妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展培训课件

1、妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展ADA2010年临床推荐更新增加HbA1c作为糖尿病诊断标准（6.5%）取消了“糖尿病前期”的名称，代之于“糖尿病危险增高类型”，包括IFG，IGT，相应增加了HbA1c 5.76.4%的人群强调ADA正与美国产科组织讨论采用国际糖尿病与妊娠研究协会（IADPSG）的标准进行妊娠糖尿病的筛查和诊断。 IADPSG的诊断标准为75g口服葡萄糖耐量（OGTT）中初始血糖5.1 mmol/L，1小时10mmol/L，2小时8.5 mmol/L，其中任意一点血糖值异常即可诊断为妊娠糖尿病（HAPO） 2妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展ADA20

2、10年临床推荐更新增加HbA1c作为糖尿病诊断标准内 容妊娠合并糖尿病的流行病学及危害妊娠糖尿病的筛查、诊断及特点妊娠合并糖尿病的血糖控制目标及治疗3妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展内 容妊娠合并糖尿病的流行病学及危害3妊娠合并糖尿病的诊断和妊娠合并糖尿病包括妊娠前糖尿病合并妊娠怀孕前已知患有DM妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p574妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展妊娠合并糖尿病包括妊娠前糖尿病合并妊娠杨慧霞等，妊娠合并糖尿

3、妊娠合并糖尿病的发病率目前妊娠合并糖尿病人群逐渐增加在所有妊娠合并糖尿病的患者中，妊娠期糖尿病约占80%-90%，孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57,685妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展妊娠合并糖尿病的发病率目前妊娠合并糖尿病人群逐渐增加杨慧霞等妊娠糖尿病发生的种族差异-华裔GDM患病率非常高在排除年龄、肥胖、产次和诊断标准的影响后差异依然存在Pedula KL, et al. Ethn Dis. 2009;19(4):414-419 GDM患病率6妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展妊娠糖尿病发生的种族差异-华裔

4、GDM患病率非常高在排除年妊娠合并糖尿病对孕妇的影响妊娠合并糖尿病对孕妇造成的影响与下列因素有关：糖尿病病情程度孕妇血糖升高出现的时间孕期血糖控制水平孕期血糖未控制者，孕产妇并发症发生率较高，包括先兆子痫、早产、羊水过多等杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南, 人民卫生出版社, 2008年9月第一版,p747妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展妊娠合并糖尿病对孕妇的影响妊娠合并糖尿病对孕妇造成的影响与下妊娠合并糖尿病对后代的影响对胚胎及胎儿的影响对新生儿的影响孕前糖尿病带来早期影响妊娠期糖尿病影响胎儿发育自然流产胎儿畸形胎儿发育异常巨大胎儿胎儿肺发育成熟受累新生儿呼吸窘迫综合征低血糖低钙血症杨慧霞

5、等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2008年9月第一版，p68, 101, 2528妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展妊娠合并糖尿病对后代的影响对胚胎及胎儿的影响对新生儿的影响孕糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2008年9月第一版, p265孕妇糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖孕妇糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖 一级预防！ 肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿（发生肥胖或糖尿病的风险增加）也可能在生育年龄发生糖尿病，进而影响到其下一代，最终导致恶性循环9妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环杨慧霞等. 妊

6、娠合并糖尿病内 容妊娠合并糖尿病的流行病学及危害妊娠糖尿病的筛查、诊断及特点妊娠合并糖尿病的血糖控制目标及治疗10妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展内 容妊娠合并糖尿病的流行病学及危害10妊娠合并糖尿病的诊断2010 ADA指南：GDM筛查诊断流程ADA. Diabetes Care. 2010;33(suppl 1):s11-s61 首次产检评估糖尿病危险因素存在高危因素无高危因素但非低危人群确定妊娠时进行糖尿病筛查孕2428周GDM筛查未诊为糖尿病50g GCT试验100g OGTT试验GDM诊断成立高危因素：重度肥胖GDM史、巨大儿史出现糖尿诊为PCOS2型糖尿病家族史满足以下所有条件：年龄

7、30岁孕前体重超过正常GDM高发种族糖尿病家族史糖耐量异常史不明原因的死胎、死产、流 产史、巨大儿、特别是有肩 难产史、胎儿畸形或羊水过 多史、过去有子痫前期病史、 GDM史妊娠期发现胎儿过大、羊水 过多、子痫前期外阴瘙痒伴反复念珠菌感染严重感染史出现糖尿肥胖早孕期空腹尿糖阳性者两步法一步法75g OGTT试验ADA标准：FPG5.3mmol/L(95mg/dl)1h PPG10.0mmol/L(180mg/dl)2h PPG8.6mmol/L(155mg/dl) 或IADPSG标准：FPG 5.1mmol/L(92mg/dl)1h PPG 10.0mmol/L(180mg/dl)2h PPG

8、 8.5mmol/L(153mg/dl)50g GCT试验75g OGTT试验筛查值11.1mmol/L(200mg/dl)异常检测FPGFPG5.8mmol/L(105mg/dl)FPG36孕周（周）胰岛素量（单位）糖尿病孕妇孕期胰岛素应用胰岛素量（单位）孕前4-88-1212-1616-2020-2424-2828-3232-3636孕周（周）孕前使用胰岛素患者孕期胰岛素应用孕前4-88-1212-1616-2020-2424-2828-3232-3636孕周（周）胰岛素量（单位）孕前未用胰岛素患者孕期胰岛素应用27妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展糖尿病患者孕期胰岛素的应用特点孙伟杰；杨慧霞

9、；张眉花.孕前4关注妊娠期间的低血糖低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见的危险，重度低血糖的发生率可高达40%重度低血糖多发生于妊娠前半期（Type 1DM)妊娠期间的重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良影响Kahn C.R. 等著, 潘长玉等译. Joslin糖尿病学（第14版）. 2007,107928妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展关注妊娠期间的低血糖低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见的可用于妊娠的胰岛素种类及特点胰岛素类型起效时间最大浓度时间作用持续时间短效人胰岛素1 30 分钟1.53.5 小时78 小时中效人胰岛素NPH21.5 小时412 小时 24 小时预混人胰岛素30R

10、/50R3 30 分钟28 小时 24 小时速效胰岛素类似物门冬胰岛素41020 分钟13 小时35 小时1. 诺和灵 R产品说明书 2. 诺和灵 N产品说明书 3. 诺和灵 30R/50R产品说明书 4. 诺和锐 产品说明书29妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展可用于妊娠的胰岛素种类及特点胰岛素类型起效时间最大浓度时间作人胰岛素作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配，不能有效控制餐后血糖，低血糖发生率高Mudaliar SR, et al. Diabetes Care 1999;22:1501-1506短效人胰岛素：起效较慢作用时间长餐后血糖控制不佳注射时间依从性差4短效人胰岛素：较长的作用时间4

11、增加低血糖的危险430妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展人胰岛素作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配，不能有效控制餐短效人胰岛素须餐前30分钟注射，使用不方便Overrann H, et al. Diabetes Res Clin Prac 1999;43:137-14231妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展短效人胰岛素须餐前30分钟注射，使用不方便Overrann 中国卫生部妊娠糖尿病诊断治疗规范诺和锐是唯一被推荐用于妊娠合并糖尿病的速效胰岛素类似物32妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展中国卫生部妊娠糖尿病诊断治疗规范诺和锐是唯一被推荐用于妊娠322名1型糖尿病妊娠患者中诺和锐与人胰岛素比较随机化分娩受

12、孕（HbA1C8.0%）F-U筛选与知情同意人胰岛素+NPH6 周V1V2V3V4V5V6VP1VP2VP3VP4 T F-U随访12 月GA 1012gw, 孕周; VP1-VP4, 妊娠随访; T, 分娩/结束; F-U, 分娩后随访 2436NovoRapid+NPH最佳血糖控制妊娠Mathiesen E R et al. Diabetes Care 2007; 30(4): 771-77633妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展322名1型糖尿病妊娠患者中诺和锐与人胰岛素比较随机化分妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展培训课件诺和锐治疗：足月产比例更高Lloyd A et al. Curr Med

13、 Res Opin 2009;25:59960535妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展诺和锐治疗：足月产比例更高Lloyd A et al. C诺和锐治疗：不良妊娠结局发生率低Elisabeth R, et al. Diabetes Care. 2007; 30 (4): 771-7766.6%4.3%12.1%8.9%79.4%87.3%成功分娩夭折先天畸形9080706050403020100妊娠结局（%）诺和锐 n=157人胰岛素 n=16536妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展诺和锐治疗：不良妊娠结局发生率低Elisabeth R, 治疗抗体抗体水平中位数*（%）基线孕36周变化IAsp+NP

14、HIAsp特异性抗体0.30.2-0.1HI特异性抗体-0.1-0.10.0交叉抗体6.93.7-2.2HI+NPHIAsp特异性抗体0.30.3-0.1HI特异性抗体-0.10.00.0交叉抗体8.64.1-2.797名妊娠或者准备妊娠的T1DM妇女。*表示：放射性结合抗体的相对百分比诺和锐与人胰岛素相比：胰岛素抗体水平相似 McCance DR,et al. Diabetologia. 2008 Nov;51(11):2141-3.37妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展治疗抗体抗体水平基线孕36周变化IAsp+NPHIAsp特异IAsp+NPH（n=13）HI+NPH（n=16）诺和锐（pmo

15、l/l）00人胰岛素（pmol/l）67.5286.5数据为中位数没有证据支持诺和锐可以经过胎盘屏障诺和锐治疗：不通过胎盘屏障McCance DR,et al. Diabetologia. 2008 Nov;51(11):2141-3.38妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展IAsp+NPHHI+NPH诺和锐00人胰岛素（pmol/l妊娠糖尿病患者中诺和锐的应用随机、平行、开放试验27名GDM患者，诊断GDM时的平均年龄为30.76.3岁，HbA1c7.0%，试验时间为从诊断GDM开始到产后6周结束患者随机分为接受诺和锐 +NPH治疗和人胰岛素R+NPH治疗两组在基线和治疗6周后进行标准餐试验，分别

16、在进餐30、0、15、30、60、90、120、180和240分钟时抽血检测血糖、胰岛素及C肽基线时连续三天进行三次标准餐试验，第一次隔夜空腹进食标准餐，第二次隔夜空腹进食标准餐并给予诺和锐 （或人胰岛素R），第三次隔夜空腹进食标准餐并给予人胰岛素R（或诺和锐 ）治疗6周后连续两天进行2次标准餐试验，第一次隔夜空腹进食标准餐并给予诺和锐 （或人胰岛素R），第二次隔夜空腹进食标准餐并给予人胰岛素R（或诺和锐 ）Pettitt DJ, et al. Diabet Med. 2007; 24: 1129113539妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展妊娠糖尿病患者中诺和锐的应用随机、平行、开放试验Pett

17、i诺和锐用于GDM降糖作用更好P =0.003血糖变化（mmol/L）Pettitt DJ, et al. Diabet Med. 2007; 24: 11291135GDM，n=27试验期间无重度低血糖发生诺和锐人胰岛素R-1.09-0.540-0.4-0.8-1.240妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展诺和锐用于GDM降糖作用更好P =0.003血糖变化（诺和锐用于GDM胰岛素抗体水平相似交叉抗体（%结合）诺和锐人胰岛素2.1%6.4%D. J. Pettitt. et al. Diabet Med. 2007; 24: 1129113502468GDM，n=2741妊娠合并糖尿病的诊断和治疗

18、进展诺和锐用于GDM胰岛素抗体水平相似交叉抗体（%结合）诺和诺和锐餐时注射，灵活方便Brunner GA. Diabete Med 2000;17(5):371-375平均血糖水平（mmol/L）1514131211109876-30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 时间（分钟） 人胰岛素餐前15分钟诺和锐餐后15分钟诺和锐餐前即刻 42妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展诺和锐餐时注射，灵活方便Brunner GA. Diabe分子安全性促有丝分裂和遗传毒性必须至少与人胰岛素一样代谢安全性低血糖的风险必须等于或低于人胰岛素诺和锐不但具有良好的代谢安全性， 更具有良好的分子安全性43妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展分子安全性代谢安全性诺和锐不但具有良好的代谢安全性， 更在胰岛素受体上作用的持续时间与IGF-I受体的亲和力胰岛素代谢效应（例如：葡萄糖摄取）促有丝分裂效应 （例如：细胞增殖）分子安全性是由什么决定的？胰岛素受体IGF-I受体44妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展在胰岛素受体上作用的持续时间与IGF-I受体的亲和力胰岛素代86152667831620418地特胰岛素818192门冬胰岛素641100100100人胰岛素胰岛素受体亲和力胰岛素受体分离速率IGF-I受体亲和力甘精