护理管理工作核心制度

1、护理管理工作核心制度一、查对制度1医嘱查对制度 11)医嘱嘱经双人人查对无无误方可可执行，每每日必须须总查对对医嘱一一次。2)转抄医医嘱必须须写明日日期、时时间及签签名，并并由另外外一人核核对。转转抄医嘱嘱者与查查对者均均须签名名。 33)临时时执行的的医嘱，需需经第二二人查对对无误，方方可执行行，并记记录执行行时间，执执行者签签名。 44)抢救救病人时时，医师师下达口口头医嘱嘱，执行行者须大大声复述述一遍，然然后执行行，抢救救完毕，医医生要补补开医嘱嘱并签名名。安瓿瓿留于抢抢救后再再次核对对。5)对有疑疑问的医医嘱必须须询问清清楚后，方方可执行行和转抄抄。2服药、注注射、输输液查对对制度 1

2、1)服药药、注射射、输液液前必须须严格执执行“三查七七对”。三查查：摆药药后查；服药、注注射、处处置前查查；注射射、处置置后查。七七对：对对床号、姓姓名、药药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法。 22)备药药前要检检查药品品质量，水水剂、片片剂注意意有无变变质，安安瓿、注注射液瓶瓶有无裂裂痕；密密封铝盖盖有无松松动；输输液袋有有无漏水水；药液液有无浑浑浊和絮絮状物。过过期药品品、有效效期和批批号如不不符合要要求或标标签不清清者，不不得使用用。 33)备药药后必须须经第二二人核对对，方可可执行。 44)易致致过敏药药物，给给药前应应询问有有无过敏敏史；使使用毒、麻麻、精神神药物时时，严格格执行医

3、医疗机构构麻醉药药品、第第一类精精神药品品管理规规定(卫医药药200054388号文件件)。护护士要经经过反复复核对，用用后安瓿瓿及时交交回药房房；给多多种药物物时，要要注意有有无配伍伍禁忌。同同时，护护理部要要协同医医院药学学部，根根据药物物说明书书，规范范及健全全皮试药药物操作作指引及及药物配配伍禁忌忌表。 55)发药药、注射射时，病病人如提提出疑问问，应及及时检查查，核对对无误后后方可执执行。 66)输液液瓶加药药后要在在标签上上注明药药名、剂剂量并留留下安瓿瓿，经另另一人核核对后方方可使用用。7)严格执执行床边边双人核核对制度度。3手术病病人查对对制度 11)手术术室与病病区间交交接患

4、者者时，双双方确认认手术前前准备皆皆已完成成，主动动邀请患患者参与与与确认认。手术术室护士士要与病病房责任任护士或或组长一一起，根根据“术前准准备单”查对患患者术前前准备落落实情况况，包括括科别、住住院号、床床号、姓姓名、手手腕带、性性别、年年龄、诊诊断、手手术名称称及部位位(左右右)及其其标志、术术前用药药、输血血前九项项结果、药药物过敏敏试验结结果与手手术通知知单是否否相符，手手术医嘱嘱所带的的药品、物物品(如如CT、XX线片)。评估估病人的的整体状状况及皮皮肤情况况，询问问过敏史史。 22)手术术护士检检查准备备手术器器械是否否齐全，各各种用品品类别、规规格、质质量是否否符合要要求。病病

5、人体位位摆放是是否正确确，尽可可能暴露露术野,防止发发生坠床床和压疮疮。3)手术人人员（手手术医师师、麻醉醉师和手手术护士士）手术术前要根根据“手术安安全核对对单”再次核核对科别别、住院院号、床床号、姓姓名、手手腕带、性性别、年年龄、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及用药、配配血报告告等。在在麻醉、手手术开始始实施前前，实施施“暂停”程序，由由手术者者、麻醉醉师、洗洗手/巡巡回护士士在执行行最后核核对程序序后，方方可开始始实施麻麻醉、手手术。4）洗手护护士打开开无菌包包时，查查包内化化学指标标卡是否否达标，凡凡体腔或或深部组组织手术术，手术术前和术术毕缝合合前洗手手护士和和巡回护护士都必必须

6、严格格核对，共共同唱对对手术包包内器械械、大纱纱垫、纱纱布、缝缝针等数数目，并并由巡回回护士即即时在手手术护理理记录单单记录并并签名。术术前、术术后包内内器械及及物品数数目相符符，核对对无误后后，方可可通知手手术医师师关闭手手术切口口，严防防将异物物留于体体腔内。5)手术切切除的活活检标本本，应由由洗手护护士与手手术者核核对，建建立标本本登记制制度，专专人负责责病理标标本的送送检。4输血查查对制度度 依依据卫生生部临临床输血血技术规规范的的要求，制制订抽血血交叉配配备查对对制度、取取血查对对制度、输输血查对对制度。 11)抽血血交叉配配血查对对制度 认真核核对交叉叉配血单单、病人人血型验验单、

7、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、病病区号、住住院号。 抽血时时要有22名护士士(一名名护士值值班时，应应由值班班医师协协助)，一一人抽血血，一人人核对，核核对无误误后执行行。 抽血(交叉)后须在在试管上上贴条形形码，并并写上病病区(号号)、床床号、病病人的姓姓名，字字迹必须须清晰无无误，便便于进行行核对工工作。 血液标标本按要要求抽足足血量，不不能从正正在补液液肢体的的静脉中中抽取。 抽血时时对验单单与病人人身份有有疑问时时，应与与主管医医生、当当值高级级责任护护士重新新核对，不不能在错错误验单单和错误误标签上上直接修修改，应应重新填填写正确确化验单单及标签签。 22)取血血查对制制度 到到血

8、库取取血时，应应认真核核对血袋袋上的姓姓名、性性别、床床号、血血袋号、血血型、输输血数量量、血液液有效期期，以及及保存血血的外观观，必须须准确无无误；血血袋须放放入铺上上无菌巾巾的治疗疗盘或清清洁容器器内取回回。 33)输血血查对制制度 输血前前病人查查对：须须由2名名医护人人员核对对交叉配配血报告告单上病病人床号号、姓名名、住院院号、血血型、血血量，核核对供血血者的姓姓名、编编号、血血型与病病人的交交叉相容容试验结结果，核核对血袋袋上标签签的姓名名、编号号、血型型与配血血报告单单上是否否相符，相相符的进进行下一一步检查查。 输血前前用物查查对：检检查袋血血的采血血日期，血血袋有无无外渗，血血

9、液外观观质量，确确认无溶溶血、凝凝血块，无无变质后后方可使使用。检检查所用用的输血血器及针针头是否否在有效效期内。血血液自血血库取出出后勿振振荡，勿勿加温，勿勿放入冰冰箱速冻冻，在室室温放置置时间不不宜过长长。 输血时时，由两两名医护护人员(携带病病历及交交叉配血血单)共共同到病病人床旁旁核对床床号，询询问病人人姓名，查查看床头头卡，询询问血型型，以确确认受血血者。 输血前前、后用用静脉注注射生理理盐水冲冲洗输血血管道，连连续输用用不同供供血者的的血液时时，前一一袋血输输尽后，用用静脉注注射生理理盐水冲冲洗输血血器，再再继续输输注另外外血袋。输输血期间间，密切切巡视病病人有无无输血反反应。完成

10、输血血操作后后，再次次进行核核对医嘱嘱，病人人床号、姓姓名、血血型、配配血报告告单、血血袋标签签的血型型、血编编号、献献血者姓姓名、采采血日期期，确认认无误后后签名。将将输血记记录单(交叉配配血报告告单)贴贴在病历历中，并并将血袋袋送回输输血科(血库)至少保保存一天天。5饮食查查对制度度 11)每日日查对医医嘱后，以以饮食单单为依据据，核对对病人床床前饮食食标志，查查对床号号、姓名名、饮食食种类，并并向病人人宣传治治疗膳食食的临床床意义。 22)发放放饮食前前，查对对饮食单单与饮食食种类是是否相符符。 33)开餐餐前在病病人床头头再查对对一次。 44)对禁禁食病人人，应在在饮食和和床尾设设有醒

11、目目标志，并并告诉病病人或家家属禁食食的原因因和时限限。 55)因病病情限制制食物的的病人，其其家属送送来的食食物，需需经医护护人员检检查后方方可食用。二、医嘱护护嘱执行行制度1医嘱执执行制度度 11)医嘱嘱必须由由在本医医疗机构构拥有两两证（医医师资格格证和执执业证）和和处方权权的医师师开具方方可执行行。医生生将医嘱嘱直接书书写在医医嘱本或或电脑上上。为避避免错误误，护士士不得代代录入医医嘱。（目目前暂不不能执行行）2)医师开开出医嘱嘱后，护护士应及及时、准准确、严严格执行行医嘱，不不得擅自自更改。如如发现医医嘱中有有疑问或或不明确确处，应应及时向向医师提提出，明明确后方方可执行行。 33)

12、病区区护士长长的文员员负责打打印医嘱嘱执行单单，并交交由主管管床的责责任护士士核对执执行；责责任护士士执行医医嘱后，在在医嘱执执行单上上签署执执行时间间和姓名名。 44)在执执行医嘱嘱的过程程中，必必须严格格遵守查查对制度度，以防防差错和和事故发发生。执执行医嘱嘱时须严严格执行行床边双双人查对对制度。 55)一般般情况下下，护士士不得执执行医师师的口头头医嘱。因因抢救急急危患者者需要执执行口头头医嘱时时，护士士应当复复诵一遍遍无误后后方可执执行。抢抢救结束束后，护护士应及及时在医医师补录录的医嘱嘱后签上上执行时时间和执执行人姓姓名。 66)病区区每天所所有患者者的医嘱嘱必须在在当值组组长的参参

13、与下统统一总核核对一次次。方法法是：病病区护士士站的文文员（由由助理护护士担任任）打印印出全病病区所有有患者当当日的医医嘱执行行单后，交交给当班班组长和和另一位位责任护护士一起起，将打打印出的的医嘱执执行单和和医嘱进进行一次次总核对对。对于于无法统统一核对对的长期期医嘱或或临时医医嘱，必必须经第第二人核核对后方方可执行行。7)病区医医嘱执行行单实施施一人一一日一单单制，医医嘱执行行单在科科室专项项保存。2护嘱执执行制度度 11）护嘱嘱是高级级责任护护士、组组长或专专科护士士为帮助助责任护护士达到到预期护护理目标标，根据据患者病病情、护护理需要要而下达达的护理理措施。护护嘱是促促进、维维持和恢恢

14、复患者者身心健健康所需需要采取取的护理理行为。 22）护嘱嘱必须由由高级责责任护士士以上人人员下达达或制定定。高级级责任护护士将护护嘱直接接书写在在护嘱执执行单上上。护嘱嘱要根据据医嘱、患患者病情情和护理理需要，随随时下达达和调整整。护嘱嘱下达前前，要评评估患者者的病情情和需要要。 33）护嘱嘱由高级级责任护护士、（初初级）责责任护士士或助理理护士执执行。下下级护士士应及时时、准确确、严格格执行，不不得擅自自更改。如如发现护护嘱中有有疑问或或不明确确处，应应及时向向上一级级护士提提出，明明确后方方可执行行。护嘱嘱执行后后由执行行护嘱的的责任护护士在“护嘱执执行单”上签全全名。 44）上一一级护

15、士士，包括括专科护护士、日日（晚、夜夜）班组组长或专专科组长长，通过过查房、会会诊、交交接班等等方式，每每天上午午评估护护嘱、护护嘱执行行情况和和护理效效果，及及时更改改或调整整护嘱。 55）护嘱嘱要与医医疗工作作保持连连续性。遇遇专科护护理方面面的护嘱嘱与医嘱嘱有不一一致时，护护士应及及时与医医生沟通通，调整整医嘱或或护嘱。 6）护嘱嘱应以指指导低年年资护士士完成护护理工作作为原则则，以确确保护理理工作的的统一性性、同质质性、连连续性。三、分级护护理制度度 医生根根据病人人病情开开具护理理等级医医嘱。级级别分为为特级护护理及一一、二、三三级护理理。并做做出标记记(一级级护理为为红色、二二级护

16、理理为蓝色色、三级级护理可可不设标标记)。1特级护护理 11）适用用对象：病情危危重，需需随时观观察的病病人；需需绝对卧卧床休息息的病人人。 22）护理理内容： 安排排专人护护理，严严密观察察病情及及生命体体征变化化。 制定定护理计计划，严严格执行行各项诊诊疗及护护理措施施，及时时准确逐逐项填写写危重患患者护理理记录。 备好好急救所所需药品品和用物物。 做好好基础护护理，严严防并发发症，确确保病人人安全。2一级护护理 11）适用用对象：病情重重或危重重，需严严格卧床床休息，生生活不能能自理者者。 22）护理理内容： 严密密观察病病情变化化。一般般每155300 miin巡视视病人一一次，根根据

17、病情情需要定定时测体体温、脉脉搏、呼呼吸、血血压等；观察用用药后的的反应及及效果。 严格格执行各各项诊疗疗及护理理措施，及及时准确确填写护护理记录录。 加强强基础护护理，严严防并发发症，满满足病人人身心需需要。3二级护护理 11）适用用对象：病人病病情较重重，部分分生活不不能自理理。 22）护理理内容： 12 hh巡视病病人一次次，观察察病情。 按相相应护理理常规护护理。 给予予必要的的生活照照顾和心心理支持持，满足足病人身身心需要要。4三级护护理 11）适用用对象：病人病病情较轻轻，生活活能基本本自理。 22）护理理内容： 每班班巡视病病人，观观察病情情。 按相相应护理理常规护护理。 给予卫

18、卫生保健健指导，督督促病人人遵守院院规，满满足病人人身心需需要。四、交接班班制度1）交接班班制度是是护理工工作连续续性的重重要保证证。2）各班护护士应严严格遵照照护理管管理制度度，服从从护士长长安排，坚坚守工作作岗位，履履行职责责，保证证各项治治疗护理理工作准准确及时时地进行行。3）交班前前，组长长和当班班责任护护士应检检查医嘱嘱执行情情况和危危重患者者护理记记录单，重重点巡视视危重患患者和新新入患者者，在交交班时安安排好护护理工作作。4）每班必必须按时时交接班班，接班班者提前前15 minn到科室室，交接接患者、护护理记录录、医嘱嘱执行和和物品（急急救车、麻麻醉药品品等）。对对患者情情况和病

19、病情观察察、护理理要交接接清楚。5）上一班班责任护护士必须须在交班班前尽量量完成本本班各项项护理工工作，处处理好用用过的器器械物品品和床边边各种引引流物品品，为接接班者做做好工作作提供便便利条件件及用物物准备，如如消毒敷敷料、试试管、标标本瓶、注注射器、常常备器械械、被服服等，以以便于接接班者工工作。遇遇有特殊殊情况，必必须做详详细交代代，与接接班者共共同做好好工作方方可离去去。6）早交班班的方式式可以是是在护士士之间进进行，也也可以是是全病区区医护联联系交班班。为减减少夜班班护士持持续工作作事件，医医护早交交班内容容，可以以日班组组长接班班后传达达。医护护联合交交班时，日日班组长长或夜班班护

20、士报报告病情情，全体体人员应应严肃认认真听取取，之后后由护士士长或组组长带领领A班和和N班护护士共同同完成床床边交接接班。床床边交接接班要避避免走过过场。7）其余班班次除详详细交接接班外，均均应共同同巡视病病房，进进行床边边交接班班。8）交班内内容包括括： 患者总总数、出出入院、转转科、转转院、分分娩、手手术、死死亡人数数、请假假、外出出人数，以以及新入入院、危危重病人人、抢救救病人、大大手术前前后或有有特殊检检查处理理、有行行为异常常、自杀杀倾向的的病人的的病情变变化及心心理状态态。 医嘱执执行情况况，重症症护理记记录，各各种检查查标本采采集及各各种处置置完成情情况，对对尚未完完成的工工作应

21、向向接班者者交代清清楚。查看重点点患者，如如新入、当当日手术术或术后后3天患患者、危危重患者者、特殊殊检查治治疗用药药患者、有有多重耐耐药菌感感染患者者等，昏昏迷、瘫瘫痪等危危重患者者有无压压疮，以以及基础础护理完完成情况况，各种种导管固固定和通通畅情况况。 贵重、毒毒、麻、精精神药品品及抢救救药品、器器械、仪仪器的数数量、技技术状态态等，并并签全名名。 交接班班共同巡巡视检查查病房是是否达到到清洁、整整齐、安安静的要要求，检检查各项项工作的的落实情情况。 99）交班班中如发发现病情情、治疗疗、器械械、物品品交代不不清应立立即查问问。接班班时如发发现问题题应由交交班者负负责，接接班后如如因交班

22、班不清发发生差错错事故或或物品遗遗失应由由接班者者负责。10）责任任护士或或组长填填写“病房护护理交接接班日志志”。“病房护护理交接接班日志志”的书写写应当字字迹整齐齐、清晰晰，重点点突出。护护理记录录内容客客观、真真实、及及时、准准确、全全面、简简明扼要要、有连连贯性，运运用医学学术语。进进修护士士或实习习护士书书写护理理记录时时，由带带教护士士负责修修改并签签名。五、危重病病人抢救救制度 11要求求：保持持严肃、认认真、积积极而有有序的工工作态度度，分秒秒必争，抢抢救病人人。做到到思想、组组织、药药品、器器械、技技术五落落实。 22病情情危重须须抢救者者，方可可进入监监护室或或抢救室室。

23、33一切切抢救物物品、器器材及药药品必须须完备，定定人保管管，定位位放置，定定量储存存，所有有抢救设设施处于于应急状状态，并并有明显显标记，不不准任意意挪动或或外借。护护士须每每日核对对一次物物品，班班班交接接，做到到账物相相符。 44工作作人员必必须熟练练掌握各各种器械械、仪器器的性能能及使用用方法和和各种抢抢救操作作技术，严严密观察察病情，准准确及时时记录用用药剂量量、方法法及病人人状况。 55当病病人出现现生命危危险时，医医生未到到前，护护士应根根据病情情给予力力所能及及的抢救救措施，如如及时给给氧、吸吸痰、测测量血压压、建立立静脉通通道、行行人工呼呼吸和心心脏按压压。 66参加加抢救人

24、人员必须须分工明明确，紧紧密配合合，听从从指挥，坚坚守岗位位，严格格执行各各项规章章制度和和各种疾疾病的抢抢救规程程。 77抢救救过程中中严密观观察病情情变化，对对危重的的病人应应就地抢抢救，待待病情稳稳定后方方可搬动动。 88及时时、正确确执行医医嘱。医医生下达达口头医医嘱时，护护士应当当复诵一一遍，抢抢救结束束后所用用药品的的安瓿必必须暂时时保留，经经两人核核对记录录后方弃弃去，并并提醒医医生立即即据实补补记医嘱嘱。 99对病病情变化化、抢救救经过、各各种用药药等，应应详细、及及时、正正确记录录，因抢抢救病人人未能及及时书写写病历的的，有关关人员应应当在抢抢救结束束后6 h内补补记，并并加

25、以注注明。 110及及时与病病人家属属或单位位联系。 11抢抢救结束束后，做做好抢救救记录小小结和药药品、器器械清理理消毒工工作，及及时补充充抢救车车药品、物物品，并并使抢救救仪器处处于备用用状态。六、病人告告知制度度 11病人人有权接接受按其其所能明明白的方方式提供供的治疗疗、护理理信息，也也有权接接受和拒拒绝治疗疗。 22护士士在实施施各项护护理操作作及某种种特殊治治疗前，应应先向病病人及家家属进行行详细的的讲解和和解释，以以使其明明白治疗疗的过程程、潜在在的危险险、副作作用和预预期后果果，并进进行相应应的配合合。3护士在在讲解时时应使用用规范的的方式及及病人能能够明白白的语言言向病人人（

26、家属属）交代代相关诊诊疗信息息，尽量量避免使使用专业业术语，若若病人使使用的是是方言，应应配以适适宜的语语言翻译译人员，对对语言表表达不佳佳者宜使使用文字字资料与与图示。 4告知要要在病人人完全理理解的情情况下进进行，对对病人反反馈的意意见应予予以确认认，并记记录于病病历之中中。 55当病病人需实实施自我我护理时时，护士士应为病病人陪护人人员提供供健康教教育，应应包括潜潜在并发发症的预预防方法法和应急急措施。 66病人人在病情情不稳定定的情况况下，坚坚持外出出时，应应告知病病人外出出后可能能造成的的后果及及注意事事项，使使病人理理解，并并办理好好相关手手续。 77护士士在进行行危险性性较大或或

27、侵入性性护理操操作技术术时，应应首先告告知病人人或家属属，经病病人或家家属签名名同意后后，才能能进行操操作，必必要时在在医生的的指导下下进行。 88病人人入院后后应对病病人进行行安全告告知，如如热水袋袋安全使使用、电电插座的的使用规规定、防防火安全全、防盗盗安全、热热水器的的使用、安安全警示示、防跌跌倒警示示等。 99应用用保护性性约束时时，应告告知病人人家属（病病人清醒醒时告知知病人）约约束的目目的，经经家属病人同同意并签签名后方方可进行行约束，护护士应认认真做好好护理记记录。 110因因病情危危重致病病人不易易翻身或或家属坚坚决拒绝绝翻动病病人时，应应告知病病人及家家属后果果，并请请家属签

28、签名，护护士应认认真做好好护理记记录。11操作作中不得得训斥、命命令病人人，做到到耐心、细细心、诚诚心地对对待病人人，护士士应熟练练各项操操作技能能，尽可可能减轻轻由操作作带来的的不适及及痛苦。无无论何种种原因导导致操作作失败时时，应礼礼貌道歉歉，取得得病人谅谅解。12病人人使用一一次性医医疗物品品时（除除普通注注射器和和输液器器外），均均应遵循循此告知知程序。护护士要向向病人或或家属解解释该一一次性医医疗物品品使用的的目的、必必要性，以以征得同同意。13各专专科要根根据本专专科操作作的特点点，制订订具专科科特色的的告知制制度。 七、护理查查房制度度 1护理行行政查房房 1）由由护理部部主任主

29、主持，科科护士长长、护理理部干事事参加，每每月一次次以上，有有专题内内容，重重点检查查有关护护理管理理工作质质量、岗岗位责任任制、规规章制度度执行情情况，服服务态度度及护理理工作计计划贯彻彻执行及及护理教教学情况况。2）护理部部主任定定期到病病区或门门、急诊诊检查科科护士长长、区护护士长岗岗位职责责落实情情况。 3）科护士士长行政政查房：由科护护士长主主持，各各病区护护士长参参加，每每月一次次，有重重点的交交叉检查查本科各各病区护护理管理理工作质质量，服服务态度度及护理理工作计计划贯彻彻执行及及护理教教学情况况。2护理业业务查房房参照医师三三级查房房制度，上上级护士士对下级级护士护护理病人人的

30、情况况进行的的护理查查房。1）护理查查房主要要对象：新收危危重病人人、手术术患者、住住院期间间发生病病情变化化或口头头/书面面通知病病重/病病危、特特殊检查查治疗患患者、压压疮评分分超过标标准的病病人、院院外带入入期以上上压疮、院院内发生生压疮、诊诊断未明明确或护护理效果果不佳的的病人、潜潜在安全全意外事事件（如如跌倒、坠坠床、走走失、自自杀等）高高危患者者等。2）具体方方法：科区护士士长、护护理组长长或专科科护士每每天早上上组织对对新入、重重病人或或大手术术前后的的病人进进行查房房。初级责任任护士对对分管病病人的情情况、护护理措施施及实施施效果向向护士长长或上级级护士汇汇报。上级护士士根据病

31、病人的情情况和护护理问题题提出护护理措施施，由下下级护士士将其中中的客观观情况记记录在护护理记录录中，并并注明“护士长长查房”、“高级责责任护士士查房”等。并并根据上上级护士士查房时时的要求求实施护护理。查房过程程中，根根据病情情和专科科护理工工作需要要，由高高级责任任护士向向其他专专科或医医院专科科护理小小组提出出护理会会诊的申申请。护理部主主任应定定期参加加护理查查房，并并对科室室的护理理工作提提出指导导性意见见。3护理教教学查房房1）临床护护理技能能查房：观摩有有经验的的护士技技术操作作示范、规规范基础础或专科科的护理理操作规规程、临临床应用用操作技技能的技技巧等，通通过演示示、录像像、

32、现场场操作等等形式，不不同层次次的护士士均可成成为教师师角色，参参加的人人员为护护士和护护生。优优质护理理病例展展示和健健康教育育的实施施方法等等，达到到教学示示范和传传、帮、带带的作用用。2）临床护护理案例例教学：由病区区的高级级责任护护士以上上人员或或带教老老师组织织的护理理教学活活动。选选择典型型病例，提提出查房房的目的的和达到到的教学学目标。运运用护理理程序的的方法，通通过收集集资料、确确定护理理问题、制制订护理理计划、实实施护理理措施、反反馈护理理效果等等过程的的学习与与讨论，帮帮助护士士掌握运运用护理理程序的的思维方方法，进进一步了了解新的的专业知知识的理理论，发发现临床床护理工工

33、作中值值得注意意的问题题和方法法，在教教与学的的过程中中规范护护理流程程，达到到了解新新理论，掌掌握新进进展的目目的。3）临床护护理带教教查房：由带教教老师负负责组织织，护士士与实习习护生参参加。重重点是护理的基基础知识识和理论论，根据据实习护护生的需需要确定定查房的的内容和和形式。围围绕实习习护生在在临床工工作中的的重点和和难点，按按照护护理教学学查房规规范，每每月进行行122次的临临床带教教查房，如如操作演演示、案案例点评评、病历历讨论等等。八、护理文文书书写写及管理理制度1护理文文书书写写的基本本原则 依依据广广东省病病历书写写规范（中中医医疗疗机构按按照广广东省中中医医疗疗机构护护理文

34、件件书写要要求），护护理记录录的书写写必须遵遵循以下下基本规规则和要要求： 11）符合合卫生部部病历历书写基基本规范范及广广东省病病历书写写规范的的要求。2）符合护护理工作作管理规规范、临临床护理理技术规规范（广广东省卫卫生厅编编）。3）有利于于保护医医患双方方合法权权益，减减少医疗疗纠纷。4）客观、真真实、准准确、及及时、完完整，简简明扼要要、清晰晰动态，不不重复记记录。5）重点记记录患者者病情发发展变化化和医疗疗护理全全过程。6）体现护护理行为为的科学学性、规规范性，体体现护理理专业自自身的特特点、专专业内涵涵和发展水平平。7）调整护护理文书书书写的的时间。护护理记录录不是交交接班记记录，

35、不不应在交交接班时时间书写。护护理文书书应当体体现“实时性性”，即在在完成护护理观察察、评估估或措施施后立即即书写。8）调整护护理文书书书写的的场所和和方式。各各类护理理文书书书写场所所应当随随着“流动护理工作站站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。9）护理文文书的书书写方式式要体现现和适应应临床护护士分层层级管理理、连续续性排班班和责任制的全全人护理理工作模模式。10）明确确权限和和职责、谁谁执行、谁谁签字、谁谁负责。11）健全全临床护护理文书书书写和和管理制制度。12）在建建立前瞻瞻性护理理文书质质量管理理的同时时，充分分发挥护护

36、理文书书质量评评价的作用，促进进护理文文书质量量持续改改进。2. 护理理文书书书写的基基本要求求1）护理记记录的书书写应当当客观、真真实、准准确、及及时、完完整。 22）护理理文书书书写应当当使用中中文和医医学术语语。通用用的外文文缩写或或无正式式中文译译名的症症状、体体征、疾疾病名称称等可以以使用外外文。3）护理文文书应当当按照规规定的格格式和内内容书写写，文字字工整、字字迹清晰晰、表述述准确、语语句通顺顺、标点点正确。书书写过程程中出现现错字时时，应当当划双线线在错字字上（并并签名），不不得采用用刮、粘粘、涂等等方法掩掩盖或去去除原来来的字。4）护理文文书应当当由相应应的护士士签全名名，签

37、名名应当清清晰且容容易辨认认。实习习期或试试用期护护士书写写的护理理记录，由由持有护护士执业业资格证证并注册册的护士士审阅签签名后方方可生效效。进修修护士由由护理部部根据其其胜任本本专业工工作的实实际情况况做出认认定后方方可书写写护理记记录，认认定前，进进修护士士书写的的护理记记录必须须由本院院执业护护士修改改并签名名。5）护理文文书应当当使用蓝蓝黑色墨墨水或碳碳素墨水水笔书写写，体温温单中体体温、脉脉搏曲线线的绘画画用蓝色色及红色色。6）为确保保患者安安全而设设计的各各种安全全警示，如如药物过过敏、防防跌倒、防防坠床、防防烫伤、防防自杀等等，提供供给患者者时要在在护理记记录中注注明起始始时间

38、。7）实施特特殊护理理技术前前，有必必要时签签署患者者知情同同意书。8）因抢救救急危重重患者而而未及时时书写的的记录，有有关人员员应在抢抢救后66h内及及时据实实补记。3. 护理理文书管管理的基基本原则则 11）护理理部根据据第四章章修改和和完善本本医院的的护理文文书质量量评价标标准，危危重患者者护理记记录随时时检查，保保证记录录的真实实性。2）护理文文书质量量管理实实施分级级管理制制度。要要重视护护士的书书写和表表达能力力的培养养。重视视护理文文书书写写过程质质量控制制。护理理文书的的质量控控制权限限下放到到组长。高高级责任任护士、专专科护士士、护士士长要及及时审查查和修改改下级护护士书写写

39、的护理理记录。3）护士应应熟悉首首次护理理记录单单、护理理记录单单、专科科护理单单等各类类护理文文书的使使用范围围、使用用护士层层级（权权限）、书书写内容容和方法法。4）护理文文书是解解决医疗疗事故争争议的重重要证据据，每个个护士要要重视自自己的法法律权利利，做好好住院病病历的管管理。病病历车加加锁，注注意防止止病历资资料被偷偷窃、抢抢夺。5）护理文文书是解解决争议议过程中中的重要要举证材材料。护护理文书书或记录录必须按按照医医疗机构构病历管管理规范范的要要求严格格管理，健健全相关关资料的的保存制制度，严严禁任何何人涂改改、伪造造、隐匿匿、销毁毁抢夺、窃窃取病历历。保持持其准确确性、完完整性、

40、真真实性，纳纳入病案案资料一一并保存存。 住院病病历：一一般由医医院管理理，病人人有权复复印其中中客观部部分的资资料，主主观部分分的资料料在发生生争议时时，共同同封存。 门诊病病历：在在医疗机机构建成成有病历历档案的的门诊病病人，由由医疗机机构保管管，未建建有病历历档案的的，由病病人自己己保管。 66）提供供法律凭凭证的护护理资料料的复印印：可复复印体温温单、护护理记录录单、手手术专科科护理记记录单，不不可复印印首次护护理记录录单、专专科护理理单、交交班本等等。7）各病区区要妥善善保管医医嘱执行行单，严严格执行行行“谁执行行谁签名名”的规定定，各种种执行单单保管时时间为一一年，按按照时间间顺序

41、放放置，以以利于查查询。8）各护理理单元可可根据专专科特点点，提出出修改护护理文件件书写格格式的要要求，经经过医院院护理部部同意后后，方可可在临床床使用。 九、护理会会诊制度度1专科护护理会诊诊1）高级责责任护士士以上人人员具备备申请会会诊和参参与会诊诊资质，申申请会诊诊需要填填写“护理会会诊单”。2）病区遇遇有本专专科不能能解决的的护理问问题时，应应由病区区或科部部组织跨跨病区、多多专科的的护理会会诊。必必要时护护理部负负责协调调。3）护理会会诊由专专科护士士或护士士长主持持，相关关专业护护士及病病区相关关护理人人员参加加，认真真进行讨讨论，提提出解决决问题的的方法或或进行调调查研究究。4）

42、进行会会诊必须须事先做做好准备备，负责责的科室室应将有有关材料料加以整整理，尽尽可能做做出书面面摘要，并并事先发发给参加加会诊的的人员，预预作发言言准备。5）参加会会议的人人员应根根据会诊诊需要解解决的问问题认真真进行准准备，讨讨论时由由高级责责任护士士负责介介绍及解解答有关关病情、诊诊断、治治疗护理理等方面面的问题题，参加加人员对对护理问问题进行行充分的的讨论，并并提出会会诊意见见和建议议。6）会诊结结束时由由专科护护士或病病区护士士长总结结，对会会诊过程程、结果果进行记记录并组组织临床床实施，观观察护理理效果。对对一时难难以解决决的问题题可以立立项专门门研究。7）会诊结结束后，由由主持会会诊的高高级责任任护士或或专科护护士在“护理会会诊单”上填写写会诊意意见，并并有签名名。2疑难病病例护理理会诊1）病区收收治疑难难病例时时，应及及时提出出申请，由由科护士士长组织织护理会会诊。内内容主要要是正确确评估病病人，发发现正确确的护理理问题和和对病情情转归的的判断，提提出有效效的护理理措施及及注意问问题，根根据临床床需要随随时进行行护理会会诊，并并在护理理会诊单单中按要要求记录录。2）对特殊殊病例或或典型病病例，可可由护理理部负责责组织全全院性的的护理会会诊。会会诊前应应做好充充分的准准备，会会诊结束束时应提提供书面面的会诊诊意见。十、护理不不良事