《山东省医院输血科(血库)基本标准(2011年版)》

1、- - PAGE 8 - - PAGE 9 -鲁卫医字2011128号各市卫生局，大企业卫生处，省（部）属医疗机构：为规矩、指导医疗机构科学、合理用血，根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法（试行），我厅组织制定了ft东省医院输血科（血库）011年版）们，请遵照执行。二一一年十月二十四日ft东省医院输血科（血库）基本标准（2011 年版） 第一章总 则第一条医院输血科（血库）基本标准，是输血科（血库）执业必需达到的最低标准，是关于医院输血科（血库）检查评判的基本依据。第二条本标准囊括医院输血组织管理、科室设置、功能与任务、房屋设施与卫生学要求、人力资源配量考核基本指标等。第三条医院

2、临床医护人员应执行输血有关法律、行政法规、规章及诊疗规矩。（血库血液和分离血液成分。第五条医院不得把临床用血量作为考核输血科（血库）工作的指标。第六条医院应依照本标准的要求，加大输血科（血库）障输血安全和输血质量。第二章组织管理第七条二级及以上医院成立临床输血管理委员会，二级以下医院成立临床输血管理领导小组，由医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、试验等相关专家组成，人数可视医院规模、性质和输血科（血库）而定。第八条临床输血管理委员会负责制定并且持续改进医院临床输血管理各项规章制度负，责临床输血的技1-2次全院性的有关输血知识的学术活动，每年至少召1 次临床输血管理委员会工作会议，协调处理临床输血

3、工作的重大问题。第三章科室设置第九条医院开展临床输血业务，应设置输血科、血库或指定相关科室负责。第四章 功能与任务第十一条输血科（血库）应认真执行医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规矩的有关 规则，在医院临床输血管理委员会（领导小组）导临床合理用血，推广成分输血、自身输血等输血新技术，宣传现代输血专业知识。第十二条输血科（血库）应根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要。储血量一般应不少3天的用血量，确保抢救和紧急用血。第十三条依照临床输血技术规矩的要求，规矩开展血型鉴定、交叉配相关的实验诊断和输血治疗。第十四条卫生行政部门指定的承

4、担储血库职能的医院血库（市乡镇卫生院提供临床用 血的中转服务第五章 房屋设施与卫生学要求第十五条输血科（血库）房屋的使用面积应能满足其任务和功能的需要。第十六条三级综合医院输血科房屋的使用面30015060。（小型会议室第十八条房屋的结构布局应适应技术操作规程和医学实验室生物安全通用要求房。屋设置应选择靠近有可靠的双路电力供应和应急照明室出口处必需具备非接触式手卫生清洁设施。第六章人力资源配置及要求第十九条输血科（血库）应配备与其功能、任务相适应的技术力量。人员可根据医院床位数、手术例数和用血量及工作实际情况确定。输血科人员数量应依照人床参考比例1:80120配置。血库人员至少4人。应具有中专

5、以上学历，高等医学院校专科以上学历人员不低70%。输血科（血库）应至少配备一名临床医学专业人员（可兼职）。第二十一条输血科（血库）人员须具有国家认可（或经当地卫生行政部门认卫生专业技术资格 输血科医师应经过注册取得医师执业资格证书。员。丰富的专业知识和较高的技术水平，有一定的管理经验，能胜任本职工作。三年以上，经输血基础理论、基本技能的培训，有一定的管理能力，能胜任本职工作。第二十五条建立人员培训和技术考核制度培训，定期考核评估，并且建立业务技术档案。第二十六条明确各级各类工作人员岗位职责。第七章仪器设备第二十七条输血科（血库）应具有与其业务相适应的仪器设备。常规设备齐全，专业设备适宜。（附件

6、法规所规则的相应资质。第二十九条建立仪器设备认购、验收、计量、使用、保养、维修和报废制度。第三十条仪器设备应建立档案和标准操作程序态。第三十一条凡属强检的设备必需按规则进行检定的检定合格标识。第三十二条应有关键设备发生故障时的应急预案，明确应急措施实施的人员及职责。第八章试剂与材料第三十三条试剂与材料生产商和供应商应具有国家法律法规所规则的相应资质明等资质。选用的试剂与材料应契合国家相关标准，并且能保证供给。第三十四条建立和实施试剂与材料的认购按相关要求进行确认并且记录，记录应囊括确认的人员及相关标准等。第九章安全与卫生GB19489-2004实验室生物安全通用要求、医疗废物管理条例、医院 感

7、染管理规矩、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）消毒管理制度，预防和控制经血液传递疾病制度。第三十六条应制定与实施清洁和消毒规程半污染区和污染区分区明确，标识清楚。s）、丙型肝炎 病毒抗体CV抗体）、艾滋病病毒抗体V抗体）的工作人员，应即时调离工作岗位。第十章信息化建设第三十八条使用信息管理系统进行临床输血管理合理用血提供科学依据第三十九条建立信息管理系统发生故障时的应急预案确，保血液质量和输血安全，保证临床血液供应。第十一章业务管理第四十条有长期、中短期发展计划，年度工作计划，实施步骤和具体措施以及年度工作总结。第四十一条输血科应制定并且持续改进覆盖临床输血全进程的管理文件包，

8、括规章制度、质量手册、程序文件、操作规程（标准操作程序）和记录表格。血库管理文件至少应囊括规章制度、操作规程（作程序）和记录表格，并且纳入所归属科室的质量管理体系。第四十二条 各项工作制度至少囊括：人员培训和技术考核制度标本采集、试验记录和核关于制度血液保存、发血、输血和血液报废制度输血后感染的登记报告制度试剂的认购、入库和领用制度消毒管理制度预防和控制经血液传递疾病制度仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度计量管理制度输血前检查制度交接班管理制度临床应急输血预案稀有血型登记报告制度临床输血（不良）反映处理、登记及回报制度临床输血管理实施细则第四十三条各项操作规程至少囊括：血液标本

9、采集相关操作规程血液入库出库检查规程血液质量检查规程临床输血相关检测操作规程临床输血相关诊疗活动操作规程试剂配制相关操作规程仪器使用相关操作规程第四十四条严禁不合格的血液入库和出库馈的制度。第四十五条采集血样须使用合格的一次性采血器材。第四十六条供血者和受血者血样应密闭或封口后于2-6条件下至少保留至输血后7 天，以便关于输血（不良）反映追查原因。自身输血的临床应用比例。料血浆。第四十九条 严格执行用血登记制度和履行用血审批手续，不得使用无血站（中心血库）名称和许可证号标记的血液以及非指定的采供血机构供应的血液（经卫生行政部门同意调拨的除外）。（血库第五十一条严格执行输血前检查、核关于制度，保

10、证临床用血安全。（血库同调查，并且依照相关规则处理。第五十三条开展的业务技术范围（见附件2）。第十二章质量管理人，输血科一切员工关于其职责范围内的质量负责。第五十五条开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规矩。第五十六条 建立输血科(血库)会议制度（科务会），定期关于输血质量和技术问题进行分析、评估与持续改进。第五十七条积极开展室内质量控制工作，参加省级或国家级室间质量评判。（血库定期关于本院用血情况进行统计分析主管部门报告输血管理工作。10年以上。第六十条质量考核基本指标序号序号考核项目考核标准1标本接受及检测结果记录有2血型定型试剂质检合格率100%3血型

11、鉴定和交叉配血实验准确率100%- - PAGE 14 - - PAGE 13 -4室间质评成绩合格率100%5血液和成分血出入库记录完整率100%6受血者和供血者血型复查率100%7交叉配血报告单完整率100%8血液有效期内使用率100%9输血专用保存设备的温度记录和高低温报警装置完好率100%10供血的外观质量、品种、规格、数量差错率011不同血型、品种、规格的血液诀别贮存12不同日期的血液依次存放13全血、成分血贮存温度合格率100%全血、成分血申请单审核合格率三级医院100%14全血、成分血申请单审核合格率三级医院100%14其他医院80%15为患者提供全血、成分血品种、规格、数量差错

12、率0成分血使用率三级医院90%16二级医院70%自身输血率三级医院17二级医院25%10%18输血（不良）反映回报率100%19专用外线电话必备20为临床提供24小时服务能力有第六十二条ft东省医院输血科（血库）基本标准2011年版）2006布的ft东省医院输血科（血库）基本标准（试行）同时废止。附件：1.输血科（血库）应配备的仪器设备2.输血科（血库）业务技术范围附件1:输血科（血库）应配备的仪器设备序号仪器设备输血科血库1储血专用冰箱（4 2）2储血专用低温冰箱（-20 以下）3血小板保存箱（22 2）4试剂储存专用冰箱（2-8 ）5标本储存专用冰箱（2-8 ）6专用血浆解冻箱7恒温水浴箱

13、8血型血清学专用离心机9标本离心机10专用取血箱11显微镜12采血秤13热合机14计算机及信息管理系统15专用外线电话16微量移液器17紫外线灯（车）18血型分析仪*19血栓弹力图仪*20高压灭菌设备*21血细胞单采机*22恒温箱*23回旋振荡器*24低温操作台*25冷链温度监控系统*26温控离心机*27微量振荡器*28酶标仪*29红细胞洗涤机*30血液辐照仪*31生物安全柜*备注：1. “ ”表示科室必备基本设备。2. “ *”表示根据科室功能和任务以及开展的业务范围选配设备。附件2：项 目备注项 目备注1. 血液供应去白细胞全血各种红细胞制剂悬浮去白细胞红细胞Rh阴性红细胞Rh阴性解冻红细

14、胞洗涤红细胞其他红细胞制剂血浆新鲜冰冻血浆病毒灭活血浆普通血浆其他血浆机采血小板或手工血小板机采白细胞人血浆冷沉淀其他血液制剂2、诊断检查（1）红细胞输注相容性检查红细胞血型检查：ABO血型正反定型和Rh定型抗体筛选（盐水法、聚凝胺法、酶法、抗人球蛋白法、微柱法、微板法）交叉配血试验（盐水法、聚凝胺法、酶法、抗人球蛋白法、微柱法、微板法）（2）血小板输注相容性检测红细胞血型检查血型正反定型和定型交叉配血试验（盐水法、聚凝胺法、酶法、抗人球蛋白法、微柱法、微板法血小板抗体检测血小板交叉配合试验*（3）HLA分型和相容性检测*（4）新生儿溶血病筛查孕妇产前抗体效价测定新生儿溶血病检查（5）其它检查疑难血型鉴定疑难交叉配血抗体鉴定吸收实验放散实验直接抗人球蛋白试验间接抗人球蛋白试验（6）输血后统计输血（不良）反映发生率并且作原因分析核关于和鉴定输血前后血样并且作直接抗人球蛋白试验反复交叉配血实验（聚凝胺法、酶法、抗人球蛋白法、微柱法、微板法）如怀疑细菌污染性输血反映，抽取血袋中血液和病人血液作血培养3、输血治疗（1）开展全血、成分输血并且统计成分输血率，定期关于本院输血情况进行分析（2）自身输血储血式自身输血手术中、手术后失血回收稀释式自身输血（3）病理性血液成分去除*（4）血浆置换（5）全血置换*（6）外周血造血干细胞的采集、培养*（7）临床输血疗效评估（红