ACS抗栓抗凝治疗进展课件

1、CardiologyI nterventionalCenterHeBei Medical University河北医科大学第二医院河北医大心脏介入中心of theCardiologyI nterventionalCenterHeBei Medical University河北医科大学第二医院河北医大心脏介入中心of the十多年了！越来越多！越来越好！急性冠脉综合征抗栓抗凝治疗（实践与再认识）傅向华 M.D Ph.D F.A.C.C河北医科大学第二医院ACS诊疗历程与时代挑战30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年死亡率 （%）GISSI-1溶拴 n

2、=5,852ASSENT-4直接PCIAPEX-MI直接 PCI 2006年CCU之前时代CCU时代 n=838n=2,885再灌注时代 20年卧床休息除颤血流动力学监测 -受体阻滞剂70%2026年1.2%70%未来20年?ACS的病理生理基础CK- MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS 无持续ST段抬高 ACS 伴持续ST段抬高红血栓白血栓抗凝抗栓是ACS治疗核心关键组织因子血浆凝血级联反应凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血栓血小板聚集

3、GP IIb/IIIa构象激活胶原血栓烷 A2ADPATAspirin氯吡格雷GP IIb/IIIa受体拮抗剂比伐卢定Xa因子低分子肝素磺达肝素TRA抗血小板抗凝ATACS治疗策略 STEMI的治疗方法: 再灌注是 目的 时间就是 心肌PCI、溶栓: rtPA 减少血栓形成、稳定血凝块:阿司匹林, 波立维 减少心肌需氧: Beta受体阻滞剂UA/NSTEMI的治疗方法: 改善并维持心脏有效 注血流 PCI、CABG 减少血栓形成、稳定血凝块: 阿司匹林, 波立维减少心肌供氧需求: Beta受体阻滞剂我国ACS患者院内抗血小板/抗栓/抗凝治疗情况ShuZheng Lu,et al. GRACE

4、Investigators 2005. ESC poster.对易损血液的认识不足冠心病ACS在一定意义上的认识，就是在粥样易损斑块基础上发生的冠状动脉内血栓凝血过程，继而导致的心肌及全身性病生理变化。 斑块虽为始动易损斑块的触发条件，但其后血栓的发生与发展过程决定了冠心病的转归与结局，实际上易损“斑块”与“血液”之间的关系是决定着冠心病ACS与AMI的发生与发展预后的中心环节斑块和血液均为易损状态则必然导致斑块发生发展血栓而致血管闭塞，进而发生急性心肌缺血事件（血管窄+血不流=血管闭塞）两者均不易损则不可能出现严重心肌缺血事件（血管不窄+血流=血管通畅）仅有“易损斑块”而经有效抗栓抗凝治疗，

5、则亦可在高度狭窄的管腔中保持良好的前向和逆向侧枝血流，不致发生严重缺血事件（血管窄+血还流=固定性狭窄） 即使某些没有产生严重狭窄粥样斑块，也可在高凝血栓倾向的血液激化下发生血栓闭塞发生ACS或AMI，多见于斑块狭窄并不严重的青中年患者，且还多易于发生恶性心律失常，这种类型患者往往具有多种全身性的高危高凝血栓倾向因素存在（血管不窄+血不流=血管闭塞）LAD急性血栓形成，导丝通过后血栓消失，血管未见有意义狭窄溶栓抗栓抗凝治疗与继发性易损血液AMI患者溶栓后，如未予充分抗凝、抗血小板治疗的情况下，会导致血小板、凝血和纤溶系统的反跳性激活，形成“继发性易损血液”关于易化PCI的ASSENT-4研究结

6、果显示：易化PCI组在溶栓后有效抗栓抗凝治疗（易化PCI组不理想抗血栓治疗，包括易化PCI组在普通肝素弹丸式静脉注射后没有静脉滴注；易化PCI组如果置入支架，则给予负荷量的氯吡格雷；在易化PCI组禁止应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）是导致该研究失败的重要原因抗栓抗凝改变自身凝溶平衡引起继发高凝血栓倾向忽视直接反映“易损”血液高栓血凝倾向的血液标志物：血液高凝标志物：纤维蛋白原、D-聚体和V因子。血小板活性和聚集增加：如血小板糖蛋白II b/ IIIa、I a/ IIa和I b/ I X 增加。凝血因子增加：如因子V . V，V和X因子。抗凝因子减少：如蛋白S 、C，血栓调节素和抗凝

7、血酶减少。内源性纤溶活性减少：如tPA减少、PAI-1增加。其他高凝血栓因素：如抗心磷酯双磷脂酞甘油抗体血小板增多症、镰状细胞病、红细胞增多症等。临床上血常规中的血小板计数和其分布面积值，黏附，聚集，活性在易损血液中有标志性意义，动态监测抗栓抗凝药物应用后其对血小板的数量，聚集活性影响，在评价和治疗冠心病中有重要意义，尤其是对氯吡格雷抵抗的PCI患者。高凝高栓血凝倾向的全身疾病状态：重度吸烟高交感张力持续状态，高胆固醇血症， （大量高脂饮食）睡眠呼吸暂停综合症高半胱氨酸血症大便困难用力，长时蹲厕重度脱水，血粘度增加全身感染，炎性反应避孕药等“易损”血液的存在多系全身性原因引起，而少有单纯血液系

8、统原因引起。与冠心病较为紧密相关的全身疾病造成的高凝血栓倾向有连续重度吸烟，暴怒情绪激动，用力大便，寒冷刺激，高胆固醇血症，高半胱氨酸血症（大量高脂饮食）青年心梗首发心梗 OSAS重度吸烟更新认识管不通为主？血不通为主？先治管？先治血？方法不一，效果不一在ACS的诊断上加强对血栓/凝血像的各种病因，诱因的诊断、监测与评价成功关键在治疗上重视抗凝抗栓的效果与出血并发症斑块易损严重者发生缺血事件主要归咎于斑块的易损性，而无明显易损狭窄者则主要归咎于“易损”血液“高凝血栓综合征”。即在血栓导致的冠脉+血管闭塞形成病理生理机制中，易损血液是其主要成因。抗栓抗凝与出血平衡控制 血小板在动脉血栓形成中的作

9、用 血小板聚集是： 血栓形成的前提和核心 凝血系统激活的前提和核心 没有血小板激活，就没有血栓形成 抗血小板治疗是抗栓治疗的首要治疗措施血小板与动脉血栓的形成血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活 血小板内皮下组织粘附到内皮下血小板血栓内皮细胞糖蛋白b/a受体抑制剂ADP受体拮抗剂 血小板 血小板 ADP受体 潘生丁ASA血管红细胞血小板 抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终血小板活化是ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类:水杨酸类-ASA噻吩吡啶类抵克

10、力得/氯吡格雷GPb/a拮抗剂替罗非班2009年中国PCI指南的PCI药物治疗阿司匹林推荐I IIa IIb III术前已经接受长期ASA治疗：PCI前服用100300mg以往未服用ASA：PCI术前至少2h，最好24h前给予300mgPCI术后，对于无ASA过敏或高出血风险的患者，口服100300mg/d，BMS至少服用1个月，雷帕霉素洗脱支架服用3个月，紫杉醇洗脱支架服用6个月，之后改为100mg/d长期服用对于担心出血风险者，可在支架术后的初始阶段给予75100mg/d低剂量ASA治疗BACC272013年ACCF/AHA STEMI指南推荐：STEMI患者应尽可能早的接受足量氯吡格雷负

11、荷治疗氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗的定义*分为临床抵抗和生物化学抵抗。前者指给予常规治疗剂量后，仍反复发生动脉血栓事件；后者指在血小板功能试验中，未达到预期的抗血小板作用。绝大多数文献都指生物化学抵抗，小部分指临床抵抗*Stent thrombosis is associated with an impaired response to antiplatelet therapy . J Coll Cardiol, 2005, 45: 1748 -1752 Clopidogrel resistance is associated with increased risk of recurrent at

12、herothrombotic events in patients with acute myocardial infarction. Circulation, 2004, 109: 3171 - 31750204060801001997199819992000200120022003200420052006200719972007年以氯吡格雷、阿司匹林或抗血小板与抵抗或反应为题的医学文章数处理氯吡格雷抵抗的措施1.增加氯吡格雷剂量增加负荷剂量（600、900 mg）增加维持剂量（150 mg）延长用药时间（24 months）2.联合使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 3.应用其他抗血小板药

13、物 氯吡格雷高维持量与标准维持量对血小板反应不全的急性冠脉综合征患者疗效及安全性的对比研究 探讨氯吡格雷反应不全的急性冠脉综合症患者择期PCI治疗前高维持量氯吡格雷量的作用和安全性。 研究目的试验方法行择期PCI治疗的急性冠脉综合症132例。随机分为对照组67例，氯吡格雷75mg 1/日，试验组65例，氯吡格雷150mg 1/日。连续用药至术后10天。监测血小板聚集率，血小板聚集率70%为阳性病变、心肌灌注分级等指标。对比分析两组PCI术后心肌梗死相关血管（IRA）TIMI血流分级，PCI术后校正的TIMI计帧数（CTFC）及心肌灌注分级（TMP）。记录随访30天内不良心血管事件和出血发生率。

14、 入选患者病史、体检辅助检查心电血压监护研究方法病史采集入选患者300mgclopidogrelUA44例NSTEMI45例STEMI43例75mg/d氯吡格雷组150mg/d氯吡格雷组75mg/d氯吡格雷组150mg/d氯吡格雷组75mg/d氯吡格雷组150mg/d氯吡格雷组分组 研究方法血小板聚集率0 5h 2d 4d 6d 7d 8d LBY-NJ4 血小板聚集仪（北京普利生仪器有限公司生产）氯比格雷300mg75mg/d150mg/d 手术过程入选病例桡/尺动脉穿刺冠脉造影QCA分析系统狭窄75%为病变相关血管PCITIMI/CTFC血流分析TMPG心肌灌注分析随访PCI术后10天内M

15、ACE事件及出血并发症急性或亚急性血栓形成心因性死亡出血发生率 两组临床资料对比UA NSTEMISTEMI75mg组 150mg组 P75mg组 150mg组 P75mg组 150mg组 PAge (yrs) Sex (m/total)TIMI risk gradeTIMI-1grade(%)TIMI-2grade(%)TIMI-3grade(%)Risk factors(%)Chronic use of aspirinSmoking habitHypertensionDiabetesDyslipidemiaFamily history of CADEjection fraction40%T

16、reatment medicationBeta-blockers(%)ACE inhibitors(%)Calcium blockers(%)Lipid lowering agentsLow Molecular HeparinNitrate agentCulprit vessel(%)LADLCXRCA669 676 ns14/23 15/21 ns50 50 ns60 40 ns57 43 ns 67 58 ns48 44 ns45 48 ns61 66 ns32 36 ns14 11 ns11 14 ns67 59 ns78 81 ns14 19 ns97 98 ns100 100 ns7

17、8 83 ns52.2 47.6 ns4.3 9.5 ns43.5 42.9 ns688 656 ns12/22 13/23 ns45 54 ns38 62 ns40 60 ns55 62 ns48 46 ns54 57 ns58 62 ns37 30 ns20 17 ns30 27 ns68 66 ns84 86 ns13 17 ns98 95 ns100 100 ns89 85 ns54.5 52.2 ns9.0 13.0 ns36.4 34.8 ns6411 689 ns14/22 12/21 ns38 62 ns38 62 ns43 57 ns59 64 ns47 43 ns47 52

18、 ns54 51 ns37 34 ns17 13 ns23 26 ns55 59 ns87 89 ns35 38 ns98 97 ns100 100 ns89 91 ns50 57.1 ns4.5 9.5 ns45.5 33.3 nsUApNSTEMIpSTEMIp75mg 150mg75mg 150mg75mg 150mgPAR60.12.464.53.6ns62.65.766.43.2ns63.66.764.55.5nsPAR147.38.149.29.1ns47.36.451.54.7ns52.13.653.44.8nsPAR2PAR140.69.612.65.333.77.519.77

19、.1P0.05ns43.86.516.46.132.88.811.64.8P0.05ns40.16.211.25.636.33.412.36.1P0.05nsPAR222.44.530.73.4P0.0522.44.334.13.5P0.0524.25.934.14.5P0.05）； NSTEMI组：(26.574.62 vs. 30.423.09， P0.05); STEMI组：(28.374.68 vs.30.294.54, P0.05 ）心肌灌注分级(TMPG)2级以上发生率试验组高于对照组（83.06% vs. 76.57%, P0.05）没有统计学意义。校正TIMI计帧数和心肌灌注水

20、平评价75mg(n=67)150mg(n=65)P急性或亚急性支架内血栓形成3（4.5%）1(1.4%) 0.05PCI术后主要心血管事件本试验中，与75mg/日维持量相比，150mg/日氯吡格雷连续用药7天可以明显降低氯吡格雷反应不全患者血小板聚集率。本试验中，与75mg/日维持量相比，150mg/日氯吡格雷连续用药7天可以进一步降低氯吡格雷反应不全患者血小板聚集率。本研究结果显示，校正TIMI计帧数试验组较对照组有减少的趋势，但无统计学意义。心肌血流灌注分级（TMPG)2级以上发生率试验组较对照组有增加趋势，但没有统计学意义 。结 论血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂竞争性抑制血小板膜上

21、的糖蛋白IIb/IIIa受体与纤维蛋白原或vWF结合最大程度抑制血小板聚集的最终唯一通路GPIIb/IIIa受体拮抗剂最快速 最直接 最完全抑制血小板聚集For Internal Training Purposes Only46GPIIb/IIIa受体拮抗剂依据化学结构的不同可分为三类 1.单克隆抗体：Abciximab（阿昔单抗）最早应用于临床的GPIIb/IIIa受体拮抗剂，是GPIIb/IIIa受体的单克隆抗体，通过占据受体的位置而阻断血小板聚集反应。2.肽类抑制剂：Eptifibatide（埃替非巴肽）是一类含有GPIIb/IIIa受体识别序列的低分子多肽。3.非肽类抑制剂：Tirof

22、iban（替罗非班）合成非肽类，其药理性质与埃替非巴肽相似。 口服非肽类抑制剂 Xemilofiban、Orbofiban、Rocifiban、Sibrafiban、Lefradafiban试验结果均以失败告终。替罗非班在ACS治疗中的应用Effect of tirofiban plus clopidogrel and aspirin on primary percutaneous coronary intervention via transradial approach in patients with acute myocardial infarction *AMI三联抗血小板治疗的可行

23、性与安全性 方法：入选2005年1月至2007年5月之间急性心肌梗死于我院治疗的患者150例。将患者随机分为替罗非班组（72人）和对照组（78人）中华医学杂志英文版Table1 Clinical data of patients in tirofiban group and control group项目 替罗非班组（n=48） 对照组（n=56） P值年龄（岁） 53.8611.14 51.959.56 0.379男/女（例） 45/3 52/4 1.000高脂血症（例） 16（33.33%） 20（35.71%） 0.799高血压（例） 14（29.17%） 16（28.57%） 0.94

24、7糖尿病（例） 9（18.75%） 11（19.64%） 0.908吸烟史（例） 18（37.50%） 22（39.29%） 0.852饮酒史（例） 12（25.00%） 15（26.79%） 0.836有梗死前心绞痛（例） 20（41.67%） 26（46.43%） 0.626梗死部位前壁（例） 20（41.67%） 24（42.86%）右室、下壁（例） 28（58.33%） 32（57.14%） 0.902Killip 分级 Killip 级（例）28（58.33%） 32（57.14%） Killip 级（例）18（37.50%） 21（37.50%） Killip 级以上（例）2（4.

25、17%） 3（5.36%） 0.960 梗死相关血管 左前降支（例） 24（50.00%） 30（53.57%） 左回旋支（例） 3（6.25%） 4（7.14%） 右冠脉（例） 21（43.75%） 22（39.29%） 0.896 发病至就诊 时间（h） 6.682.10 7.102.18 0.358两组患者在年龄、吸烟史、危险因素、心衰情况及IRA方面无显著性差异Table2 The results of CAG in tirofiban group and control group项目 替罗非班组（n=48） 对照组（n=56） P值PCI前IRA TIMI 分级（例）0级 9（18

26、.75%） 22（39.28%） 0.022*1级 20（41.67%） 12（21.42%） 0.026*2级 10（20.83%） 12（21.43%） 0.9413级 9（18.75%） 10（17.86%） 0.906首次导丝通过IRA TIMI 分级（例）0级 7（14.58%） 18（32.14%） 0.037*1级 11（22.92%） 17（30.36%） 0.3942级 12（25.00%） 11（19.64%） 0.5123级 18（37.50%） 10（17.86%） 0.024* 替罗非班组有5例患者由于导丝通过后IRA病变部位血栓完全溶解后无明显狭窄，不需置入支架 替

27、罗非班组PCI后TFG3级的比例明显高于安慰剂组，而CTFC明显减少替罗非班血栓松解作用项目 替罗非班组（n=48） 对照组（n=56） P值PCI后TIMI分级（例）0级 0（0.00%） 2（3.57%） 0.4981级 1（2.08%） 4（7.14%） 0.4582级 2（4.17%） 5（8.93%） 0.5663级 45（93.75%） 45（80.36%） 0.046*CTFC（帧数） 21.848.95 30.293.42 0.023*缓血流发生率（例） 3（6.25%） 11（19.64%） 0.046*TMP2级以上（例） 36（75.00%） 30（53.57%） 0.0

28、24*发病至球囊扩张时间（h） 7.082.12 9.322.38 0.045 *Table3 The results of PCI in tirofiban group and control groupFig.1 Changes of the platelet aggregation rate in the two groups 不同时间点血小板聚集率的变化情况：替罗非班组血小板聚集率下降更快，且下降的水平更明显Table4 The comparison of heart function parameters 1 week after PCI in the two groups项目 替罗

29、非班组（n=48） 对照组（n=56） P值LVEF（%） 57.877.11 51.555.91 0.01*LPER(EDV/S) 2.870.42 2.320.36 0.01*LPFR(EDV/S) 2.410.38 2.050.31 0.01*LTPER(ms) 152.8821.45 192.1428.98 0.01*LTPFR(ms) 158.9331.76 201.6527.31 0.01*Table 5 The MACE in tirofiban group and control group项目 替罗非班组（n=48） 对照组（n=56） P值严重心力衰竭 1（2.08%） 9

30、（16.07%） 0.038*恶性心律失常 0（0.00%） 7（12.50%） 0.032*心肌再次梗死 1（2.08%） 3（5.36%） 0.723靶病变血管重建 1（2.08%） 3（5.36%） 0.723支架内血栓形成 1（2.08%） 3（5.36%） 0.723心因性死亡 0（0.00%） 7（12.50%） 0.032*非心因性死亡 0（0.00%） 2（3.57%） 0.498Mace事件 3（6.25%） 11（19.64%） 0.046*血小板减少症 0（0.00%） 0（0.00%） 1.000TIMI轻度出血 8（16.67%） 7（12.50%） 0.547TIM

31、I严重出血 0（0.00%） 1（1.79%） 1.000桡动脉入径出血血肿 1（2.08%） 1（1.79%） 1.000输血 0（0.00%） 1（1.79%） 1.000 三联抗血栓治疗时介入入径选择由于桡/尺动脉路径，手术创伤小，不影响强化抗凝抗栓，出血并发并无增加！ 替罗非班 氯吡格雷阿司匹林血栓事件IRA血流住院期间MACE 左室功能 心肌微循环灌注出血并发症结 论冠脉内联合应用山莨菪碱和替罗非班对急性心肌梗死PCI后无再流的逆转作用 中华心血管病学杂志目的 讨冠脉内联合应用盐酸山莨菪碱和替罗非班对逆转急性心肌梗死 (AMI)介入治疗后无再流现象 (NRP)的可行性、 安全性及临床

32、疗效。方法 自 2004年 3月2006年 8月于我院行冠脉介入治疗的 AMI患者 252例;男 204例,女 48例。发生 NRP 47例,其中男 38例,女9例。随机分为替罗非班组和山莨菪碱联合替罗非班组 (联合用药组) ,观察冠脉内有创压、心率、PCWP、LVEDP、TIMI血流及TIMI血流记帧数的变化以及住院期间及术后一个月的主要心脏不良事件发生率。目的与方法结果1.两组患者冠脉内用药后IRA血流速度变化的比较替罗非班组1. 34 0. 32 2. 61 0. 27 1) 85. 24 11. 52 38. 33 7. 39 1) 38. 14 5. 35 1) 36. 72 4.

33、34 1)联合用药组 1. 17 0. 34 2. 88 0. 23 1) 86. 45 12. 32 30. 36 6. 32 1) 2) 28. 23 5. 21 1) 2) 29. 38 4. 92 1) 2)TIMI血流/级 用药后TIMI血流计帧数用药后 10 min用药前用药前用药后1 min用药后 3 min与用药前比较 ,1) P 0.01 ,与 替罗非班组比较 ,2)P 0.01结果2.两组用药前后有创血流动力学及心率变化两组患者冠脉内用药后冠脉内压,LVEDP,PCWP及心率的变化替罗非班组用药后10 min内未发现冠状动脉内压、心率明显变化,而联合用药组冠脉内压、心率明显

34、增加,LVEDP和PCWP明显减低结果3.两组住院期间及术后1个月主要不良心脏事件发生率两组住院期间及术后1个月随访均无死亡、再次心梗、靶血管再次血运重建、心绞痛发生。联合用药组2例出现窦性心动过速,余未发现恶性心律失常 (室速 ,室颤等 )。替罗非班组 1例出现穿刺部位出血 ,重新加压后止血 ,余未出现严重出血。山莨菪碱的改善冠脉无复流作用升高冠脉血压（增加血流灌注压）解除冠脉小动脉痉挛（减少小动脉血流阻力）提高心率（增加平均冠脉灌注压）心肌变力效应（增加每搏量）心肌微循环的改善效应（增加冠脉灌注）一定的抗栓抗凝效应 改善冠脉血运，纠正无复流山莨菪碱 我国西藏唐古拉山地区唐古特莨菪分离出的一

35、种生物碱M胆碱能受体阻断剂抗炎、抗氧化应激、抗休克解除微循环痉挛增加红细胞的变形能力降低血小板聚集、抑制血栓形成稳定细胞膜山莨菪碱可能的作用机制山莨菪碱抗炎解痉抗栓稳膜抗再灌注损伤稳膜Release spasm山莨菪碱可能的作用机制山莨菪碱稳膜抗氧化稳膜抗再灌注损伤抗栓抑制抑制既往的一系列研究证实了山莨菪碱能有效地逆转无复流现象，减少心肌梗死面积。然而，预防性冠脉内应用山莨菪碱对急性心肌梗死PCI术后心肌灌注的影响仍需进行深入研究。结 论冠脉内联合应用盐酸山莨菪碱和替罗非班可显著逆转 AMI后无复流合理适度的三联抗血小板（包括阿斯匹林）治疗安全可行不增加心律失常和出血并发症的发生 目前国外已有

36、大量临床研究证实GP b/a 受体拮抗剂能使PCI术后急性缺血事件的发生率MACEs下降15%50%b/a 受体拮抗剂进展国内外各大指南一致推荐2013 ACC/AHA UA/NSTEMI2012 ESC STEMI2007 ESC NSTEMIACCP8中国UA/NSTEMI指南中国2012PCI指南 按10g/kg在3分钟内静脉推注完毕，继而以0.15g/(kg.min)由微量泵持续泵入，维持泵入2448h，逐渐减量并停用。冠脉内分次缓慢注射，可用至10ml。替罗非班用法 经桡动脉微创化介入治疗，进一步减少局部出血并发症导丝通过后血栓容易溶解消失增加自发再通率冠脉内应用替罗非班冠脉内应用替

37、罗非班松解血栓替罗非班的用药监测血小板聚集率 光比浊法（LTA） 金标准？ 电阻抗法流式细胞仪 GPb/a 受体活性 P-选择素 单核细胞-血小板聚集 血管舒张相关激活磷蛋白（VASP）床旁检测 ultegra 快速血小板功能分析仪（VerifyNow） 血栓弹力图（TEG） PFA-100 Plateletworks 切变力诱导的血小板聚集测定（IMPACT）CYP基因型检测-药理基因组学 0 0.25 0.5 2 6 12 hr 替罗非班应用后血小板聚集率血小板聚集率检测阿司匹林替罗非班氯吡格雷结合患者具体用药情况，和药物达到有效血药浓度所需的时间，在逐渐减少替罗非班用量的同时，加用氯吡格

38、雷，防止血小板反跳性激活和聚集增强软着陆替罗非班的停药方法替罗非班使用注意事项监测血小板聚集率，严密观察出血并发症根据患者具体用药情况，和药物达到有效血药浓度所需的时间，在逐渐减少替罗非班用量的同时，加用氯吡格雷，防止血小板反跳性激活和聚集软着陆2h增加氯吡格雷75mg0.05g/(kg.min)0.10g/(kg.min)0.15g/(kg.min)5-6h替罗非班总 结血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂是目前最强效的抗血小板药物PCI患者接受GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗可使患者明显获益应在阿司匹林及氯吡格雷基础上加用GP IIb/IIIa受体拮抗剂中高危患者获益更加明显STEMI预行PCI患者应在术前尽早加用GP IIb/IIIa受体拮抗剂阿司匹林抵抗及氯吡格雷抵抗的患者使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂安全有效ACS抗凝治疗的新进展比伐卢定的临床应用一种新型直接凝血酶抑制剂，在冠心病患者中可产生可预测的抗凝效果，且耐受性良好比伐卢定是 20 个氨基酸的肽类药物，可以与游离或血栓中的凝血酶催化位点、阴离子外围位点特异性结合，是凝血酶