护理核心制度-济南市传染病医院

1、第一章护理核心制度护理质量管理制度一、成立由由分管院院长、护护理部主主任、护护士长组组成的护护理质量量管理委委员会，负负责全面面督导、检检查。二、负责制制定各项项质量检检查标准准，定期期组织检检查，发发现问题题及时反反馈。三、质量委委员会成成员定期期召开会会议，总总结质量量检查中中存在的的问题，分分析原因因，提出出改进措措施并反反馈到全全体护士士。四、实行护护理部、护护士长二二级质量量管理，院院质检小小组每月月抽查两两次，护护理部每每月抽项项查、每每季全面面查，并并有记录录。五、将质量量检查结结果及时时反馈给给当事人人及护理理部，护护理部全全面总结结后，以以护理质质量改进进回复书书的形式式反馈

2、给给相应科科室。六、科室根根据存在在问题和和反馈意意见进行行改进，并并以质量量改进回回复书的的形式汇汇报护理理部，以以达到持持续改进进的目的的。七、护理工工作质量量检查结结果作为为科室进进一步质质量改进进的参考考及护士士长管理理考核重重点。病区管理制制度一、病区由由护士长长负责管管理，科科主任及及病区工工作人员员积极协协助。二、值班护护士必须须到床前前向新住住院患者者详细、清清楚地介介绍住院院规则。三、保持病病区安静静、整洁洁、舒适适，避免免噪音，做做到走路路轻、说说话轻、开开关门轻轻、操作作轻。四、病区床床单位的的陈设和和其他物物品定位位放置，整整齐划一一，未经经护士长长同意，不不得随意意搬

3、动。保保持床单单位被服服清洁卫卫生。五、每天按按时进行行卫生清清扫，保保持病区区清洁卫卫生，注注意通风风。病区区内禁止止吸烟。六、在班医医务人员员必须穿穿工作服服，戴工工作帽，着着装整洁洁，护理理人员穿穿工作鞋鞋。进行行无菌操操作时必必须戴口口罩。七、护士长长全面负负责病区区财物管管理，分分别指派派专人保保管，建建立帐目目，定期期清点，如如有遗失失，及进进查明原原因，按按规定处处理。管管理人员员变动时时，应做做好交接接手续。八、病人出出院后，及及时更换换被服，消消毒病单单位及用用品。九、做好陪陪护的管管理工作作，严格格控制陪陪护人数数。十、医护人人员在班班期间应应坚守岗岗位，认认真履行行职责，

4、不不得在办办公室聊聊天、打打闹、会会友等。病病房冰箱箱不准放放置私人人物品。十一、定期期向病人人宣传卫卫生科普普知识，做做好病人人心理护护理、生生活护理理，指导导病人及及家属遵遵守住院院规则。十二、定期期召开干干休座谈谈会，听听取病人人意见，相相互沟通通交流，改改进工作作。十三、节约约水电，按按时熄灯灯，洗刷刷后及时时关水龙龙头，杜杜绝长流流水、长长明灯。十四、病房房厕所要要干净、无无味。抢救工作制制度一、提高医医护人员员的抢救救意识和和抢救水水平，抢抢救患者者时，做做到人员员到位、行行动敏捷捷、有条条不紊、分分秒必争争。二、各种急急救药品品和器材材定量、定定位放置置，经常常检查维维修，使使其

5、处于于备用状状态。三、护士紧紧密配合合医生参参加抢救救。医生生未到前前，护士士应根据据病情采采取应急急措施。四、密切观观察病情情变化，保保持呼吸吸道和各各种管道道通畅，准准确及时时填写危危重患者者护理记记录，记记录时间间精确。五、在抢救救患者过过程中，正正确执行行医嘱。在在执行口口头医嘱嘱时，必必须复述述一遍，两两人核对对后方可可执行；保留安安瓿，核核对无误误后弃去去。抢救救结束66小时内内据实补补写医嘱嘱并签名名。六、特别护护理患者者需做辅辅助检查查时，必必须有医医护人员员陪同。七、认真做做好患者者的各项项基础护护理及生生活护理理。烦躁躁、昏迷迷及神志志不清者者，加床床档和采采取保护护性约束

6、束，确保保患者安安全。八、做好抢抢救后的的清理、补补充、检检查及家家属安抚抚工作。分级护理制制度分级护理是是根据病病情规定定及临床床护理要要求，由由医生以以医嘱的的形式下下达护理理等级。级级别分为为特级护护理、级护理理，并作作出统一一标记，在在病人一一览表和和床头卡卡上显示示。一、特级护护理1、病情依依据：（1）病情情严重，变变化大，需需随时观观察及时时进行抢抢救的病病人；（2）各种种复杂的的大手术术或新开开展的大大手术，如如脏器移移植等；（3）各种种严重创创伤、严严重烧伤伤、大出出血、休休克、五五衰及气气管切开开的病人人。2、护理要要求：（1）入抢抢救室或或监护室室，设专专人244小时护护理

7、。严严密观察察病情，备备齐急救救药品、器器材，随随时准备备抢救。（2）制定定护理计计划，设设危重患患者护理理记录单单，根据据病情随随时严密密观察病病人的生生命体征征变化，并并作好记记录，准准确记录录液体出出入量，注注意保水水、电解解质平衡衡。（3）认真真细致地地作好各各项基础础护理，严严防并发发症。二、级护护理1、病情依依据：（1）病重重、病危危；（2）高热热、昏迷迷、出血血、五衰衰病人；（3）瘫痪痪、惊厥厥、子痫痫、晚期期癌肿及及早产婴婴儿或新新生儿。2、护理要要求：（1）严格格卧床休休息，生生活上给给予周密密护理；（2）注意意情绪变变化，做做好心理理护理；（3）严密密观察病病情变化化，每1

8、15-330分钟钟巡视一一次，定定时测量量体温、脉脉博、呼呼吸、血血压。根根据病情情制定护护理计划划，做好好护理记记录。（4）加强强基础护护理，防防止发生生并发症症。（5）加强强营养，鼓鼓励病人人进食。三、级护护理1、病情依依据：（1）病重重期急性性症状消消失，大大手术后后病情稳稳定及骨骨牵引、卧卧石膏床床等生活活不能自自理。（2）年老老体弱或或慢性病病不宜过过多活动动者。（3）普通通手术后后或轻型型先兆子子痫。2、护理要要求：（1）卧床床休息，根根据病人人情况可可在床上上坐起或或在床边边轻度活活动。（2）注意意观察病病情和特特殊治疗疗或用药药后的反反应及效效果，每每1-22小时巡巡视1次次。

9、（3）做好好基础护护理，协协助翻身身，加强强口腔和和皮肤的的护理，防防止并发发症的发发生。四、级护护理1、病情依依据：（1）慢性性病、新新入院等等待检查查和手术术者。（2）各种种急性病病及手术术后处于于恢复期期或即将将出院的的病人。（3）能下下床活动动，生活活可以自自理者。2、护理要要求：（1）每日日测量体体温、脉脉搏、呼呼吸两次次，掌握握病人病病情、思思想情况况。（2）督促促遵守院院规，保保证休息息，注意意病人饮饮食，每每日巡视视两次。（3）进行行卫生宣宣教。护理交接班班制度一、各科应应设昼夜夜值班人人员，值值班人员员应严格格遵照医医嘱和护护士长的的安排，对对患者进进行护理理工作。二、每班必

10、必须按时时交接班班，接班班者提前前15分分钟进入入科室，阅阅读交班班报告、护护理病历历及医嘱嘱本。三、在接班班者未到到之前，交交班者不不得离开开岗位。四、值班者者必须在在交班前前完成本本班的各各项工作作，遇有有特殊情情况，必必须做详详细交待待，与接接班者共共同做好好工作方方可离去去。必须须写好交交班报告告、护理理病历及及各项文文字记录录单，处处理好用用过的物物品。白白班为夜夜班做好好用物准准备，如如消毒敷敷料、试试管、标标本瓶、注注射器、常常备器械械、被服服等，以以便于夜夜班工作作。五、交班中中发现病病情、治治疗器械械、物品品交待不不清，应应立即查查问。接接班时发发现问题题，应由由交班者者负责

11、；接班后后如因交交班不清清，发生生差错事事故或物物品遗失失，应由由接班者者负责。六、护理病病历应由由主班护护理人员员书写，要要求字迹迹整齐、清清晰、简简明扼要要，要连连贯性，运运用医学学术语，如如果进修修护士或或实习护护士填写写交班本本时，带带教护理理人员或或护士长长要负责责修改并并签名。七、晨会集集体交班班由护士士长主持持，全体体人员应应严肃认认真地听听取夜班班交班报报告，要要求做到到交班时时护理病病历要写写清，口口头要讲讲清，患患者床头头要看清清，如交交待不清清不得下下班。八、交班内内容：1、患者总总数、出出入院、转转科、转转院、分分娩、手手术、死死亡人数数以及新新入院、重重危患者者、抢救

12、救患者、大大手术后后或有特特殊检查查处理、病病情变化化及思想想情绪波波动的患患者，均均应详细细交待。2、医嘱执执行情况况、重症症护理记记录、各各种检查查标本采采集及各各种处置置完成情情况，对对尚未完完成的工工作，应应向接班班者交待待清楚。3、查看昏昏迷、瘫瘫痪等危危重患者者有无褥褥疮，基基础护理理完成情情况，各各种导管管固定和和通畅情情况。4、常备贵贵重、毒毒、麻、精精神药品品及抢救救药品、器器械、仪仪器的数数量、技技术状态态等，交交接班者者均应签签全名。5、交接班班者共同同巡视检检查病房房是否达达到清洁洁、整齐齐、安静静的要求求及各项项工作的的落实情情况。查对制制度一、临床科科室：1、开医嘱

13、嘱、处方方或进行行治疗时时，应查查对病人人姓名、性性别、年年龄、床床号、住住院号（门门诊号）。2、除急救救外，不不得执行行口头医医嘱。执执行口头头医嘱时时，护士士应复诵诵一遍，经经医师核核对后方方可执行行，事后后督促医医师及时时补记医医嘱。3、医嘱要要按时执执行，并并严格三三查七对对一注意意，可疑疑医嘱问问清后方方可执行行。三查：操作作前、操操作中、操操作后查查。七对：对床床号、姓姓名、药药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法。一注意：注注意用药药后的反反应。4、清点药药品时和和使用药药品前，应应检查质质量、标标签、失失效期和和批号，不不符合要要求不得得使用。5、给药前前，注意意询问有有无过敏敏

14、史。使使用麻醉醉药品、精精神药品品、医疗疗用毒性性药品时时要经过过反复核核对。静静脉给药药检查有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝。给给多种药药物时，注注意配伍伍禁忌。6、输血前前，需经经两人查查对无误误后，方方可输入入。输血血中注意意观察，保保证安全全。输血血完毕，瓶瓶（袋）内内余血保保留244小时后后方可处处理。二、手术室室1、接手术术病人时时，要查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、年龄龄、诊断断、手术术名称及及术前用用药。2、手术前前查对姓姓名、性性别、诊诊断、手手术部位位。3、凡进行行体腔或或深部组组织手术术，要在在术前与与缝合前前清点纱纱布块、纱纱垫、纱纱（棉）球球、器械械、缝针

15、针或线轴轴数目；术毕，再再清点复复核一次次。4、凡手术术留取的的标本，应应及时登登记送检检并查对对科别、姓姓名、部部位和标标本名称称。5、用药与与输血应应按临床床科室, 查对对制度, 要求求进行查查对。麻麻醉药品品、精神神药品、医医疗用毒毒性药, 品要要经两人人查对无无误后方方可使用用。护理查房制制度一、护理查查房包括括行政、业业务、教教学查房房。1、护理行行政查房房：重点点查病房房管理、岗岗位责任任制、规规章制度度执行情情况，专专科护理理质量、重重患护理理、护理理文书等等情况。2、业务查查房（包包括教学学查房）：护理部部组织，适适时选择择典型病病例，科科室做好好准备，查查基础护护理、专专科护

16、理理工作及及新技术术、新业业务的开开展情况况等，讨讨论重症症护理或或护理问问题较多多的病例例。二、护理部部主任每每月查房房两次（行行政、业业务查房房各一次次）；护护士长每每月行政政、业务务查房各各二次，并并有记录录。患者健康教教育制度度一、入院教教育：11、知道道自己有有哪些权权利义务务。2、知知道自己己的分管管医生和和护士。33、熟悉悉病区的的生活环环境：床床头呼叫叫器的使使用。44、了解解医院规规章制度度：告知知吃饭时时间、查查房时间间、治疗疗时间、探探视时间间、护理理级别等等，住院院期间不不擅自离离院，未未经主管管医生允允许不得得擅自使使用自购购药。55、掌握握标本留留取、常常规检查查要

17、点。66、学会会用教育育资料，掌掌握用药药常识。二、住院教教育：11、常规规住院教教育：（11）您和和家人是是否可以以参与教教育活动动。（22）诊疗疗活动的的一般常常识，学学会反应应病情、掌掌握检查查的配合合要点。（33）了解解疾病的的一般常常识。（44）心理理卫生教教育。（55）介绍绍住院费费用的查查询。22、特殊殊检查治治疗前的的教育：（1）非非介入检检查治疗疗前的教教育。（22）介入入性检查查：告知知检查前前后的饮饮食及检检查时配配合要点点。3、手手术前后后教育；术前教教育：（11）了解解术前签签字意义义、（22）了解解术前准准备内容容：身体体方面、心心理方面面。术后后教育：（1）术术后

18、环境境介绍。（22）配合合治疗、能能力锻炼炼：配合合护士完完成术后后护理，讲讲解患方方对伤口口、引流流管的自自我保护护、情绪绪的调节节、活动动与休息息、意外外损伤的的防范、特特殊用药药的相关关知识等等。（33）早期期康复、功功能锻炼炼。三、出院教教育：11、出院院后如何何用药。22、如何何活动和和休息。33、如何何加强营营养。4、学会自自我保健健和自我我照顾、合合理饮食食、定时时休息、适适当运动动、按时时用药、适适应社会会、保持持愉快。55、按时时复查。护理会诊制制度一、对于本本专科不不能解决决的护理理问题，需需其他科科或多科科进行护护理会诊诊的患者者，请先先向护理理部提出出申请。二、填写护护

19、理会诊诊记录单单，注明明患者一一般资料料，请求求护理会会诊的理理由等。护护理会诊诊单按照照要求填填好，经经护士长长签字，打打电话通通知护理理部质控控组。三、护理部部负责会会诊的组组织协调调工作，即即：确定定会诊时时间、通通知申请请科室并并负责组组织有关关护理人人员进行行护理会会诊。四、会诊地地点常规规设在申申请科室室。五、护理会会诊的意意见由会会诊人员员写在护护理会诊诊单上。六、参加护护理会诊诊的人员员由专科科护士或或由护士士长选派派的主管管护师职职称以上上人员负负责。七、所填护护理会诊诊单由护护理部留留档。消毒隔离管管理制度度一、护理人人员上班班时衣帽帽整洁，不不许穿工工作服到到院外。二、护

20、理、治治疗前后后均应洗洗手，必必要时用用消毒液液浸泡。三、无菌操操作时要要严格遵遵守无菌菌操作规规程。无无菌器械械、容器器、器械械盘、敷敷料罐、持持物钳要要定期灭灭菌与更更换消毒毒液，注注射时做做到一人人一针一一管一用用一消毒毒一洗手手。四、病房定定期通风风换气，定定期空气气消毒，地地面湿擦擦，床、床床头桌、椅椅每日湿湿擦，抹抹布应专专用，用用后消毒毒。五、被褥定定期更换换，脏被被褥应放放固定处处，不随随地乱丢丢，不在在病房清清点。六、各种器器械用具具，使用用后均需需消毒，药药杯、餐餐具必须须消毒后后使用，便便器应每每次用后后清洗消消毒。七、脏器移移植的手手术病人人和有强强烈传染染性的病病人，

21、应应安置在在单独病病室，病病室应事事先消毒毒。八、对出院院病人，必必须做好好终末消消毒。床床、桌、椅椅等应用用消毒液液擦拭，床床垫、被被褥洗晒晒消毒。九、传染病病人按常常规隔离离，病人人的排泄泄物和用用过的物物品要进进行消毒毒处理，未未经消毒毒的物品品不许带带出病房房，也不不得给他他使用，病病人用过过的被服服应消毒毒后再交交洗衣房房清洗。十、传染病病房按病病情分区区隔离，工工作人员员进出污污染区要要穿隔离离衣，接接触不同同病种时时更换隔隔离衣并并洗手，离离开污染染区时，脱脱去隔离离衣。十一、住院院传染病病人应在在指定范范围活动动，不得得互患病病房和外外出，到到其他科科诊疗时时，要做做好消毒毒隔

22、离工工作。出出院、转转院及死死亡后应应进行终终末消毒毒。十二、对受受厌氧菌菌、绿脓脓杆菌等等特殊感感染的病病人应严严格消毒毒，被接接触过的的器械、被被服、病病室都要要严格消消毒处理理，用过过的敷料料应焚烧烧。十三、进入入治疗室室、换药药室应衣衣帽整洁洁并戴口口罩，私私人物品品不准带带入室内内。十四、治疗疗室与换换药室应应每天通通风换气气，地面面、桌椅椅用消毒毒液擦洗洗，每天天用紫外外线对空空气消毒毒或用消消毒剂喷喷雾消毒毒，每周周彻底大大扫除11次，每每月作细细菌培养养1次。十五、定期期检查无无菌物品品是否过过期，用用过物品品与未用用过物品品应严格格隔开，并并需有明明显的标标记。十六、治疗疗室

23、抹布布、拖把把等用具具应专用用。十七、换药药车上的的用物要要定期更更换和灭灭菌，换换药用具具应消毒毒处理，然然后再进进行清洗洗消毒。护理安全管管理制度度与监控控措施一、管理制制度：11、认真真落实各各级护理理人员的的岗位责责任制，工工作明确确分工，团团结协作作，结合合各科情情况，制制定切实实可行的的防范措措施。22、安全全管理有有专人负负责，定定期组织织检查，发发现事故故隐患及及时报告告，采取取措施及及时处理理。3、严严格执行行查对制制度和无无菌技术术操作规规程，做做好消毒毒隔离工工作，预预防院内内交叉感感染。44、对危危重、昏昏迷、瘫瘫痪患者者及小儿儿应加强强护理必必要时加加床档、约约束带，

24、以以防坠床床，定时时翻身，防防止褥疮疮。5、剧剧、毒、麻麻、贵重重药品人人专人保保管，加加锁、帐帐物相符符。6、抢抢救器材材做到四四定（定定物品种种类、定定位放置置、定量量保存、定定人管理理）三及及时（及及时检查查、及时时维修、及及时补充充），抢抢救器械械做好应应急准备备，一般般不准外外借。77、抢救救器材及及用物保保持性能能良好，按按时清点点交接，严严防损坏坏和遗失失。8、做做好安全全防盗及及消防工工作，定定期检查查消防器器材，保保持备用用状态。99、对科科室水、电电、暖加加强管理理，保证证不漏水水、漏电电、漏气气，如有有损坏及及时维修修。100、内服服药和外外用药标标签清楚楚，分别别放置以

25、以免误用用。二、监控措措施：（一一）氧气气管理：用氧管管理：11、用氧氧过程中中严格遵遵守操作作规程。22、告知知患者及及家属勿勿在室内内抽烟，氧氧气管道道周围禁禁烟火和和易燃品品。3、定定期检查查氧气接接口，发发现漏气气及时维维修。44、中心心吸氧设设施有“四四防”标标志（防防热、防防油、防防火、防防震），并并系有安安全带，氧氧气筒内内的氧气气不可用用尽。（二二）对危危重患者者及小儿儿防止发发生意外外措施：1、防防坠床。小小儿要使使用有床床档的小小儿床；昏迷及及烦燥患患者有专专人守护护，必要要时加床床档。22、防烫烫伤。需需要热敷敷的患者者，护士士要及时时巡视，严严格交接接班；给给婴幼儿儿、

26、老人人、昏迷迷、肢体体瘫痪麻麻痹患者者用热水水袋时，温温度500以内内，热水水袋不可可直接接接触病员员的皮肤肤。（三三）制度度落实：1、执执行分级级护理，进进行健康康教育，术术后及长长期卧床床初起活活动者，有有人扶持持，动作作要轻慢慢，以防防因体位位变化，引引起虚脱脱。2、严严格遵守守操作规规程，做做好“三三查七对对”，按按时巡视视病房，发发现不良良反应及及时处理理。3、对对急危重重症患者者，做好好各项基基础护理理。（11）昏迷迷患者专专人护理理，床旁旁备好压压舌板、开开口器、舌舌钳、纱纱布、吸吸痰器等等，及时时清理口口腔分泌泌物。（22）做好好皮肤护护理，定定时翻身身、拍背背、按摩摩、防止止

27、褥疮的的发生。（33）烦躁躁患者给给约束带带固定，注注意松紧紧适度，观观察肢体体血运、温温度、颜颜色等变变化。（44）严格格执行差差错事故故登记报报告制度度，发现现隐患及及时讨论论处理并并上报。44、消防防措施：对全员员进行消消防知识识培训，掌掌握灭火火器的操操作规程程，灭火火器及消消防栓保保持性能能良好，钥钥匙定位位放置。护理差错、事事故报告告制度一、各科室室建立事事故、差差错登记记本，由由当事人人及时登登记发生生事故差差错的经经过、原原因、后后果。护护士长经经常检查查，定期期组织讨讨论和总总结。二、发生事事故差错错时，要要积极采采取抢救救措施，以以减少和和消除由由于事故故差错造造成的不不良

28、后果果。并指指定熟悉悉全面情情况的专专人负责责与家属属做好思思想工作作。三、发生事事故差错错时，责责任者要要立即向向护士长长报告。护护士长在在24小小时内口口头或电电话报告告护理部部，重大大事故要要立即报报告护理理部、科科主任。事事故差错错责任者者，应在在三天内内提交书书面检查查材料。四、发生事事故差错错的有关关记录、化化验及造造成事故故的药品品、器械械等均应应妥善保保管，不不得擅自自涂改、销销毁，并并保留患患者的标标本，以以备鉴定定研究之之用。五、事故差差错发生生后，按按性质、情情节轻重重分别组组织全科科、全院院有关人人员进行行讨论，以以提高认认识，吸吸取教训训，改进进工作，并并确定事事故性

29、质质，提出出处理意意见。六、发生差差错事故故的单位位和个人人，如不不按规定定报告，有有意隐瞒瞒，事后后发现时时，按情情节轻重重给予处处分。七、为弄清清事实真真相，应应注意倾倾听当事事人的意意见，讨讨论时吸吸收当事事人参加加，允许许个人发发表意见见；决定定处分时时，领导导应进行行思想教教育，以以达到帮帮助目的的。八、护理部部定期组组织护士士长分析析事故差差错发生生的原因因，并提提出防范范措施。第二章护护理行政政管理制制度护理部工作作制度一、根据院院工作计计划，结结合临床床医疗和和护理工工作实际际，定期期拟定医医院护理理工作计计划，经经分管领领导批准准后，具具体组织织实施。二、经常督督促检查查工作

30、制制度和护护理技术术操作常常规及护护理人员员工作职职责的贯贯彻执行行，提高高基础护护理和疾疾病护理理的质量量。三、合理计计划和调调配使用用护理人人员，做做到护理理任务和和力量的的基本平平衡，加加强对护护士长工工作的具具体指导导，充分分发挥护护士长的的作用。组组织护士士长查房房和各科科之间定定期交叉叉检查和和不定期期检查。四、负责全全院护理理人员的的业务培培训提高高。开展展业务知知识的学学习和操操作技术术的训练练，统一一常规技技术的操操作规程程和定期期考核。开开展业务务教育和和举办短短期学习习班，加加强护理理工作的的技术管管理，开开展护理理工作的的科研和和技术革革新活动动，不断断提高护护理技术术

31、水平。五、全面实实施以病病人为中中心的整整体护理理。六、做好病病房管理理，达到到环境整整洁、安安静、舒舒适、安安全、工工作有序序的要求求。对患患者进行行住院指指导和生生活管理理，搞好好基础护护理，合合理控制制陪护，积积极创造造条件，搞搞好病房房设置规规范化。七、定期对对各科（病病房）常常备药品品、器械械物品的的领取、保保管和使使用情况况进行检检查。八、了解或或参加各各科开展展的新业业务、新新技术及及危重患患者的抢抢救。九、经常深深入科室室了解实实际情况况，督促促检查各各项工作作的落实实，杜绝绝护理事事故，减减少护量量差错的的发生，分分析护理理工作质质量，发发现问题题衣时解解决，并并作好记记录。

32、定定期向院院长汇报报工作，提提出改进进工作措措施。十、掌握全全院护理理人员的的工作学学习、思思想情况况，做好好思想政政治工作作，关心心护士生生活。护理质量管管理委员员会工作作制度一、护理质质量管理理委员会会，在主主管副院院长指导导下，由由护士长长具体牵牵头并独独立行使使护理质质量管理理职责，全全院护理理人员参参与和开开展的日日常工作作，兼容容质量管管理与日日常工作作为一体体的常设设机构。二、医院护护理质量量管理委委员会是是医院管管理的重重要组成成部分，也也是医疗疗卫生工工作的重重要一环环，护士士的高尚尚医德是是做好护护理工作作的重要要保证，她她协调着着护理人人员与病病员、社社会和医医务工作作人

33、员之之间的关关系，护护理人员员应当遵遵守护理理规范和和要求。三、医院护护理质量量管理委委员会主主要任务务是负责责医院门门诊部、手手术室、住住院部病病房、妇妇产科、供供应室、急急诊室、治治疗室、注注射室、抢抢救室及及换药室室的护理理质量控控制。四、开展全全院护理理质量教教育，努努力提高高护理人人员的质质量意识识，对全全院护理理质量实实行目标标责任制制，并将将责任落落实到科科室和人人。五、负责草草拟、制制定、修修改和完完善医院院护理质质量管理理方案；负责检检查落实实护理质质量管理理的执行行情况，按按规定时时间进行行护理质质量大检检查和评评比。六、定期组组织护理理人员业业务学习习操作、讲讲座、专专题

34、讨论论，定期期对护理理人员进进行业务务操作考考试，定定期对护护理人员员进行业业务知识识考试。七、认真调调查研究究，做好好护理操操作的质质量分析析，发现现质量上上存在的的问题和和隐患要要及时处处理并采采取改进进措施。护理会议制制度一、每年召召开两次次全体护护士大会会，进行行半年或或全年工工作总结结，部署署下半年年或下一一年度工工作计划划。二、每两周周召开一一次护士士长会议议，由护护理部主主任总结结本月护护理工作作，公布布质量检检查情况况，交流流先进经经验，指指出存在在问题，研研究改进进措施，布布置新的的工作任任务，学学习管理理知识及及护理发发展新动动态等内内容。三、各护理理单位每每天上午午召开晨

35、晨会，由由护士长长主持，进进行护理理交接班班，护士士长传达达会议精精神和安安排工作作计划，进进行护理理教学提提问等。护士长夜间间查房制制度夜查房：由由全院护护士长轮轮流参加加。1、护士长长夜间值值班时，行行使护理理部工作作职权，负负责检查查指导全全院护理理工作。2、值班者者要覆行行职责，严严肃认真真，不漏漏岗，做做到每夜夜有重点点检查内内容。3、查房内内容：了了解各病病房的工工作量、重重病人护护理、陪陪护管理理、环境境管理、抢抢救物品品的准备备、值班班护士掌掌握病情情的程序序和工作作态度。4、发现大大问题逐逐条记录录，次日日向护理理部汇报报，必要要时应及及时纠正正。遇到到技术上上的困难难应及时

36、时指导，对对病房共共有的问问题，提提交护理理部在护护士长会会议上讨讨论解决决。5、查房形形式：凡凡参加夜夜间查房房者，都都必须按按表格要要求逐项项填写，严严格按检检查项目目进行检检查。如如发现问问题则详详细记录录在有关关栏目内内，并按按检查标标准给予予打分，次次日将护护士长夜夜间查岗岗记录本本上交护护理部。同同时责成成值班护护士向所所属病区区护士长长汇报，次次日晨在在交班时时向全科科人员传传达检查查情况，对对所存在在问题采采取必要要措施及及时改正正。午夜、节假假日护理理质量督督导制度度一、执行护护士长夜夜查房制制度。二、由护理理部主任任、护士士长组成成督导组组，对各各科室进进行不定定期抽查查。

37、三、加强中中午班、大大小夜班班及节假假日的督督导力度度，保证证护理安安全。四、重点科科室如急急诊科、手手术室、IICU等等高风险险科室要要重点检检查。五、根据科科室特点点检查：人员在在岗情况况，抢救救时药品品、物品品、器材材的配备备，抢救救程序及及措施落落实，基基础护理理及服务务质量的的到位情情况等。六、督导过过程中发发现的问问题要及及时反馈馈，并以以质量改改进建议议书的形形式反馈馈到本科科护士长长，限期期改正，达达到持续续改进的的目的。护理执业人人员准入入制度一、从事临临床护理理工作的的人员，必必须遵守守中华华人民共共和国护护士管理理办法。二、护理人人员必须须持有效效护士执执业注册册证上岗岗

38、。三、护理人人员必须须按规定定每两年年注册一一次，每每年继续续医学教教育学分分不得低低于255分（其其中I类类学分不不少于55分）。四、凡无注注册证者者，不允允许从事事临床护护理工作作。护理人员紧紧急替代代制度一、因工作作繁忙而而人员紧紧缺时，护护士长在在本科内内进行调调配，及及时替代代。二、若本科科内不能能解决，由由护士长长汇报护护理部进进行全院院调配，及及时替代代。三、所调人人员应具具备一定定的工作作能力。并并完成替替代科室室的各项项工作任任务，保保证护理理质量。四、在夜间间或节假假日值班班时，值值班人员员因特殊殊原因不不能继续续工作，或或遇有疑疑难操作作不能完完成时，要要立即向向护士长长

39、或护理理部汇报报，及时时顶替完完成工作作任务。护理人员请请假制度度一、病假需需凭本院院“诊断断证明”。二、护士长长请假由由护士部部主任批批准；护护理部主主任休假假或外出出须事先先向主管管院长请请假。三、护士有有病或有有事，须须本人亲亲自来医医院请假假，经护护士长同同意后，按按提休或或补休处处理，不不准电话话请假。四、因疾病病等原因因不能上上夜班者者，须于于接班之之前2小小时交假假条，以以免影响响工作和和人员安安排。五、上班时时间离岗岗要请假假，一般般不超过过30分分钟，超超过者按按半天事事假计算算。“五个到位位”服务务管理制制度一、“五个个到位”服服务，即即就诊有有人引、检检查有人人陪、手手续

40、有人人办、困困难有人人帮、出出院有人人送，服服务过程程中要突突出“以以人为本本、满意意服务”的的服务理理念。二、严格按按照“五五个到位位”内容容服务于于患者，门门诊患者者在导医医人员帮帮助下解解决就诊诊过程中中出现的的问题。三、住院患患者必须须由导医医人员协协助办理理住院手手续并送送到病房房。四、住院患患者外出出检查应应有陪检检人员负负责陪送送至检查查科室。五、住院期期间要真真诚对待待患者，尽尽量满足足不同层层次人群群的需求求；出院院时做好好健康宣宣教，热热情送出出病房。六、护理部部和科护护士长采采取科学学的监控控措施，不不断督促促落实，提提高服务务满意度度。护理人员奖奖惩制度度一、奖励制制度

41、：11、助人人为乐，在在社会上上受到好好评，为为医院赢赢得荣誉誉。2、见见义勇为为，为保保护医院院财产、病病区安全全及患者者安全做做出贡献献。3、服服务态度度好，经经常受到到患者、家家属、周周围同志志及领导导好评。44、及时时发现问问题，有有效地杜杜绝差错错、事故故、护理理并发症症及护理理纠纷的的发生。55、认真真带教，同同学普遍遍反映好好的。66、带病病坚持工工作，主主动加班班加点，积积极想办办法为患患者解决决实际困困难。77、全年年全勤，全全年上夜夜班多于于1200天。88、每年年在正式式期刊、报报纸上发发表专业业文章，积积极参与与科研、著著书成绩绩显著。99、为医医院或科科室发展展提出合

42、合理化建建议，并并采纳后后产生一一定效果果的。110、在在市级以以上单位位活动中中，团队队精神好好，为医医院赢得得荣誉者者。凡符符合以上上内容之之一者，均均可酌情情分别给给予口头头、通报报表扬或或奖金奖奖励等。二、惩戒制制度（分分为劝导导、警告告、停职职、免职职处罚）：1、有有下列情情况之一一者给予予劝导批批评。（11）上班班浓妆艳艳抹、佩佩戴醒目目首饰。（22）违反反护士仪仪表规范范。（33）在病病房中扎扎堆聊天天、大声声说笑；工作时时间干私私活、看看小说、睡睡觉；长长时间打打私人电电话、聊聊天；迟迟到、早早退、无无故不按按时交接接班；上上班使用用电脑玩玩游戏。（44）穿工工作服到到院外、食

43、食堂、会会议室。（55）对意意外事故故或重大大事件未未及时报报告。（66）在医医院内喧喧吵或辱辱骂，干干扰医院院正常秩秩序。22、有下下列情况况之一者者给予警警告处分分：（11）未经经许可在在工作时时间内擅擅离职守守。（22）散播播错误的的、恶意意的信息息或谣言言。（33）未按按请假规规定无故故缺勤。（44）违反反公共道道德或礼礼仪标准准。（55）护理理人员在在进行护护理操作作过程中中违反操操作规程程。（66）不服服从调配配。（77）不能能完成正正常工作作任务。（88）临时时送假条条，致使使护士长长无法调调班。（99）不虚虚心接受受批评、检检查、指指导。（110）对对上级交交待的工工作任务务不

44、按时时完成。33、有下下列情况况之一者者给予停停职检查查处分：（1）由由于工作作疏忽、责责任心不不强，发发生护理理差错、纠纠纷、护护理并发发症（缺缺陷）及及发生上上述情况况后隐瞒瞒不报。（22）在护护理操作作过程中中违反操操作规程程，给病病人带来来痛苦，给给医院造造成不良良影响者者。4、有有下列情情况之一一者给予予免职处处分：（11）伪造造医疗护护理记录录且情节节严重；或私自自将病历历记录内内容的信信息透露露给他人人，造成成不良后后果。（22）偷窃窃或有意意毁损医医院或他他人的财财物。（33）工作作期间自自行注射射麻醉药药物或非非法倒卖卖毒、麻麻、限、剧剧药。（44）以任任何方式式殴打或或伤害

45、患患者及他他人。（55）护理理工作中中出现严严重过失失，给医医院造成成不良影影响或重重大经济济损失。（66）拒绝绝主管及及上级领领导的指指导或工工作安排排。（77）值班班时脱岗岗造成严严重后果果者。（88）索要要、接受受患者或或家属财财、物，对对医院声声誉造成成不良影影响。55、说明明：（11）停职职指暂停停1周以以上，停停职期间间停发劳劳务费。（22）出现现差错、事事故而发发生护理理纠纷按按医院规规定给予予处理绩绩效工资资。新业务新技技术准入入管理制制度一、拟开展展的新技技术、新新项目应应符合国国家的相相关法律律法规和和各项规规章制度度。二、拟开展展的新项项目应具具有科学学性、有有效性、安安

46、全性、创创新性和和效益性性。三、拟开展展的新技技术、新新业务必必须资质质证件齐齐全，并并提供加加盖本单单位印章章的复印印件备查查；使用用资质证证件不齐齐的医疗疗仪器开开展新项项目，一一律拒绝绝进入。四、拟开展展的新项项目使用用资质证证件齐全全的药品品，并提提供加盖盖单位印印章的复复印件备备查；使使用资质质证件不不齐的药药品开展展新项目目，一律律不准进进入。护理文件管管理制度度一、各项护护理文件件书写要要及时、准准确、真真实。二、护理文文件由病病房护士士长负责责管理，护护士长不不在时，由由办公室室或值班班护士负负责管理理。三、病区护护理文件件摆放有有序，病病历中的的各种表表格均应应排列整整齐，不

47、不得撕毁毁、涂改改或丢失失，用后后归还原原处。四、病人不不得自行行携带病病历出科科室，出出院或死死亡病历历按规定定顺序排排列。五、体温单单、医嘱嘱执行单单（长嘱嘱、临时时）、护护理记录录单（一一般、危危重）、手手术护理理记录单单与医疗疗病志同同时归档档由病案案室统一一保存。六、医嘱本本、交班班本等其其它护理理记录按按规定要要求书写写，并妥妥善保存存一年，测测温本保保存三个个月，以以备查阅阅。七、护士长长应每周周检查各各种护理理记录单单的书写写质量112次次，做好好质控记记录。护理制度实实施登记记制度一、护理规规章制度度具有法法规性和和强制性性，是护护理人员员必须严严格执行行和遵守守的规则则。二

48、、护理规规章制度度的实施施对维护护护理工工作正常常秩序，确确保护理理任务的的完成，提提高护理理质量具具有重要要的工作作。三、护理规规章制度度的制定定必须遵遵循科学学性、实实用性，相相对稳定定性的原原则。四、护理人人员要熟熟悉规章章制度的的内容和和要求，这这是贯彻彻落实规规章制度度的基础础。五、贯彻落落实规章章制度要要严格要要求，严严格管理理。六、严格执执行护理理工作中中的各项项登记制制度。建建立并实实施交接接班登记记、医嘱嘱查对登登记、危危重病人人上报登登记、护护理事故故差错缺缺点上报报登记制制度、皮皮肤压伤伤登记报报告制度度、输血血登记、病病人转科科登记、医医疗废物物登记、一一次性使使用医疗

49、疗器械销销毁登记记、抢救救仪器设设备保养养消毒灭灭菌登记记、紫外外线使用用消毒登登记、物物体表面面消毒登登记、护护理查房房、会诊诊、病例例讨论记记录、修修养员座座谈记录录、健康康教育指指导登记记、新业业务新技技术准入入登记等等相关登登记制度度。七、护理管管理人员员要加强强监督检检查规章章制度的的执行情情况，发发现问题题、坚决决予以纠纠正。护理部与有有关科室室协调关关系制度度一、为保证证护理工工作的顺顺利进行行，护理理部要加加强与相相关科室室的沟通通协调。二、严格履履行岗位位职责，需需与相关关科室共共同完成成的工作作，要积积极主动动、密切切配合，保保证工作作的顺利利实施。三、涉及重重大事项项或部

50、门门之间协协调解决决不了的的，要及及时按程程序向分分管领导导请示汇汇报，不不能延误误工作的的正常开开展。四、协调要要讲成效效，本着着及早协协调与连连续协调调相结合合的原则则，协调调过程中中按照科科学的标标准进行行。五、护理部部与相关关科室要要统一思思想、顾顾全大局局，对工工作中出出现的矛矛盾和分分歧要主主动沟通通协商解解决。保保证有条条不紊地地完成各各项工作作，实现现医院的的整体目目标。第三章临临床护理理工作制制度护理业务工工作制度度一、我院护护理部为为护理工工作的独独立管理理体系，全全院护理理工作在在主管院院长的直直接领导导下，护护理部有有权在院院内行使使对护士士的调配配和护升升、调、奖奖惩

51、的权权利，对对护士进进行有效效的领导导。二、护理部部由主任任负责，实实行护理理部主任任、护士士长二级级管理的的护理管管理体系系。三、护理部部制订了了一套完完整的规规章制度度，护理理人员岗岗位责任任制及中中西医技技术操作作规程，使使各项护护理工作作在相对对稳定的的情况下下运行，护护理人员员有岗、有有责、有有章可循循，使护护理工作作逐步走走向了正正规化的的轨道。四、护理部部针对全全院护理理工作实实际情况况及需要要解决的的问题，明明确管理理目标，制制定出年年工作计计划，季季、月工工作重点点，并定定期召开开护士大大会、护护士长例例会，研研究和布布置各项项护理工工作贯彻彻和落实实。五、护理部部实行了了护

52、理质质量全面面管理，建建立岗位位职责考考核标准准及各项项护理质质量标准准，护理理部质控控组每月月对各护护理单元元进行质质量考核核，将检检查中存存在的问问题及时时反馈到到有关科科室，并并与奖金金挂钩，实实行有效效的管理理。六、护理部部成员经经常深入入科室了了解计划划落实情情况，并并结合质质控组每每月的质质控检查查结果，认认真分析析护理现现状，发发现问题题，提出出解决办办法，然然后在护护士长例例会上提提出工作作安排意意见，确确保年护护理工作作计划顺顺利完成成。患者入院、出出院、转转科制度度一、入院1、住院患患者持门门诊病志志，由导导诊人员员陪同办办理住院院手续，并并送入病病房，急急诊患者者由医护护

53、人员送送入病房房。2、病房办办公室护护士热情情接待患患者，安安排床位位，通知知主管医医生，责责任护士士向患者者及家属属介绍医医院环境境、规章章制度及及探视陪陪护有关关内容。3、住院患患者遵守守病房作作息时间间，未经经医生允允许不得得私自外外出，否否则按自自动出院院处理，外外出期间间如发生生病情变变化或其其他意外外一律由由患者负负责。4、新入院院患者224小时时内完成成卫生处处置和护护理记录录单的书书写。二、出院1、护士提提前告知知患者出出院时间间，做好好出院准准备。2、医生开开出院医医嘱后，值值班护士士根据医医嘱注销销一切治治疗卡，结结清帐目目，整理理病历。3、患者及及家属办办理结帐帐手续。4

54、、责任护护士为患患者做好好出院健健康指导导。5、出院前前征求患患者意见见或建议议。6、患者离离开病房房时，护护士要热热情送出出病房。7、做好终终末消毒毒。三、转科1、病人需需转治疗疗时，由由经治医医师填写写会诊单单，值班班护士按按时送至至会诊科科室，当当会诊科科室同意意转科时时，方可可办理转转科手续续，同时时报住院院。2、转出科科医师下下达转科科医嘱，书书写转科科记录，值值班护士士按规定定要求整整理病历历，注销销各种治治疗、护护理，取取下一览览表登记记卡、床床卡、携携带病历历、X线线片等病病案至病病人转入入科室，与与值班护护士交待待病情及及治疗情情况，重重病人当当面交清清病情，检检查各管管道是

55、否否畅通，皮皮肤有无无压伤，及及时通知知有关医医师接诊诊。3、转入科科医师按按新入院院病人检检诊规定定书写转转入记录录。值班班护士向向病人详详细介绍绍病区环环境和住住院规则则，遵医医嘱执行行各项护护理。患者安全转转运制度度一、病人转转运包括括所有病病人从原原来楼层层或部门门通过推推床、轮轮椅等转转运到其其他部门门。二、一般病病人转运运须有护护士或医医院内其其他人员员陪同。三、除病人人责任护护士以外外的工作作人员在在转运病病人前（包包括病人人去其他他科室检检查），须须先通知知责护。检检查科室室在检查查过程中中对该病病人安全全负责。四、护士长长、责任任护士有有权决定定转运工工具（包包括约束束带的使

56、使用），按按病人病病情安排排人员护护送。（除除医生特特殊医嘱嘱外）五、危重病病人（手手术病人人）转运运前护士士应协同同医生稳稳定病人人病情，清清空各引引流管，妥妥善固定定各种管管道，确确保病人人各项指指征能在在一定时时间内维维持平稳稳方可转转运。六、危重病病人（手手术病人人）转运运前，根根据病情情通知接接收部门门准备各各种仪器器和抢救救药物，并并通告电电梯等候候，一切切就绪后后方可转转出，以以免耽误误病情。七、危重（躁躁动）病病人转运运前医护护人员应应向病人人及家属属做好解解释、交交代工作作。八、负责转转运危重重病人的的医护人人员要具具有一定定的临床床经验，转转运途中中（或检检查时），护护士严

57、密密观察病病人的生生命体征征和病情情变化，关关注管道道是否正正常和随随身的各各种仪器器的工作作情况。九、转运过过程中，病病人一旦旦出现意意外情况况，遵医医嘱利用用随身携携带的仪仪器、物物品和药药品进行行就地抢抢救，并并在事后后及时补补记病情情变化和和抢救过过程。十、转运后后应向接接诊人员员详细交交接班。饮食管理制制度一、由医生生视病情情为患者者开出所所需饮食食医嘱，床床头卡有有饮食标标记，告告知患者者执行。二、开饭前前停止一一切治疗疗，协助助卧床患患者入厕厕、洗手手，安排排舒适卧卧位。三、开饭时时工作人人员执行行饮食医医嘱。四、要求患患者订营营养饮食食，如特特殊情况况家属送送饭时，须须经护士士

58、检查同同意后方方可食用用。五、对禁食食或限制制的食品品要劝阻阻患者不不食用。六、医生开开写禁食食医嘱后后，在床床头卡内内有醒目目标记。七、护士要要告诉患患者禁食食的目的的及开始始时间。八、禁食期期间，护护理人员员按常规规进行基基础护理理，观察察患者情情况，防防止意外外情况发发生。九、禁食结结束，责责任护士士通知患患者进流流质饮食食。探视、陪护护制度一、探视制制度：11、探视视者要按按医院规规定的时时间探视视。2、探探视者每每次不超超过2人人，学龄龄前儿童童不得入入内。33、患传传染病流流感患者者禁止探探视。44、重症症监护室室谢绝探探视。二、陪住制制度：11、陪住住者由主主管医生生和护士士长根

59、据据病情决决定。22、当陪陪住人员员有事外外出时，要要告知值值班人员员，取得得同意后后方可离离开病房房。3、当当医生查查房、治治疗或换换药时，陪陪住人员员要离开开病室。44、陪住住人员与与医护人人员密切切配合，在在医护人人员指导导下照顾顾患者。（11）陪住住人员严严格遵守守各项规规章制度度，不随随地吐痰痰，不在在院内吸吸烟，不不串病房房，不得得自带床床、躺椅椅等，保保持病房房安静和和清洁卫卫生；遵遵守医院院作息时时间，保保持病房房安静等等。（22）节约约水电，爱爱护公物物，如有有意损坏坏，按制制度赔偿偿。（33）陪护护只限11人，特特殊情况况（如手手术、抢抢救）等等当日可可留2人人。（44）当

60、陪陪护者有有事离开开患者时时，必须须通知医医护人员员。（55）陪护护如违犯犯院规或或影响医医院治安安、经说说服教育育无效者者，可停停止陪伴伴，并与与有关部部门联系系处理。住院患者外外出管理理制度一、患者住住院期间间未经医医生许可可不得私私自外出出。二、住院患患者外出出须经医医生批准准，护士士在体温温单上相相应时间间内写“离离院”二二字，并并记录在在护理记记录栏内内。外出出期间如如发生病病情变化化或其他他意外一一律由该该患者本本人负责责。三、住院患患者外出出之前护护士交待待注意事事项，将将服用药药物交给给患者。四、住院患患者外出出期间不不得将机机密文件件、贵重重物品及及现金放放在病房房，否则则后