宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断课件

1、宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断 一般将QRS波间期0.12s、频率100bpm的心动过速称之为宽QRS波心动过速（wide QRS wave tachycardia）,它是临床上最常见的心血管急症，可由不同原因引起：1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎；2.药物中毒、电解质紊乱等；3.也可见于正常人。WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不同，诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中约10%是室上性。2021/1/122 一般将QRS波间期0.12s、频率100bpm的心动过诊断与鉴别诊断步骤和方法（一）病史及临床表现1.既往无器质性心脏病史而反复发作的WRT

2、，特别是年轻人多提示为SVT或预激；有器质性心脏病史，特别是OMI患者应首先考虑VT。值得提出的是VT可见于正常人。2.WRT发作时临床表现好对血流动力学影响小者支持SVT；个别SVT也可有严重血流动力学障碍，但极少引起意识丧失。反之若发作时有严重血流动力学障碍、血压下降明显、甚至发生意识障碍者多为VT。3.SVT听诊心音常是恒定的，而VT第一、第二心音强度均可有变化，并可有心音分裂。系房室分离所致。2021/1/123诊断与鉴别诊断步骤和方法2021/1/123（二）药物实验WRT对药物反应的不同也具有鉴别诊断价值，其中腺苷是十分有效的鉴别诊断药物，因腺苷对SVT有效，其敏感性达90%，特异

3、性和阳性预测值分别为93%和92%。而对VT无效。方法：腺苷6mg快速静注，12min后无效者再静注12mg，必要时可在重复一次，其半衰期为10sec，在WRT不会发生象异搏定那样的负性肌力和降压作用。异搏定可促使CA释放致VT恶化，甚至出现心脏停搏见图一：2021/1/124（二）药物实验2021/1/124图一 腺苷或ATP对WQRST的鉴别 WQRST 腺苷或ATP静注 暂时性房室阻滞心动过速终止 无反应AVRT AF Af VTAVNRT 自律性房速SNRT IART自律性房速运动诱发的非器质性VT2021/1/125图一 腺苷或ATP对WQRST的鉴别2021/1/1256（三）心电

4、图诊断和鉴别 Brugada四步法 Antunes三步法 新四步法 (Vereckei 四步法)# Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J. 2007;28:589-600.2021/1/1266（三）心电图诊断和鉴别# Vereckei A, Dura7Brugada 四步法2021/1/1277Brugada 四步法2021/1/1278第一步:观

5、察全部胸前导联的QRS 波图形，若无一个导联呈RS 型,判断为室速,否则进行下一步室速的诊断和鉴别诊断-Brugada四步法2021/1/1288第一步:观察全部胸前导联的QRS 波图形，若无一个导联呈R9 第二步:任一胸导RS 间距(R 波的起 点至S 波波谷) 100 ms 者，判为 室速，否则进行下一步室速的诊断和鉴别诊断-Brugada四步法2021/1/1299 第二步:任一胸导RS 间距(R 波的起室速的诊断和鉴别诊10第三步:有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行下一步室速的诊断和鉴别诊断-Brugada四步法2021/1/121010第三步:有无房室分离，有房室分离者为室速

6、，否则进行下一步11第四步:V1 、V6 导QRS 形态支持室速，其特征为: -如呈RBBB，V1 呈R, QR, RS 型；前耳较大的左兔耳征； V6呈QS、QR 或RS 型，R/S30 ms；S 波前支钝挫，RS 间期60ms; V6呈RS或QR 型， R/S100ms,(110 ms),诊为VT。然而，按新四步法，前 三步均步支持VT,第四步Vi/Vt1，诊为SVT 心内电生理 证实为SVT 新四步法的实际运用2021/1/121919按Brugada法,胸导有RS, 第二步，V3可见RS20新四步法和Brugada四步法比较2021/1/122020新四步法和Brugada四步法比较2

7、021/1/12202021/1/12212021/1/12212021/1/12222021/1/122223室性早搏的定位诊断 第一步：定左右 第二步：定上下2021/1/122323室性早搏的定位诊断 第一步：定左右2021/1/122324室性早搏的定位诊断-定左右 右室导联(V1-V3) QRS (RBBB) 左室 QRS (LBBB) 右室2021/1/122424室性早搏的定位诊断-定左右 右室导联(V1-V3)2025 下壁导联(II、III、AVF) QRS 流出道 I 心尖部 QRS I 基底部 QRS 流出道与心尖部之间室性早搏的定位诊断-定上下2021/1/122525

8、 下壁导联(II、III、AVF)室性早搏的定位诊断-26右室流出道室速体表图示例2021/1/122626右室流出道室速体表图示例2021/1/122627室速的临床分类分类依据指标命名器质性心脏病频率QRS波群变化QRS波群的形态持续时间有无100 bpm100 bpm固定不变不断变化V1正向V1负向下壁正向下壁负向30s3个并30s24h病理性室速特发性室速室速加速性室性自主节律单形性多形性右束支阻滞型左束支阻滞型电轴向上电轴向下持续性非持续性无休止性2021/1/122727室速的临床分类分类依据指标命名器质性心脏病有病理性室速2治疗一、 持续性单形性室速 血流动力学稳定 血流动力学不

9、稳定 胺碘酮或利多卡因 直流电转复 200J 无效 200J 直流电转复 360J 配合药物2021/1/1228治疗一、 持续性单形性室速20二、特发性室速或短联律间期多形性室速：前者对腺苷、ATP、异搏定有效；后者对异搏定有效。三、双向性室速：多为低钾、洋地黄中毒引起，补钾、纠正洋地黄中毒，可用利多卡因。四、尖端扭转室速（Tdp）：1.间歇依赖性Tdp：补钾、补镁，静点异丙肾上腺素（2-10ug/min），使心室率维持在100-120次/分。2.肾上腺素依赖性Tdp：首选心得安（1-3mg）或倍他乐克（5-15mg）静推。2021/1/1229二、特发性室速或短联律间期多形性室速：前者对腺

10、2021/1/血流动力学稳定的规则心动过速的处理 窄QRS波 宽QRS 波 经分析为室上速 室上速 旁道前传 型AF 室速或诊断不肯定 刺激迷走神经 无器质性心脏病 有器质性心脏病 静注腺苷 EF正常 EF减低 静注异搏定或地尔硫卓 利多卡因 利多卡因 静注受体阻滞剂 普罗帕酮 胺碘酮 静注普罗帕酮 普鲁卡因胺 静注胺碘酮 心动过速终止 心动过速终止 是 否 电转复 否 是 2021/1/1230血流动力学稳定的规则心动过速的处理 窄QRS波 强调1.对无器质性心脏病和血流动力学稳定的WRT可选用普罗帕酮、普鲁卡因胺、索他洛尔。2.对左室功能损害或有心衰征象者，胺碘酮最安全。3.对血流动力学稳定、诊断为室上速者，则按窄QR