二级案例报告范文0

1、国家职业资格全国统一鉴定心理咨询师文章（国家职业资格二级）文章类型：案例报告文章题目：一例产后抑郁心理咨询的案例报告姓 名：某某某身份证号：000000000000000000所在省市：陕西省西安市所在单位:个个个个个个个个个个个个个个个个个个一例产后抑郁心理咨询的案例报告单位 *单位 *姓名某某某摘 要：产后抑郁作为一种身心疾病，不仅不同程度地影响产妇 身心健康，还影响到母婴联结以及家庭婚姻及社会。本文是对一例产 后抑郁进行咨询的案例报告，主要采用了谈话法、认知行为疗法、求 助者中心疗法等心理咨询技能，帮助求助者解除了不良情绪，提高了 生活适应能力，属成功咨询案例。关键词：产后抑郁一般心理问

2、题认知行为治疗 求助者中心疗 法一、一般资料杨某，女，28岁，身高约1.63米，体重59公斤，体态正常， 无重大躯体疾病史，家族无精神疾病史。研究生毕业，从事公共卫生 检验工作。家庭经济状况中等。张某自由同父母生活在一起，姐弟三人，父母均为农民，经济状 况中等，性格要强，研究生毕业后在当地顺利找到工作，二十六岁结 婚，丈夫是独生子，婚后和丈夫感情一直很好。2011年精心准备下顺利怀孕，孕前期有先兆流产倾向，在家保 胎至孕12周，之后一直坚持上班，直至产前一周休息，在此期间身 体状况良好，情绪平稳，但偶有紧张和悲伤地情绪。2012年7月顺产一男孩，但产后第二天出现左腿疼痛，经骨科 会诊后考虑生产

3、至耻骨联合分离。经骨盆兜带制动等治疗后好转。 产后第四天因其过生日丈夫为送礼物而生气并争吵。产后情绪一直低 落，身体比较虚弱，奶水较少，乳头被孩子吸允破损较厉害，孩子一 吃就觉得疼痛难忍，且奶水不够，孩子老是吃不饱而哭闹。一周后出 现躯体症状：头痛、胸痛、心率过快，情绪极端低下，生活无信心， 认为自己因为生孩子而遭受了如此大的痛苦，但有孩子后丈夫对自己 漠不关心，连生日礼物都不送，白天总是无精打采，缺少笑容，晚上 又睡不着觉，心情压抑、烦躁、易发脾气，对什么都没有兴趣，奶水 更少了。认为丈夫不爱自己，对婚姻没有信心。也担心自己带不了孩 子。二、主诉和个人陈述杨某主诉：经常头痛、胸痛、心情压抑、

4、烦躁、易发脾气一月余。个人陈述：自从生完孩子我觉得自己的生活完全变了，孩子不停 的苦恼，丈夫也不像以前那么爱自己了，为了给他生孩子受了这么大 的罪，我过生日居然连礼物也没有。开始觉得很烦，后来就出现头痛、 胸痛、心情压抑，总想哭泣、烦躁、易发脾气，因为我自己之前看过 有关生产的科普教材，意识到自己可能是产后抑郁，于是请丈夫陪我 前来咨询，希望对我有所帮助。丈夫主诉：妻子平时性格要强，生完孩子后因为生产造成耻骨联 合分离，她特别痛苦，而且生完孩子后第四天时他的生日，我因为一 直忙于照顾他们母子，就忽略了生日这件事，想着等她出月子后带她 出去，让她自己给自己挑个生日礼物。但她认为生孩子之后我就不在

5、 乎她，不爱她了，还有就是奶水不够，孩子吃不饱总是哭闹，所以情 绪低落，烦躁，易发脾气，白天无精打采，晚上又睡不着，对什么都 没有兴趣三、观察李某随丈夫前来咨询，衣着整洁，精神倦怠，言语不多，情绪低 落，烦躁。四、心理测量结果.抑郁自评量表（SDS）测验结果：标准分为59.90项症状清单（SCL90）测验结果：总分135分，焦 虑因子（Anxiety）超过2分；抑郁因子（Depression）超过3分。 躯体化因子分（Somatization）超过2分.焦虑自评量表（SAS）测验结果：标准分为55五、评估和诊断1.心理状态的评估：根据对临床资料的收集，该求助者智力水平正常；个性较强、受 过良好

6、教育；情绪低落，易烦躁。整体心理健康状态较差。求助者的 心理与行为异常表现属于心理问题的范畴。综合分析所获得的临床资料，对求助者问题持续的时间、强度和 典型心理与行为异常表现的性质和严重程度进行分析判断;根据心理测验结果和躯体疾病历史、精神病家族历史以及典型心理与行为异常 的表现排除精神障碍及抑郁性神经症。问题主要表现为以下三个方面：（1）产后引发情绪不良（抑郁情绪）；（2）生活适应不良（婚姻生活适应不良）；（3）人际交往不良（亲属关系，朋友关系）.诊断与诊断依据：诊断：一般心理问题诊断依据：根据病与非病三原则，求助者的知、情、意是统一、 一致的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，心

7、理痛苦 来自较强的生活刺激。无逻辑思维的混乱，无幻觉、妄想等精神病性 症状，因此可排除精神障碍性疾病，属于心理咨询的工作范围。对照症状学标准，该求助者表现出的抑郁的症状。从严重程度 的标准看，该求助者的反应强度不甚强烈，反应只在只在照顾孩子及 婚姻适应上，没有影响逻辑思维等，无回避和泛化，没有对社会功能 造成严重影响。从病程标准看和在外表现看，可以排除严重心理问题 和神经症。本例不属于神经症。根据许又新教授关于神经症的评分标准， 求助者在病程、精神痛苦程度及社会功能三方面的评分为4分，病程 方面最近一个月症状明显，社会功能受到影响，但还能正常照顾孩子， 生理功能基本正常。心理测验的结果支持本诊

8、断。.鉴别诊断：与精神障碍性疾病相鉴别：根据病与非病的三原则，精神障碍性疾病病的特点是患者的知情 意不统一，没有自知力，一般也不主动就医，常常表现出幻觉，妄想， 逻辑思维紊乱及行为异常等。而该求助者的知情意协调、一致、有自 知力，主动求治，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神 病。与严重心理问题相鉴别：严重心理问题的反应强度强烈，反应已经泛化，对社会功能造成 严重影响，病程持续2个月以上发生的。而该求助者的心理问题并不 严重，没有对社会功能造成严重的影响，持续时间也比较短。因此可 以排除严重心理问题。与抑郁性神经症相鉴别：抑郁性神经症多表现为持久的心境低落，社会功能受到严重影 响，出现

9、泛化和回避，持续时间长，大于3个月。该求助者的抑郁情 绪仅一个多月，且社会功能没有受到严重影响，没有回避现象。可以 排除抑郁性神经症。六、咨询目标的制定根据以上的评估与诊断，同求助者及家属协商，确定如下咨询目 标：1、具体目标与近期目标：改善不良情绪；消除产后抑郁的困扰， 学会处理生活问题；增强生活兴趣，（多做有氧运动，多学习育儿经 验，多与丈夫及朋友聊天），降低其抑郁水平，改善求助者当前生活 状态。2、最终目标与长期目标：完善求助者的个性，形成正确的婚姻 观念，接纳自己母亲的角色，增强其社会（人际）适应能力，达到能 够适应产后的生活，能够从照顾孩子中得到乐趣，与家人和和美美生 活。七、咨询方

10、案的制定1、主要咨询方法与适用原理：谈话法、认知行为治疗、求助者 中心疗法和家庭疗法。求助者的心理问题外在表现为产后的认知错误，无论是认为有孩 子之后丈夫不再爱自己，还是产后虚弱不能带好孩子是因为自己的原 因，都是认知的错误。从而产生紧张、焦虑、烦躁、易怒的情绪及不 愿与人交流，对任何事都没兴趣的行为，这其中无论是情绪的变化， 还是行为的异常，同样存在着个人认知的偏差和不合理等因素，因此， 用认知行为疗法可通过改变思维，达到消除不良情绪；求助者中心疗 法是通过建立良好的咨询关系协助求助者寻找迷失的自我，探索真正 的自我，重建新的自我，也是求助者学习与改变自我的过程。这两种 方法辅以谈话法与家庭

11、疗法帮助求助者尽快走出心情低谷，重拾生活 快乐。另外，求助者目前的心理和行为还都没有达到较为严重的程度， 还有她特定生活阶段，都比较适于采用如上咨询方法。2、双方权利和义务咨询过程中，求助者及其监护人的权利和义务：权利：（1）求助者可以根据个人意愿选择咨询师；（2）对咨询进程不满意可要求更换咨询师；（3）对咨询方案、咨询收费、咨询时间的知情权、协商权和选 择权。义务：（1）遵守咨询机构的有关规定；（2）遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等方 面的规则；（3）求助者应尊重咨询师，按照预约时间不失约、不迟到，如 有特殊情况提前通知咨询师。咨询过程中，咨询师的权利和义务：（1）热爱本职工

12、作，坚定为社会做奉献的信念，刻苦钻研专业 知识，增强技能，提高自身素质，遵守国家法律法规，与求助者建立 平等友好的咨询关系。（2）心理咨询师不得因求助者的性别、年龄、职业、民族、国 籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视求助者；（3）心理咨询师在咨询关系建立之前，必须让求助者了解心理 咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及求助者自身的权利 和义务；（4）心理咨询师在对求助者进行工作时，应与求助者对工作的 重点进行讨论并达成一致意见，必要时（如采用某些疗法）应与求助 者达成书面协议；（5）心理咨询师与求助者之间不得产生和建立咨询以外的任何 关系。尽量避免双重关系（尽量不与熟人、亲友、同事

13、建立咨询关系），更不得利用求助者对咨询师的信任谋取私利，尤其不得对异性有非礼 的言彳丁；(6)当心理咨询师认为自己不适合对某个求助者进行咨询时， 应向求助者做出明确的说明，并且应本着对求助者负责的态度将其介 绍给另一位合适的心理咨询师或医师；(7 )心理咨询师始终严格遵守保密原则3、咨询时间与收费咨询时间：每周1次，每次1小时咨询收费：每次100元心理测验收费：SCL-90症状自评量表40元SAS焦虑自评量表20元SDS抑郁自评量表20元八、咨询过程：咨询阶段大致分为：1、诊断评估与咨询关系建立阶段；2、心理帮助阶段；3、结束与巩固阶段。具体咨询过程：第1次2013年8月14日目的：(1)收集

14、资料及了解求助者的基本情况；(2)建立良好的咨询关系；(3)确定求助者的主要心理问题；(4)探寻改变意愿；(5)进行咨询分析。方法：会谈、认知治疗过程：(1)填写咨询登记表，询问基本情况；介绍咨询中的有关事项 与规则；(2)询问生活事件，尤其是重大事件；(3)与杨某交谈，取得其信任，收集临床资料，探寻其心理矛 盾及改变意愿；(4)确定咨询目标；(5)做出初步问题分析，让杨某理解“为什么会这样”。(6)布置咨询作业：a. “再现”事件：回忆生儿子后自己是怎么想的，是丈夫真的对 自己不好还是害怕丈夫以后对自己不好？b.写出认为最快乐的几件事及当时的心情c找出自己的优点第2次2013年8月21日目的

15、：(1)加深咨询关系；(2)对求助者心理与行为问题评估；(3)缓解求助者因产后生活困扰产生的抑郁情绪。方法：会谈、认知疗法、心理测验过程：SDS、SAS及SCL-90测定，(1)反馈咨询作业：杨某经回忆是自己害怕有孩子之后丈夫对 自己不如以前，因丈夫年龄比自己大，又特别喜欢孩子，但在自己生 产时及生产后丈夫一直陪在身边，且专门请了假回来照顾自己并协助 照顾孩子。重新发现了生活中的快乐与幸福，以及自身的优点如相貌、 才能、能力、高等教育背景等。(2)心理测验：做SDS、SAS、SCL-90测验，与求助者初步探讨 情感问题，助其宣泄，缓解求助者的不良情绪。(3)反馈测验结果：将测验结果反馈给求助者

16、，做进一步问题 分析，与求助者探讨导致其情绪问题的根源，使其明白自身的问题是 由于对某些事件的错误认知造成的。(4)布置咨询作业：a.可听听舒缓的音乐，适当做些室外活动，分散自己的注意力， 放松自己；b.想一想生产前和生产后的自己，找回开朗自信的自我；第3次2013年8月28日目的：(1)学会合理评价自己；(2)学会合理的控制情绪；(3)消除对孩子的对抗心理方法：会谈、求助者中心疗法、认知治疗。过程：(1)反馈咨询作业：听音乐、适当室外活动都尝试完成了，感 觉没有那么烦躁了，发脾气次数也减少了；(2)进一步分析行为与情绪、人际的关系，强化“合理观念” 并引导对人对事的合理评价，练习评价家人和自

17、己的能力；(3)通过对求助者和家人的了解，引导求助者多想想自己的优 点和长处，理性地认识困扰自己的是认知观念的错误和产后生活变化 的不适应；(4)建议下次丈夫一起来咨询；(5)布置咨询作业：a.设想将来一家三口的幸福生活是什么样子的；b.写出自己的十个优点；c在孩子的身上找出自己的“影子”，为孩子写成长日记，记 录孩子每天的变化。第4次2012年9月4日目的：(1)巩固咨询效果；(2 )探讨孩子的抚养及教育问题；(3)增强求助者的自信心。方法：会谈、认知疗法。过程：(1)反馈咨询作业：完成顺利，为孩子写成长日记发现了孩子 很多可爱之处，有时会冲着自己笑，母子感情加深了，同时看到了自 己还有那么

18、多的优点，未来生活还是有很美好的东西，情绪有所改善。(2)通过与丈夫交谈，丈夫表示很爱妻子，也明白自己对妻子 的爱表达不够，以后要经常关心爱护妻子，让她明白自己对她的爱不但不会减少，还会更深，让她感受到家庭的温暖，逐渐消除焦虑忧郁 的情绪；(3)肯定求助者情绪状态的改变，进一步了解求助者现在的真 实想法，鼓励她增强产后生活适应能力。(4)布置咨询作业：a.多与新妈妈交流育儿经验，了解她人是如何度过产后生活； 民看自己有哪些变化第5次2012年9月11日目的：(1)巩固咨询效果；(2)结束咨询；(3)鼓励求助者把学到的原理和方法运用到日后的生活中和生 活的其他方面。方法：会谈法过程：(1)反馈咨询作业：已学习了基本的育儿