奥氮平和精神分裂症治疗课件

1、奥氮平与精神分裂症的治疗2020/11/41奥氮平与精神分裂症的治疗2020/11/41精神分裂症的主要症状攻击敌意认知症状阳性症状阴性症状焦虑抑郁精神分裂症的主要症状精神分裂症防治指南北京大学医学出版社，2007年6月第一版2020/11/42精神分裂症的主要症状攻击敌意认知症状阳性症状阴性症状焦虑抑郁 精神分裂症治疗结局的期望值不断提高Sumer Verma， MD Harvard Medical School， Boston University Schoo of Medicine， 2002 APA精神分裂症治疗总的期望结局过去、现在、未来过去现在未来控制或减少精神病症状减少药物副作用

2、提高认知功能降低医疗费用全面康复减少照料者负担提高患者就业率为社会做贡献2020/11/43 精神分裂症治疗结局的期望值不断提高Sumer Verma，完 整 治 疗疗效目标 消除阳性症状 消除敌对不合作 预防复发 改善情感症状 改善认知功能 改善阴性症状 提高生活质量控制激越 EPS 过度镇静 体位性低血压 QTc延长 EPS 药物相互作用 QTc延长 EPS&TD 高泌乳素血症 高血糖症等 QTc延长 体重增加不良反应1-7天2-8周 36个月以上2020/11/44完 整 治 疗疗效目标 消除阳性症状 预防复发控制激越 EP均衡疗效和安全性更少的复发疗效阳性症状 精神病症状 阴性症状 情

3、感 能动性 认知 安全性锥外副作用灵活性 阴性症状 认知神经内分泌 体重 糖尿病改善治疗的连续性获得更好的社会功能改善转归2020/11/45均衡疗效和安全性更少的复发疗效 安全性改善治疗的连续性目 录快速控制急性症状长期获益与更低复发改善认知提高生活质量奥氮平（欧兰宁）与精神分裂症的治疗2020/11/46目 录快速控制急性症状长期获益与更低复发改善认知提高生活质奥氮平：1小时后显著改善急性激越症状治疗第1天内的PANSS激越因子评分改变奥氮平(n=52)，平均剂量11.3mg/dPANSS激越评分改变P0.0011小时后Kinon BJ, et al. Am J Emerg Med 200

4、4; 22:181-186.治疗后小时数平均PANSS激越评分改变2020/11/47奥氮平：1小时后显著改善急性激越症状治疗第1天内的PANSS奥氮平：24小时后疗效显著优于氟哌啶醇奥氮平Vs.氟哌啶醇：PANSS激越及OASS激越量表评分改变 (治疗24小时)焦虑兴奋紧张坐卧不安持续动作P=0.029P=0.03410-20mg/d, po.(n=52)10-20mg/d, po. (n=48)P=0.002P=0.041P=0.050Kinon BJ, et al. Am J Emerg Med 2004; 22:181-186.OASS=Overt Agitation Severity

5、 Scale（明显激越严重程度量表）2020/11/48奥氮平：24小时后疗效显著优于氟哌啶醇奥氮平Vs.氟哌啶醇：奥氮平：2周后显著改善患者症状*与治疗基线相比Mauri MC et al, European Psychiatry 2005; 20:55-60.P0.001*10-20mg/d, po.; (n=54)BRPSPANSSHRSDPANSS阳性症状P0.001*P=0.01*P0.001*奥氮平：BRPS/PANSS/HRSD量表评分改变 (治疗2周)2020/11/49奥氮平：2周后显著改善患者症状*与治疗基线相比P0.001奥氮平：2周后显著改善焦虑/敌意/疑虑焦虑敌意P0

6、.001*10-20mg/d, po.; (n=54)疑虑P=0.02*P=0.006*奥氮平：HRSD具体症状评分改变 (治疗2周)*与治疗基线相比Mauri MC et al, European Psychiatry 2005; 20:55-60.2020/11/410奥氮平：2周后显著改善焦虑/敌意/疑虑焦虑敌意P0.001奥氮平：3周后激越改善显著优于氟哌啶醇奥氮平Vs. 氟哌啶醇：PANSS激越因子评分改变 (治疗3周)Kinon BJ, et al. Am J Emerg Med 2004; 22:181-186.P=0.044PANSS激越评分改变治疗3周后奥氮平(n=52)，平

7、均剂量17.1mg/d氟哌啶醇 (n=48)，平均剂量15.7mg/d治疗后天数平均PANSS激越评分改变2020/11/411奥氮平：3周后激越改善显著优于氟哌啶醇奥氮平Vs. 氟哌啶醇奥氮平：3-28周症状改善显著优于齐拉西酮Breier A et al, Am J Psychiatry 2005; 162:1879-1887.PANSS总分奥氮平Vs. 齐拉西酮：PANSS量表评分改变 (治疗28周)第三周-35.7-26.0P0.001多中心、随机、双盲、平行对照，奥氮平组277例(10mg/d-20mg/d)；齐拉西酮组271例(80mg/d-160mg/d)，完成研究的患者：奥氮平

8、组58.6%，齐拉西酮组42.5%2020/11/412奥氮平：3-28周症状改善显著优于齐拉西酮Breier A 2020/11/4132020/11/4132020/11/4142020/11/414目 录快速控制急性症状长期获益与更低复发改善认知提高生活质量奥氮平（欧兰宁）与精神分裂症的治疗2020/11/415目 录快速控制急性症状长期获益与更低复发改善认知提高生活质持续治疗的重要性不维持治疗是再住院原因中最重要的单一因素1病人是否维持治疗与复发高度相关精神分裂症病人停药引起的复发比率大约为 每月10%左右21Doering S, et al. Predictors of relaps

9、e and rehospitalization in schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophrenia Bull 1998;24:87-98 2Davis JM, Chen N. Choice of maintenance medication for schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2003;64 (Suppl 16):24-33.2020/11/416持续治疗的重要性不维持治疗是再住院原因中最重要的单一因素1持续治疗的重要性 APA精神分裂症治疗原则“如果没有维持治疗, 60% -70%

10、的病人会在1年内复发, 有大约 90% 的病人会在2 年内复发”1加拿大精神分裂症治疗指南:“一年内由于抗精神病药停止使用而导致的复发风险高达 90%.”21. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia, 2nd Ed. Am J Psychiatry 2004;161(2):232. The Canadian Practice Guidelines for the Treatment of Schizophrenia. Can J Psychiatry 1998; 43,S2:29S2020/11/

11、417持续治疗的重要性 APA精神分裂症治疗原则1. Practi影响持续治疗的因素*与患者有关的因素 (如：年轻、性别)缺乏耐心，难以等待疗效完全显现与医生有关的因素没有认识到长期治疗的必要性环境因素花费, 社会支持, 监督与治疗有关的因素疗效 副作用给药途径合并用药Fleischhacker WW, et al. Factors influencing compliance in schizophrenia patients. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 16):10-13. 2020/11/418影响持续治疗的因素*与患者有关的因素 (如：年轻、性别

12、)Fl维持治疗的病人PANSS评分改善更多2020/11/419维持治疗的病人PANSS评分改善更多2020/11/419维持治疗的患者QLS总分较好治疗周数QLS总分2020/11/420维持治疗的患者QLS总分较好治疗周数QLS总分2020/11Lieberman JA, et al. Neuropsychopharmacol. 1996;14:14-21.病期长短与缓解率的关系治疗周数治疗有效的累计百分比2020/11/421Lieberman JA, et al. Neuropsyc早期显效预示患者长期治疗结果更好Liu-Seifert H et al, BMC Med 2005; 3

13、:21.(n=1627)完成治疗未完成治疗周平均PANSS总分改善四项随机双盲临床试验（1627例）的荟萃分析(研究为期24-28周)治疗的前2周内PANSS的总分能改善大于20%，那么患者完成研究的概率将大大提高到80%2020/11/422早期显效预示患者长期治疗结果更好Liu-Seifert H *OLZ vs RIS (P=.037). OLZ vs QUE (P=.001). RIS vs QUE (P=.037). OLZ, RIS, or QUE vs HAL (P.001).Zhu B, et al. Presented at: ICOSR; March 29-April 2,

14、 2003; Colorado Springs, Colo., Data on file, Eli Lilly and Company.社区持续治疗：奥氮平、利培酮、喹硫平、 氟哌啶醇开始使用一年内持续用药情况（美国精神分裂症治疗和评估项目SCAP）开始使用后天数持续用药的可能性2020/11/423*OLZ vs RIS (P=.037). OLZ vs Q氯氮平，奥氮平，利培酮，喹硫平和氟哌啶醇在治疗1年后中断情况分析*Olz vs. Clz: p = 0.008; Olz vs. Ris: p = 0.037; Olz vs. Que: p = 0.001; (Clz, Olz, Ris

15、, Que) vs. Hal: p 5 and an absolute increase 2 on that item since randomization, or an increase to 3 (severe) on Item 9 (Observed Depression) of the CDS, or psychiatric hospitalization. Kinon BJ, et al. Biol Psychiatry 2003;53:69S.*p.05 维持治疗反应时间(天)*95.6%*76.1%奥氮平15.57 mg/d (n=171)奎硫平455.77 mg/d (n=1

16、75)40%60%80%100%020406080100120累计维持疗效病人的比例2020/11/425精神分裂症复发的风险 (奥氮平vs 喹硫平)*Relaps精神分裂症复发的风险: 奥氮平vs 利培酮*Response was defined as 20% improvement in PANSS total score at week 8.Relapse was defined as20% worsening+CGI 3 after 8 weeks of treatment.Tran PV, et al. J Clin Psychopharmacol. 1997;17(5):407-4

17、18.28 周时评估的生存曲线 根据 PANSS 和 CGI 量表5060708090100050100150200250Risperidone (n=94)Olanzapine (n=105)87.9%*67.7%*p=.001 vs risperidone维持治疗反应时间(天)*累计维持疗效病人的比例2020/11/426精神分裂症复发的风险: 奥氮平vs 利培酮*Response奥氮平广谱高效，减少复发Martin Dossenbach et al: Response and realpse in patients with schizophrenia treated with olan

18、zapine, risperidon: 12-Month follow-up of the intercontinental schizophrenia outpatient health outcomes(IC-SOHO) Study. J Clin Psychiatry 66:8, August 2005对初时治疗有效的患者，312个月复发比例的比较2p0.001 奥氮平 VS 喹硫平、氟哌啶醇 7.7%9.0%12.5%30.0%0%5%10%15%20%25%30%35%奥氮平利培酮喹硫平氟哌啶醇2020/11/427奥氮平广谱高效，减少复发Martin Dossenbach 抗精神病

19、药物疗效干预的临床研究(CATIE) The Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness project2020/11/428抗精神病药物疗效干预的临床研究(CATIE) The Cl研究结果-研究药物比较 奥氮平VS利培酮：P=0.002；奥氮平VS喹硫平：P0.001任何原因所致停药前持续服药时间（月）9.24.84.63.55.6012345678910奥氮平利培酮喹硫平齐拉西酮奋乃静2020/11/429研究结果-研究药物比较 奥氮平VS利培酮：P=CATIE：各治疗组因病情加重导致住院情况Adapted fr

20、om:Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.所有治疗组间 p.001(n=336)(n=337)(n=341)(n=261)(n=185)精神分裂症病情加重而住院患者的比例0510152025奥氮平喹硫平利培酮奋乃静齐拉西酮2020/11/430CATIE：各治疗组因病情加重导致住院情况Adapted fCATIE结论不能坚持治疗的主要原因是疗效差或耐受性差或其它如果以（任何原因）停止治疗的发生率来看治疗总效应，奥氮平最佳。而传统抗精神病药物奋乃静看起来与奎硫平、利培酮和齐哌西酮相似。奥氮平的优势还体现在：1、精神病

21、理症状有较大程度减轻2、成功治疗的持续时间较长3、因病情恶化而住院的发生率较低2020/11/431CATIE结论不能坚持治疗的主要原因是疗效差或耐受性差或其它目 录快速控制急性症状长期获益与更低复发改善认知提高生活质量奥氮平（欧兰宁）与精神分裂症的治疗2020/11/432目 录快速控制急性症状长期获益与更低复发改善认知提高生活质认知功能损害是精神分裂症的核心症状之一。大量的研究发现精神分裂症患者普遍存在认知功能障碍,其损害处于稳定或缓慢进展状态。首发精神分裂症患者即有认知功能损害,其损害程度多为轻度或临界状态。主要包括:注意、记忆与执行功能认知功能损害在精神分裂症的阳性症状出现时即发生,阳

22、性症状缓解后仍持续存在甚至更加明显。缓解期的患者往往有注意与其他认知功能的损害。精神分裂症患者的认知功能损害的特点2020/11/433精神分裂症患者的认知功能损害的特点2020/11/433在精神分裂症的治疗中,早期只关注精神症状尤其是阳性症状的缓解。80 年代后,阴性症状的治疗受到重视。90年代后,逐渐认识到认知功能损害是皮质综合功能障碍的表现,是精神分裂症的核心症状之一,认知功能损害与阳性症状无关,在阳性症状消退后仍继续存在,故而认知功能的改善日益成为治疗的重要目标之一。 认知功能损害的治疗2020/11/434在精神分裂症的治疗中,早期只关注精神症状尤其是阳性症状的缓解抗精神病药物对认

23、知功能的影响 典型抗精神病药物阻断中脑皮质多巴胺通路加重认知缺损 非典型抗精神病药物 选择性阻断5HT2受体，通过5HT反馈通路调节中脑皮质多巴胺的释放 改善认知功能2020/11/435抗精神病药物对认知功能的影响 典型抗精神病药物 非典型抗 认知功能改善比单纯控制症状更重要认知度CGI-S的平均变化3个月12个月24个月0.7-0.5-1-1.5奥氮平 10.8 mg / 天 (n=3133) 奎硫平 394.9 mg / 天 (n=186) 利培酮 4.0 mg / 天(n=1109)氟哌啶醇 10.7 mg / 天(n229)Martin Dossenbach et al: Inter

24、continental Schizophrenia Outpatient Health Outcomes Observational Study 24 month results. Data on File奥氮平 VS 比奎硫平、利培酮或氟哌啶醇P0.001，2020/11/436 认知功能改善比单纯控制症状更重要认知度CGI-S的平均变化氟哌啶醇与奥氮平对首发精神病脑形态学的影响263例多中心随机双盲对照患者随访2年161例有基线和至少1次基线后MRI结果氟哌啶醇治疗的患者脑灰质容积显著减少,奥氮平治疗没有脑灰质容积减少现象 配对的健康受试者 (n = 58) 同时显示脑灰质容积没有改变Li

25、eberman JA, et al. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:361-3702020/11/437氟哌啶醇与奥氮平对首发精神病脑形态学的影响263例多中心随奥氮平减缓脑灰质萎缩Lieberman JA, et al. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:361-3702020/11/438奥氮平减缓脑灰质萎缩Lieberman JA, et al.抗精神病药对认知改善的疗效比较54周的随机双盲对照研究奥氮平 （5-20 mg）利培酮 （4-10 mg）氟哌啶醇 （5-20 mg）Purdon SE et al. Aech Gen Psychiatry 2000; 57: 249-2582020/11/439抗精神病药对认知改善的疗效比较54周的随机双盲对照研究Pur认知功能评定分以下几个方面：运动技能注意广度言语流畅性和推