从循证医学看CRRT课件

1、Intensive Care Club 从循证医学看CRRTCRRT: Continuous Renal Replacement Therapies1995： Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” *“任何体外血液净化治疗，在长时间替代受损的肾功能，并以每

2、天24小时治疗为目标。” * Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFCRRT疗法：Replacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(pre orpost dil

3、ution)I AccessReturnEffluentDialysateNephrologists肾科 ICUIHD CRRT + new therapeutic applicationsCRRT+新的治疗技术 Technique治疗技术 Customer客户 Sales Organisation销售组织 Chronic 慢性透析 RIC 重症肾护理 ICUCRRTA.R.F.R.R.T.M.O.S.T.M.O.D.M.O.R.M.O.F.Ronco C et al IJAO 2002,25:733-747CRRT在ICU少尿或无尿严重酸碱失衡氮质血症高血钾疑尿毒症脏器累及（心包炎、HE、心

4、肌炎）进展性钠代谢障碍难以控制高热明显的，非利尿反应脏器水肿可透析药物中毒并发肺水肿/ARDS需大量血制品治疗的凝血病多脏器功能障碍综合征(MODS)Multiple Oragan Dysfunction SyndromeICU患者的主要死亡原因疾病危重度积分最高多脏器功能支持治疗血管活性药物机械通气心脏机械支持体外循环（CRRT, ECMO, Liver Support, M.O.S.T.）脓毒血症及脓毒血症性休克是最常见的致病因素 ARF仅仅是其中很小的一部分Ronco C et al IJAO 2002,25:733-747CHF2965Stage 4495ARF450SIRS1900S

5、epsisSyndrome &Septic Shock725 + 230ARDS90TPE25ARF: Acute Renal FailureCHF: Congestive Heart FailureSIRS: Systemic Inflammatory Response SyndromeARDS : Adult Respiratory Distress SyndromeTPE: Therapeutic Plasma ExchangeCRRT在ICUMODS是现代医学发展进步的必然产物1940s: (hypovolemic) SHOCK 循环功能衰竭1950s: ARF 肾功能衰竭1960s:

6、 ARDS 呼吸(氧合)功能衰竭1973: Tilney: 序贯性系统衰竭(SSOF,18例AAA) MSOF - Border(1976) MOF - Eiseman(1977)1992: MODS - SCCM & ACCP MODS是社会进步和科技发展的结果科技发展使得对多种生命功能指标的监测成为可能社会进步使得人类平均寿命不断延长, 但老年人器官功能储备下降 (Sepsis in U.S.A : 58% 65y )社会经济发展使得政府和群众对于危重病人救治的保障支付能力提高 - 可见到的MODS逐渐增加循证医学：CRRT对MODS/SIRS的“去峰平谷”学说？CRRT比较IRRT：生存

7、率？肾功能恢复？CRRT比较IRRT：早，还是晚？CRRT剂量：大还是小？Plasma Concentratons炎症介质随时间瀑布(动物模型)TimeLPSTNFIL-1IL-10IL-6IL-8ENDOTOXIN INJECTIONRonco C et al Curr Opin Nephrol Hypertens 2001,10:755-761脓毒症休克病人接受抗炎症介质治疗临床实验结果死亡率（%）对照组治疗组IL-1ra 35% 31%Anti-bradykinin 36% 39%Anti-PAF 50% 45%Anti-TNF 36% 35%Soluble TNF receptor 3

8、7% 37%Anti-prostaglandinAll studies 40% 39% 40% 39%Schock 2002; 17:1-8Clinical trials 对脓毒症的治疗 SIRSCARS SIRSCARS抗炎介质 时间 抑制活化时间IL-1IL-10TNFPAF促炎介质抗炎介质炎症介质水平Ronco C et al IJAO 2002,25:733-747炎症介质水平炎症介质水平 正常免疫内稳态SIRSCARS 正常免疫内稳态SIRSCARS 刺激炎症 序贯学说 平行学说 刺激炎症 TIME低反应状态低反应状态促炎分子抗炎分子Ronco C et al IJAO 2002,2

9、5:733-747BrainLiverEndotheliumLungKidneyMOFmRNA/Nfb Cytokines 峰值浓度学说 CRRT CRRTSIRS时间SIRS/CARSCARS时间IL-1,TNFPAFIL-10 促炎介质抗炎介质免疫内稳态促/抗炎介质：该选择何种治疗SIRSCARSRonco C et al IJAO 2002,25:733-747免疫内稳态Inflammatory balanceMolecular weight kD10005102030405060708090TNF(T)IL-1IL-8Complement activation productsKini

10、n activation productsPAFTNF(M)IL-6EndotoxinIL-10S-TNFR-IIS-TNFR-IIIL-1raPro-inflammatoryAnti-inflammatoryMDFIL-12IL-6 soluble receptorIL-4IL-6 soluble receptorCut-off pointSolute RemovalDialyzer pore size increases with dialyzer fluxLOW FLUX: CUTOFF 10,000 DALTONSHIGH FLUX: CUTOFF 30,000 DALTONSVERY

11、 HIGH FLUX:CUTOFF 60,000 DALTONSClearance decreases with increasing molecular weight推论:双刃剑免疫调节与高容量血液滤过炎症介质的分泌免疫控制是一个关键的问题-短期-血液净化技术-目标:清除促炎介质逆转血流动力学状态-持续治疗96小时-免疫调节治疗-目标:清除抗炎介质逆转免疫动力学状态(7) Matson JR. Zydney AL. Honore PM. Crit Care and Resuscitation 2004;6:68-74时间多方位的治疗:血流动力学 免疫动力学(I)免疫调节与高容量血液滤过 HV

12、HF的多方位治疗早期免疫调节早期清除血管活性物质早期清除凝血因子晚期免疫调节大量炎症介质的交互作用休克休克DICCARS-免疫麻痹凋亡 血流动力学MODS 免疫动力学(8)Honore PM et al. Care of Critically Ill 2003;19:69-76CYTOKINE REMOVAL IN CVVH Clinical Significance could refer to a systemic effectPg/mlDaily Clearance 3-15LRonco-Bellomo,1995肾脏支持治疗原则在ICU的第一个24h的生理学损伤程度决定预后一种好的疗法必

13、须能够维持危重病患者内环境平衡一种安全有效的治疗，应该是能够预防患者生理学损伤，不应该等患者病情进展危及生命后再去努力治疗循证医学：CRRT的“去峰平谷”学说CRRT比较IRRT：肾功能恢复？生存率？CRRT比较IRRT：早，还是晚？CRRT剂量：大还是小？B.E.S.T.观察(Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney )B.E.S.T.观察B.E.S.T.观察B.E.S.T.观察B.E.S.T.观察CRRT的优势：稳定的血流动力学；持续，稳定地控制氮质血症和水，电解质代谢；不断清除循环中存在的毒素和中分子物质；按需要提供营养

14、补充及药物治疗，为重症患者提供了非常重要的，赖以生存的内稳态平衡，即使在低血压条件下也能应用，同时创造了良好的营养支持条件。Munns et al观察危重急性肾衰竭患者 IHD CRRTCCr下降25%7%尿量下降50%10%钠排泄分数下降 46%12%肾功能下降的原因: IHD平均动脉压下降，导致肾脏低灌注，加重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰竭肾功能的恢复 CRRT对ARF肾功能恢复的影响CRRT促进肾功能恢复IHD vs CRRTICU RRTn=116 RRT for overdosen=7Pre-existing CRFn=16ICU RRT for ARF/MOFn=94Initial

15、 CRRTn=66Initial IHDn=28Jacka MJ, Ivancinova X, Gibney RTN. Can J Anaesth 2005;52:327-332IHD vs CRRT 预后不同模式RRT下ICU存活状况存活 死亡CRRT 29 (45%) 36 (55%)IHD 20 (71%) 8 (29%)p0.02不同模式RRT院内存活状况存活 死亡CRRT 24 (37%) 41 (63%)IHD 14 (50%) 8 (14%)p0.24不同模式RRT 恢复状况恢复 慢性透析CRRT 21 (87%) 3 (13%)IHD 5 (36%) 9 (63%) p0.00

16、03Jacka MJ. Can J Anaesth 2005;52:327-332IHD vs CRRT 肾功能恢复Jacka MJ. Can J Anaesth 2005;52:327-332B.E.S.T. 研究: 透析恢复0.2.4.6.81020406080100IRRTCRRTDaysRecovery from dialysis dependenceB.E.S.T.研究：CRRT vs IRRT肾功能预后肾功能恢复Mehta et alManns et alJacka et alBEST studyIHD59.4%62.5%36%65%CRRT92.3%87%88%87%Mehta

17、et al Kidney Int 2001;60:1154-1163Manns et al Crit Care Med 2003;31:449-455Jacka et al Can J Anaesth 2005;52:327-332CRRT vs IRRT- 危重病患者预后Kellum JA, et al荟萃分析: 1977-1998 剂量: 标准剂量 -CRRT 1L/h vs IRRT 1L/h vs IRRT 20h/w 13个研究1400 例Intensive Care Med, 2002, 28: 29-37CRRT vs IRRT对危重病患者的影响CRRT可降低危重病患者病死率CR

18、RT vs IRRT对危重病患者的影响CRRT可降低危重病患者病死率院内死亡率:CRRT 显示院内死亡率降低：在6份病情可比的研究对照中 RR 0.48, 0.340.69, p0.0005 Intensive Care Med, 2002, 28: 29-37CRRT vs IRRT对危重病患者的影响CRRT可降低危重病患者病死率在所有13份研究中没有显示死亡率改善：无可比病情条件下 RR 0.93, 0.791.09, p=0.29CRRT 优越性重新显示：在调整研究可比质量后 RR 0.78, 0.650.94, p200Mortality: 12% vs 75% Lancet 1961

19、, I: 129-134早期后期CRRT对危重病患者的影响早期或预防性CRRT可降低ARF患者病死率Conger et al （越南战争）18例创伤引起的少尿性ARF早期BUN 25%End Stage Renal Disease GFR Criteria*Urine Output CriteriaUO .3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrsUO .5ml/kg/hx 12 hrUO 50% Increase creatinine x3or GFR decrease 75% HighSensitivityHighSpecificityPersistent ARF

20、* = complete loss of renal function 4 weeks Kellum et al, Curr Opin Crit Care 2002 RIFLE 不同分级下CRRT疗效Bell et al, Nephrol Dial Transplant 2005循证医学：CRRT的“去峰平谷”学说CRRT比较IRRT：生存率肾功能恢复CRRT比较IRRT：早，还是晚CRRT剂量：大还是小？High-volume hemofilitration/高容量血滤 (HVHF)20ml/h/kg 35/ml/kg/h45ml/kg/h41% 57% 58%N=425SurvivalTh

21、e Lancet 2000; 356: 26 -30Ronco C et al. Effects of different doses in CVVH on outcomes of ARF:A prospective RCT1009080706050403020100Group 1(n=146)Group 2 (n=139)Group 3 (n=140)(Uf = 20 ml/h/Kg)(Uf = 35 ml/h/Kg)(Uf = 45 ml/h/Kg) 41 % 57 % 58 %p 0.001p n.s.p 70mmHg，HVHF组NE剂量显著低于CVVHNE剂量分别降低10.5ug/mi

22、n和1.0ug/min P=0.02高流量血滤在感染性休克患者中的作用HVHF显著降低感染性休克NE用量Cole L, et al. Intensive Care Med, 2001, 27: 978-986HVHF在Septic Shock的RCT研究Not randomized in studyN=1425919 ICUadmissionsOliguric ARFN=248Non-oliguric ARFN=130RandomizedIn studyN-106EHVn=35ELVn=35LLVn=36Hemofiltrationn=352No hemofiltrationN=6Bouman

23、 CS et al. Effects of early high-volume CVVH on survival and recovery of renal function in IC patients with ARF. Crit Care Med 2002; 30: 2205 (n=106)EHV 74.3%LLV 75%ELV 68.8%ELV= Early low vol hemofiltration=1-1.5 L/hrLLV= Late low vol hemofiltration=1-1.5 L/hrEHV= Early high vol hemofiltration=3-4

24、L/hrEarly=within 12 hours of diagnosis of septic shockSurvival %肾功能恢复或28天生存率没有差异结论: 目前HVHF仍然不需推荐 结论：CRRT是危重病人重要的器官支持手段，CRRT相对IRRT：CRRT可能促进肾脏功能恢复可能降低危重病人的病死率早期CRRT: 改善ARF患者的预后高剂量CRRT感染性休克：降低血管活性药物的用量，可能降低病死率B.E.S.T.报告：2005B.E.S.T.报告：2005B.E.S.T.报告：2005B.E.S.T.报告：2005B.E.S.T.报告：2005AAhead the road CRR

25、T/CRRT界的先锋1984: CAVH 耗材1987-AN69_CVVHD-BSM221995-Prisma: 第一个全自动CRRT机1998: 高容量置换2000: 为新生儿用的M10至今是全球最普及的CRRT机治疗超过275,000Brand Top company/著名品牌1964-Lund创立1983-发展为业内领导品牌生产/销售/市场/维修售后Creative-innovation/创新1999: 领导整合CVVHDF, 倡导CEBT(Continuous Extracorporeal Blood Therapies)2001: PAES膜滤器2002: PrismaSate200

26、2: Prismaflo-独有2003: 导入TPE2003: 整合MARSDedicated Critical Care and ICU Machine/专为危重病人ICU设计的机器简单、快速、自动预冲功能低容量的循环管路（仅90ml）输液泵、超滤泵及血泵一体化自动的液体平衡系统,3电子秤连续精确的液体平衡管理，最低误差废液管路上有漏血监测滤器前后有压力监测，内外跨膜压的自动计算和显示全封闭无空气界面压力感测，连续监测滤器凝血状况，使凝血风险最小Prisma 配套中的压力传感器Use flexible membrane, No Air/blood interface利用軟膜, 沒有液面Pressure壓力監測壓力監測壺都利用軟膜感測壓力,所以不帶液面Pressure壓力監測Blood 血液Air/blood interface液面Venous Pressure chamber靜脈壺Use air to detect pressure 利用空氣去感測壓力TraditionalPrisma壓力監測壺都利空氣去感測壓力,所以帶有液面Pressure壓力監測压力监测壶都利用软膜感测压力,所以不带空气液面Easy of use/易用滤器管路预连接套件快速上机，7分钟内完成全自动预冲；连续跟踪纪录病人最近24小