妊娠哺乳合理用药课件

1、第 8 章 妊娠期合理用药1第 8 章 妊娠期合理用药1 这是一个需要最大确定性的医学领域，但它具有的资料却是最少的。FDA我国4%-6%新生儿有出生缺陷;100万畸形儿的调查: 先天性心脏病 22万 神经管畸形 10万 唇腭裂 5万 先天愚型 3万2 这是一个需要最大确定性的医学领域，但它具有的资历史回顾1941年,澳大利亚眼科医生Gregg报道:妊娠期风疹先天性白内障有关风疹病毒(四周内)80%严重畸形50年代，有链霉素导致新生儿听神经损害报道60年代，乙烯雌酚(DES)事件：用DES预防“妊娠毒血症”的女子，其女儿出现青春期阴道腺癌60年代，反应停事件：3历史回顾1941年,澳大利亚眼科

2、医生Gregg报道:妊娠期风60年代沙立度胺事件海豹儿Phocomalia德国5500例英国8000例日本300例(10个月间)460年代海豹儿4妊娠期合理用药研究意义:防止滥用药物:了解妊娠期药动学特点,充分考虑药物对孕妇本身及胎儿双方的影响防止延误病情：针对拒绝药物治疗的患者，适时适量适当用药1971年，孕妇用药率97%1987年，美国达拉斯医院，用药率46%1986年，英国统计：孕妇用药36%我国目前，孕妇用药率85%5妊娠期合理用药研究意义:防止滥用药物:了解妊娠期药动学特点,本章主要内容:妊娠期药动学特点妊娠期母体药动学药物在胎盘的转运胎儿的药动学特点妊娠期合理用药(本章重点)孕早期

3、安全用药重要性FDA孕期用药分类孕期安全用药原则孕期常用药物的选择分娩期临床用药6本章主要内容:妊娠期药动学特点6胎儿母体通过了解药物作用三环节:母体药动学胎盘药动学3. 胎儿药动学及药物对胎儿的影响掌握：妊娠期合理用药原则及药物选择药物胎盘生物学组合单位(Maternal-placental-fetal unit, MPFU)部分7胎儿母体通过了解药物作用三环节:药物胎生物学组合单位部分7第1节 妊娠期药动学特点 由于胎儿生长发育的需要,胎儿、胎盘的存在及激素的影响，妊娠妇女体内各系统发生了一系列适应性的生理变化，使得药物代谢动力学过程产生不同程度的改变。8第1节 妊娠期药动学特点 由于胎儿

4、生长发育的妊娠期可能影响药动学的生理变化9妊娠期可能影响药动学的生理变化9妊娠期母体药动学-1药物吸收 tmax 吸收减慢胃酸减少胃肠运动慢早孕反应:妊娠呕吐药物分布结合型药物 分布容积血浆容积加大50%左右,药物Vd 白蛋白浓度低，游离药物浓度10妊娠期母体药动学-1药物吸收胃酸减少药物分布血浆容积加大50妊娠期母体药动学-2药物排泄 经肝肾排泄的药物情况不一经肝:胆汁郁积,排出经肾：滤过率增加约50%，排出药物代谢 活力肝微粒体酶活性 药物降解减少11妊娠期母体药动学-2药物排泄经肝:胆汁郁积,排出药物代谢肝微功能:生物膜特性、代谢、内分泌 （胎盘屏障）构成：血管合体膜（VSM）合体滋养细

5、胞层基底膜绒毛基质绒毛内毛细血管内皮毛细血管基底膜第2节 胎盘药代动力学胎盘的运转方向:母血 胎儿血蜕膜绒毛膜羊膜 +12功能:生物膜特性、代谢、内分泌 （胎盘屏障）第2节 胎盘示意图13胎盘示意图13胎盘的结构与血循环模式图 箭头示血流方向,红色示富含营养与O2的血，黑色示含代谢废物与CO2的血子宫A绒毛间隙 胎儿毛细血管脐V药物羊膜羊水14胎盘的结构与血循环模式图子宫A绒毛间隙 胎儿脐V药物羊膜1. 胎盘的药物转运方式:被动扩散 胎盘药物转运的主要方式允许水、电解质、气体、分子量1000的药物通过从高浓度到低浓度转运,不耗能，不需载体转运速度受胎盘厚度影响易化扩散 如葡萄糖、果糖、半乳糖、

6、铁的转运从高浓度到低浓度转运,不耗能，需要载体转运有饱和性经同一载体转运的物质有竞争性抑制151. 胎盘的药物转运方式:被动扩散 易化扩散 15主动转运 如氨基酸、水溶性维生素、钙等的转运从低浓度到高浓度转运,耗能膜孔滤过 少见的转运方式从高浓度到低浓度转运只允许分子量脂肪不同器官分布不同肝血流大 ,药物60%-80%进入脑血流充足，血脑屏障差，CNS易受损部分脐静脉血绕过肝脏直接进入心脏，药物浓度高药物分布21分布于羊膜腔内 药物分布21特点肝代谢:为主,但药酶缺乏，结构和成人不同，代谢能力低下肝外代谢：肾上腺、胎盘、肾、肺结果主要使药物活性下降。但苯妥英钠经羟化，活性增强，可干扰叶酸代谢，

7、致畸药物代谢药物排泄排泄缓慢 肾小球滤过率低下,药物主要由胎盘 逆转运回母体再由母体消除22特点药物代谢药物排泄排泄缓慢22第4节 药物对胎儿的影响及危险度分级药物对胎儿的影响孕早期安全用药的重要性药物对胎儿危险度分级孕期安全用药的原则23第4节 药物对胎儿的影响及危险度分级药物对胎儿的影响23导致胎儿致畸的因素:遗传因素 25% 胎儿基因型环境因素 10% 化学物质 1%-5% 药物其他因素 60% 母体的营养、疾病、精神状态 更多是由于多种因素交互作用的结果。24导致胎儿致畸的因素:遗传因素 25% 胎儿基因型2药物引起的先天畸形是遗传因素与药物相互作用的共同结果特点:某一药物引起的畸形通

8、常具有特征性,对靶器官有选择作用。药物致畸发生在胎儿发育的特殊阶段靶器官形成期。致畸作用与胎儿体内的药物浓度和蓄积时间有相关性。畸形不止是组织器官的形态结构异常，也包括生理、生化反应及行为的异常。25药物引起的先天畸形是遗传因素与药物相互作用的共同结果特点:全或无26全或无26孕早期安全用药的重要性:一、药物与致畸的关系1 全或无期:受精后两周内使用药物,对胎儿是“全”或“无”的影响，“全”即杀死胚胎形成自然流产，“无”即完全没有影响; 2 敏感期：3-12周(3个月)内，胚胎发育、胎儿器官分化阶段，药物毒性、病毒感染破坏新生细胞，致严重结构畸形。3 后期：生殖系统、神经系统持续分化，药物主要

9、影响这些系统的功能，致发育迟缓或生长停滞。4 出生后的影响：乙烯雌酚可能致女婴到青春期发生生殖道畸形与腺癌27孕早期安全用药的重要性:一、药物与致畸的关系27二、药物致畸性评定:已知的致畸药物乙醇:酒精综合症,颜面异常、肢体心 脏畸形、低体重儿和CNS障碍沙利度胺（反应停）：海豹肢抗肿瘤药物：氮芥类、环磷酰胺等叶酸拮抗剂：甲氨蝶呤、异维A 酸抗生素：四环素、氯霉素性甾体激素：乙烯雌酚、甲睾酮碳酸锂、丙戊酸钠、香豆素类等。(书表8-1)流行病学调查存在诸多不确定因素28二、药物致畸性评定:已知的致畸药物流行病学调查存在诸多不确定常见有致畸作用的 10 类药物（王怀良）抗惊厥和抗癫痫药 苯妥英钠抗

10、躁狂症 碳酸锂性激素类、避孕药普利类降压药抗生素 氨基糖苷类、四环素类、喹诺酮类、磺胺类维生素 A类异维A酸抗凝药 维生素K 肝素和香豆素类抗恶性肿瘤药 甲氨蝶呤、抗代谢药糖皮质激素抗甲状腺药 PTU第二个反应停事件29常见有致畸作用的 10 类药物（王怀良）抗惊厥和抗癫痫药药物对胎儿危险度分级 (美国FDA,1979)A类:在设对照组的研究中,妊娠前3个月应用未见对胎儿有损害迹象,是最安全的一类（书举例错误）B类：动物实验未见对胎仔有损害，或已见损害但有足够的临床资料证实对人类胎儿无害，部分药物属于此类C类：动物实验中发现对胎仔有损害，但临床未观察到，或对动物及人均无充分研究资料。使用必须慎重！D类：有一定临床资料表明对胎儿有损害，但孕妇治疗必须应用，效益危害时, 而又无合适替代药物时使用X类：已证实对胎儿有损害，并且危害性超过临床应用可能达到的有利作用。孕妇禁用30药物对胎儿危险度分级 (美国FDA,1979)A类:在设对照孕期安全用药的8项原则:安全、有效、权衡对母胎利弊怀孕初3个月,尽量避免用任何药物注意药物对胎儿迟发不良反应禁止对孕妇试验性用药禁止对孕妇使用已明确的致畸药物动态地选取孕期用药经长期考验有安全记录的药物作为一线药物严格掌握适应证、剂量、用药时间、尽量选用B类