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文档简介

1、序号序号服务项目服务内容建议服务频次一、基本签约服务1建立电子健康档案按照国家基本公共卫生服务项目规范为患者建立电子健康档案按需更新2随访服务（体质、证候）、功能障碍、生活方式、转诊检查情况、药物使用情况等根据健康状况和双方约定确定频次3合理用药指导通过面访、诊间、电话、微信、APP等形式提供合理用药指导按需提供4健康咨询利用面访、诊间、电话、微信、APP等形式提供日常健康咨询服务按需提供5健康教育适当体育锻炼、控制体重、保持心情愉快、遵医嘱规范服药等方面进行健康教育，提高患者自我管理意识按需提供6长期处方服务为符合条件的冠心病患者开具长期处方按需提供7转诊服务对需要转诊或有转诊需求的患者提供

2、转诊服务按需提供二、基本医疗和辅助检查1体格检查身高、体重、腰围、血压、心界、心率、心律、心脏杂音、颈部血管杂音、双下肢有无水肿等随访时检查冠心病患者家庭医生签约服务个性化服务包参考目录6分钟步功能心电图6分钟步行试验，根据结果复指导主要评价ST段抬高或者下移情况1次/年1次/半年了解有无感染及血液系统疾病如血常规1次/年白血病、贫血等情况血脂检测总胆固醇、低密度胆固醇、甘油三酯等项目测定血糖1次/年1次/年肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素（血生化1次/年清肌酐和血尿素氮）、电解质、血尿酸等尿常规心肺功能了解有无泌尿系统感染或肾脏损伤等情况了解患者运动状态下的心肺功能1次/年9按需提供运动实验的情况超声心动了解有无无症状性斑块破裂等情10按需提供图况颈动脉超11声1213治疗有无斑块形成或是狭窄情况了解患者心肌损伤程度根据居民健康状况、需求和基层服务能力，治疗高血压、糖尿病、血脂异常等疾病按需提供三、其他服务年度综合1康评估对诊断明确、病情平稳的患者进行一次综合体检和健康评估，对治疗方案进行必要的调整，体检项目包括身高、体重、血压、血常规、心电图等项目1次/年22中医药

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