO2从公式看，PH、 HCO3- 、PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。pH=PK+log=6.1+log=6.1+1.3=7.448外科病人的体液失调碳酸氢盐-碳酸系统是最重要的缓冲系统，决定血液pH值。 肺的调节肺通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度，来维持血浆pH相对恒定PaCO2中枢化学R呼吸加深加快CO2排出PaCO2 PaO2pH外周化学R呼吸中枢pH49外科病人的体液失调肺的调节肺通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度，来维持血肾脏的调节肾脏通过排酸（H或固定酸）以及重吸收碱（HCO3）对酸碱平衡进行调节调节方式近

19、曲小管泌H和对NaHCO3的重吸收远曲小管泌H和对NaHCO3的重吸收近曲小管上皮细胞泌NH4 50外科病人的体液失调肾脏的调节肾脏通过排酸（H或固定酸）以及重吸收碱（HCO 酸碱进入血液 （缓冲系统立即作用： 1变强酸为弱酸 2变强碱为弱酸 肺脏 细胞内外 肾脏(调节CO2排出) (离子交换) (调节H+和HCO3-排出) 24h 24h 24h51外科病人的体液失调 代谢性酸中毒减少增多代谢性碱中毒(CO2CP pH) （CO2CP pH） HCO3- H2CO3呼吸性酸中毒增多 减少呼吸性碱中毒（PCO2 pH) （PCO2 pH） 52外科病人的体液失调代谢性酸中毒减少增多代谢性碱中毒

20、52外科病人的体液失表56 代谢性和呼吸性指标的正常值指 标 项目 平均值（正常值范围） 代谢性： 血pH 7.40(7.357.45) B.B. 50(4555)mmol/LS.B.24(2227)mmol/LB.E.0(-3+3)mmol/L呼吸性：PCO2静脉6.13kPa(46mmHg)动脉5.33kPa(40mmHg)CO2CP26mmo/L(60vol%)53外科病人的体液失调表56 代谢性和呼吸性指标的正常值指 标 三、代谢性酸中毒阴离子间隙（anion gap, AG）：是指从血浆中的未测定阴离子量减去未测定的阳离子的差值：AG=血浆Na + -(Cl-+HCO3-)=812m

21、mol/L54外科病人的体液失调三、代谢性酸中毒阴离子间隙（anion gap, AG）：5病因：根据AG和血Cl-的变化，可将代酸分为两类：AG正常，血Cl-增多（高氯性代酸）：见于HCO3-丢失过多：腹泻，肠瘘。HCO3-重吸收障碍：肾小管性酸中毒。HCl摄入过多：应用氯化铵，盐酸精氨酸等。55外科病人的体液失调病因：根据AG和血Cl-的变化，可将代酸分为两类：AG正AG增大，血Cl-正常（正常血氯性代酸）：见于有机酸生成过多：缺氧，休克，糖尿病酮症。肾功能不全：排H +减少。56外科病人的体液失调AG增大，血Cl-正常（正常血氯性代酸）：见于有机酸生病理生理HCO3-， H2CO3机体出

22、现呼吸代偿H+刺激呼吸中枢呼吸加深、加快CO2排出，PaCO2肾小管增加H+和NH3的生成，形成NH4+ H+57外科病人的体液失调病理生理HCO3-， H2CO3机体出现呼吸代偿H临床表现：常见为疲乏、眩晕、精神萎糜、恶心呕吐、呼吸深而快、呼气带有酮味、颜面潮红，严重者心率快，血压低，腱反射弱，甚至休克昏迷。58外科病人的体液失调临床表现：常见为疲乏、眩晕、精神萎糜、恶心呕吐、呼吸深而快诊断：根据病史，临床表现，血气分析：pH7.35，CO2CP或HCO3-22mmol/L，尿呈酸性。治疗：去除病因（首位），同时纠正水、电解质平衡紊乱。 2.应用碱性药物： HCO3-15mmol/L59外科

23、病人的体液失调诊断：根据病史，临床表现，血气分析：pH7.35，CO2 5%NaHCO3A 按公式计算：5%NaHCO3(ml)=(HCO3-正常值mmol/L-测定值)kg体重0.6B 按酸中毒程度：轻度(CO2CP1116mmol/L)，补5% NaHCO3 100ml。中度(CO2CP 610mmol/L)，补5%NaHCO3 200ml。重度( CO2CP 5mmol/L)，补5% NaHCO3 300ml。60外科病人的体液失调 5%NaHCO3A 按公式计算：60外科病人的体液失调C.临床经验：pH值下降0.1补5%NaHCO3 3ml/kg。BE负值增加-补5%NaHCO3 1m

24、l/kg。61外科病人的体液失调C.临床经验：61外科病人的体液失调补碱注意事项临床补碱应慎重，确诊有酸中毒且症状明显时补碱。按公式计算后，先补给计算量的1/2，宁酸勿碱（碱中毒时，氧合血红蛋白曲线左移，氧释放，加重组织缺氧）。勤查血气，使CO2CP控制在1822mmol/L。有水、电解质平衡失调时应首先予以纠正。临床诊断为较严重的代谢性酸中毒，但无法或来不及测定CO2CP时，可用5%NaHCO3 200ml VD。62外科病人的体液失调补碱注意事项临床补碱应慎重，确诊有酸中毒且症状明显时补碱。四、代谢性碱中毒病因：酸丢失过多，胃液丧失过多，外科最常见；碱摄入过多，服碱性药物，大量输库存血；细

25、胞外液缺K + 。63外科病人的体液失调四、代谢性碱中毒病因：63外科病人的体液失调外科病人的体液失调培训课件诊断：根据病史，临床表现，血pH、CO2CP、血K + 、血Cl-、血Ca + + 。65外科病人的体液失调诊断：根据病史，临床表现，65外科病人的体液失调治疗：去除病因，纠正水、电解质平衡紊乱。轻度碱中毒(CO2CP40mmol/L时，给予氯化铵12g，口服3/日，不能口服者用盐酸精氨酸20g VD。低血钙者应用钙剂。66外科病人的体液失调治疗：去除病因，纠正水、电解质平衡紊乱。66外科病人的体五、呼吸性酸中毒：病因：肺通气及换气功能障碍，CO2在血中蓄积，H2CO3。呼吸中枢抑制；

26、呼吸道阻塞；肺部疾病；呼吸肌麻痹及胸壁软化。临床表现：自觉气促，呼吸困难，疲乏无力，紫绀，胸闷，头痛，重者可有突发心室纤颤，谵妄，昏迷。67外科病人的体液失调五、呼吸性酸中毒：病因：肺通气及换气功能障碍，CO2在血中诊断：有呼吸功能受影响的病史及症状，血气分析：pH下降，pCO2升高，CO2CP正常或升高。治疗：解除呼吸道梗阻，必要时气管插管或气管切开。改善肺通气和换气功能：应用呼吸兴奋剂，人工辅助呼吸。避免应用纯氧吸入，以防中枢抑制，加重CO2潴留。伴有呼吸道感染者，应用抗生素治疗。68外科病人的体液失调诊断：有呼吸功能受影响的病史及症状，血气分析：pH下降，p六、呼吸性碱中毒病因：肺换气量

27、过大，CO2呼出过多，H2CO3，pH。过度换气；辅助呼吸过度；CNS病损导致呼吸过快。69外科病人的体液失调六、呼吸性碱中毒病因：肺换气量过大，CO2呼出过多，H2C临床表现：自觉眩晕，末梢有发麻及针刺感，肌肉痉挛，四肢抽搐，由于碱中毒使Hb与O2的亲合力升高，氧离曲线左移，氧难以在组织中释出，造成组织缺氧，可出现昏迷。70外科病人的体液失调临床表现：自觉眩晕，末梢有发麻及针刺感，肌肉痉挛，四肢抽搐诊断：根据过度换气病史，结合血气分析：pH，pCO2，CO2CP。治疗：积极治疗原发病，解除过度换气。减少CO2排出，采用纸袋面罩，回吸呼出的CO2。吸入含有5%CO2的氧气。有肌肉痉挛及抽搐者应用钙剂。71外科病人的体液失调诊断：根据过度换气病史，结合血气分析：pH，pCO2，第四节 临床处理的基本原则一根据临床资料（病史、体格检查、记录出入量和实验室检查）进行综合分析判断。72外科病人的体液失调第四节 临床处理的基本原则72外科病人的体液失调补液的一般原则： 1.