原发性肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗课件

1、原发性肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗原发性肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗原发性肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗 肾脏是调节水和电解质平衡的重要脏器并具有多种内分泌功能，与高血压的关系十分密切。 体内的多种内分泌激素、血管活性物质和交感神经系统均可直接调节肾脏对水和钠盐的排泄、或可通过调节肾内血流动力学而间接影响钠盐的平衡，因此，高血压既可以是肾脏疾病的病因，也可以是肾脏疾病的后果。 各种原因导致的功能性肾单位丧失均可引起高血压, 并使之持续存在，而高血压所致的血液动力学紊乱还会进一步加重肾脏损害。 在各种肾脏疾病中，肾实质疾病是临床上继发性高血压最常见的原因之一。 原发性

2、肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗原发性肾病综合征 肾脏是调节水和电解质平衡的重要脏器并具有多种内分泌功能，与高血压的关系十分密切。 体内的多种内分泌激素、血管活性物质和交感神经系统均可直接调节肾脏对水和钠盐的排泄、或可通过调节肾内血流动力学而间接影响钠盐的平衡，因此，高血压既可以是肾脏疾病的病因，也可以是肾脏疾病的后果。 各种原因导致的功能性肾单位丧失均可引起高血压, 并使之持续存在，而高血压所致的血液动力学紊乱还会进一步加重肾脏损害。 在各种肾脏疾病中，肾实质疾病是临床上继发性高血压最常见的原因之一。 肾脏是调节水和电解质平衡的重要脏器并具有多种内高血压既是肾脏疾病的一种原因，也是其重

3、要并发症之一。 高血压对肾脏的损害发生率原发性高血压引起的ESRD仅次于原发性肾小球肾炎和糖尿病肾病（DN)。高血压既是肾脏疾病的一种原因，也是其重要并发症之一。内 容1.高血压的流行病学调查高血压与肾脏高血压对肾脏的危害 肾脏损害对高血压的影响高血压与肾脏疾病的临床治疗对策 降低血压对肾脏的保护作用 肾脏疾病的降压治疗内 容1.高血压的流行病学调查世界各国高血压发病率世界各国高血压发病率我国高血压病发病率发病率我国高血压病发病率发病率肾脏病中高血压的发生率Ridao等对1921例不同肾病患者高血压发病率的调查：高血压总发病率：60.5 肾血管性疾病：93 糖尿病肾病：87 多囊肾：74 慢性

4、肾盂肾炎：63 肾小球肾炎：54 Nephrol Dial Transplant 2001:16 Suppl 1:70-73肾脏病中高血压的发生率Ridao等对1921例不同肾病患者高 Ridao等对1921例不同肾病患者高血压发病率 的调查： 高血压的发生情况： 肾功能不全者：80 肾功能正常者：43 Nephrol Dial Transplant 2001:16 Suppl 1:70-73 Ridao等对1921例不同肾病患者高血压发病率肾脏病中高血压的发生率肾实质疾病：5高血压（成人） 2/3 高血压（儿童）微小病变：1367 局灶节段肾小球硬化：1/3 膜性肾病：1355 膜增生性肾炎

5、：1/41/3 IgA肾病：5恶性高血压 Brenner BM. The Kidney. 6th edition 肾脏病中高血压的发生率肾实质疾病：5高血压（成人）血压水平分类: JNC-正常 120 和130mmHg），伴有机体小动脉广泛性急性损伤为特征的一组临床综合症。常发生在任何原因所致高血压的基础之上并与原有高血压的严重程度有关，恶性高血压时肾素血管紧张素被过度激活，血压急剧升高时小血管部分节段发生自动调节性痉挛，其他部位被过渡牵拉和扩张，血管内皮受损，血浆蛋白和纤维蛋白原在血管壁沉积。 恶性高血压是以血压急剧升高（舒张压130mmHg），伴有机血管发生纤维素样坏死和内膜增生，是恶性高

6、血压的特点。肌内膜增生导致肾功能逐渐减退，而纤维素样坏死会使肾功能迅速恶化。 血管发生纤维素样坏死和内膜增生，是恶性高血压的特点。恶性高血压的发生机制 恶性高血压的发生机制 总之，MHPT高血压对血管壁的机械性压力和RAS系统的活化是MHPT发生的最关键的两个因素。某些促发因素（如压力性利尿、遗传因素）可能通过正反馈机制使血压急剧升高，后者进一步活化一些促使血压恶化的因素，使血压进一步升高，形成MHPT。 总之，MHPT高血压对血管壁的机械性压力和RAS系统的活化是恶性肾小动脉硬化病因恶性IgA肾炎 肾动脉狭窄 溶血尿毒症综合症（HUS) SLE 结节性多动脉炎（PAN)硬皮病（pSS) PS

7、V 急性胆固醇栓塞 肾小球增生性病变恶性肾小动脉硬化病因恶性IgA肾炎 原发性肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗课件原发性肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗课件原发性肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗课件原发性肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗课件MANS的临床表现全身表现血压急剧升高，舒张压130mmHg眼底 出血、渗出（期） 视神经乳头水肿（期）出现严重心、脑、肾损害 肾脏表现蛋白尿（约1/3病人出现大量蛋白尿）血尿（约1/5病人呈肉眼血尿）肾功能迅速坏转，常呈少尿性急性肾衰 脑血管意外为主要死因MANS的临床表现全身表现 原发性MHPT与肾实质性MHPT鉴别要点鉴别要点

8、原发性MHPT肾实质性MHPT尿蛋白定量 较少，平均在1g/d。 常较大，甚至3.5g/d 高血压家族史 多数有 少数有 肾脏病理 MHPT的典型表现为小动脉纤维素样坏死和内膜的葱皮样纤维性增厚 肾实质性疾病病理表现伴有小动脉病变管壁出现代偿性肥厚及细动脉玻璃变。 原发性MHPT与肾实质性MHPT鉴别要点鉴别要点 原发性原发性肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗课件MANS的治疗先静脉给药，以迅速降低血压，保护靶器官 血管扩张药:硝普钠、氯甲苯噻嗪 及受体阻断剂：柳胺苄心定 受体阻断剂：普萘洛尔 血管紧张素转换酶抑制剂：依拉普利 前23小时使MAP下降25%，或DBp下降达100 110mm

9、Hg，1236小时内DBp逐步下降达90mmHgMANS的治疗先静脉给药，以迅速降低血压，保护靶器官后逐步改为口服降压药，其中ACEI,ARB及CCB很重要，需多种药配伍 肾脏受损、水钠潴留时，加利尿剂协助降压后逐步改为口服降压药，其中ACEI,ARB及CCB很重要，需肾实质性高血压发病率 约5%10%的高血压为肾实质性高血压，在 继发性高血压中占首位 70%80% 的增生性肾小球肾炎、多囊肾、梗阻性肾 病、糖尿病肾病病人，并发高血压 80%90% 的慢性肾衰竭病人, 并发高血压肾实质性高血压发病率多为轻、中度高血压；少数为重度高血压与原发性高血压比较更易发展成恶性高血压（约 为2倍） 眼底病

10、变更重，心血管并发症更易发生 不但能引起心、脑并发症，而且对肾脏本身有严 重影响 多为轻、中度高血压；少数为重度高血压肾实质性高血压的治疗控制高血压;有效保护肾脏血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体拮抗剂(AT1RA)钙通道阻滞剂(CCB)其它降血压药物肾实质性高血压的治疗控制高血压;有效保护肾脏缺血性肾脏病（肾动脉粥样硬化）定义： 广义：指肾动脉及其各级分支病变引起的、以肾实质组织缺血为主的肾脏疾病 狭义：肾动脉梗阻引起的肾脏灌流下降造成的GFR下降，“血管性肾脏疾病”发病率： 占继发性高血压病的3 60岁以上人群ESRD的首要病因，约占此年龄组ESRD 的37缺血性肾脏病（肾动

11、脉粥样硬化）定义：病理生理学改变 1.动脉纤维肌层病变，青年人多见。 2.动脉壁粥样硬化，老年人多见。 3.大动脉炎。共同的病变：肾动脉狭窄和肾脏缺血。病理生理学改变动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄主要依靠辅助检查. 肾动脉狭窄临床依据： 1.腹主动脉区域或腰部闻及血管杂音。 2.常规两联或两联以上降压治疗无效。 3.肾功能突然恶化。 实验室检查:动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄主要依靠辅助检查. 敏感性 特异性静脉肾盂造影 75 86同位素检查 68857585外周血管肾素活性508084开搏通试验 6893 95血管超声 90 9095螺旋CT 90 95血管MRI 90-95 95血管减影数字造影

12、100 100 敏感性 目的：控制高血压和保护肾功能 ACEI：有争议; ARB和CCB: 可应用 肾动脉成形术：最佳治疗方法 血管再通术 血管内支架术 外科手术目的：控制高血压和保护肾功能内 容高血压的流行病学调查高血压与肾脏高血压与肾脏疾病的临床治疗对策 降低血压对肾脏的保护作用 肾脏疾病的降压治疗内 容高血压的流行病学调查降压治疗的靶目标不伴肾脏损害的高血压患者 推荐的BP控制值： 130/80mmHg 降压治疗的靶目标不伴肾脏损害的高血压患者 Thanks原发性肾病综合征并发急性肾衰的发病机理及治疗课件 慢性肾脏病病人推荐的BP控制值： 年龄 血压 60 135105/8560 慢性肾

13、脏病病人推荐的BP控制值：慢性肾脏病合并蛋白尿BP控制值:蛋白尿 理想BP值（mmHg) MAP(mmHg)1g/天 125/75 920.251g/天 130/80 1.7mg/dl者，治疗后两组间无显著差异。 提示：血压控制程度与GFR下降相关。有关降压治疗与肾脏损害的研究：近年的相关研究： 肾脏病饮食调整试验（MDRDS 1995) 英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS 1998) Losartan肾脏保护研究（RENAAL 2001) HOT试验的肾脏分课题研究（Ruilope,1999) (HOT KISS-Plendil) 降低血压具有重要的肾脏保护作用。近年的相关研究：降压的一般治疗

14、改善生活方式： 1.超重者:减轻体重。 2.适度的体育锻炼。 3.戒烟，减少饮酒量。 4.限制食盐摄入（6g/d)。 保证饮食中钾、钙、镁的摄入。 减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。降压的一般治疗改善生活方式：降压的药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂（ARB) 钙离子拮抗剂（CCB) 利尿剂（噻嗪类、袢利尿剂） -受体阻滞剂 -受体阻滞剂 其它降压的药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)动力学改变非-动力学改变动力学改变非-动力学改变血管收缩 肾血浆流量 肾小球内压血管扩张BP 钠/水重吸收醛固酮TGF-细胞外基质PAI-1M 激活肾脏发育 细胞增殖抗纤维化

15、效应压力性利钠NOPGE2PGF2动力学改变非-动力学改变血管扩张肾血浆流量肾小球内压 蛋白尿 ECM 降解 M 浸润血管紧张素原血管紧张素 III 型受体II 型受体缓激肽P物质脑啡肽无活性片段肾素ACE胰蛋白酶组织蛋白酶旁路系统ARBACEI 与 ARB血管紧张素 IACEI动力学改变非-动力学改变动力学改变非-动力学改变血管收缩血管ACEI类降压药通过三方面效应保护肾脏：血压依赖性肾小球血液动力学效应，该药能通过降低系统高血压而间接降低肾小球内“三高”（高压、高灌注及高滤过）保护肾脏；血压非依赖性肾小球血液动力学效应：该类药物能通过阻断血管紧张素(Ang)导致的出球小动脉收缩作用，扩张出

16、球小动脉直接降低肾小球小动脉内三高；阻断醛固酮生成，减少水钠潴留，故能从减少血管阻力及血容量两方面降低系统高血压改善肾小球内“三高”；ACEI类降压药通过三方面效应保护肾脏：血压依赖性肾血压非依赖性非血液动力学效应：该类药物能抑制Ang生成，就能进一步抑制Ang对肾小球滤过膜作用，改善其选择通透性；抑制Ang对肾小球细胞的作用，减少细胞外基质（ECM）产生并增加其分解，从而减少ECM肾小球内蓄积。所以，在肾脏病应用ACEI类药物除用于降压外，还用于治疗肾小球疾病，通过直、间接肾小球血液动力学效应及对肾小球滤过膜选择通透性的改变而起到减少尿蛋白排泄，通过其直、间接肾小球血液动力学效应及减少肾小球

17、内ECM蓄积作用进而延缓肾损害进展。血压非依赖性非血液动力学效应：该类药物能抑制Ang生成，ARBs在治疗肾实质性高血压上与ACEI相比，ARBs阻断RASS更加完全彻底，同时副作用更小，安全性更好。ARBs具有与ACEI类药的疗效，还可能比ACEI类药具有以下优点;不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用；疗效不受Ang非ACE催化生成的影响；疗效不受ACE基因多态性影响。对肾脏局部作用上，ARBs与ACEI类可能有不同之处：扩张出、入球小动脉强度的差异，ARBs不如ACEI明显，故肾功能不全病人服用ARBs后肌酐升高较少见；肾脏储钾作用较ACEI轻，发生高血钾少。ARBs在治疗肾实质性高血压上与AC

18、EI相比，ARBs阻断RACEI/ARB 达标：维持用药，每2W复查 2W未达标（Scr 1.8mg）加襻利尿剂未达标 加长效CCB 达标未达标 加大ACEI/ARB剂量 达标未达标 基础心率70次/分 加-B 基础心率70次/分 加大CCB剂量或加其它亚类CCB未达标 加-阻断剂或其它ACEI/ARB 糖尿病及高血压：尿白蛋白排泄率增高即应用ACEI蛋白尿较重：降尿蛋白效果更好，可减少3050糖尿病及高血压：尿白蛋白排泄率增高即应用ACEIACEI副作用咳嗽血清肌酐增高血钾升高 其它 过敏反应（神经血管性 水肿、皮疹）血象异常 （白细胞减少等）出现时应停用ACEIACEI副作用咳嗽 其它咳嗽

19、与激肽酶被抑制相关血缓激肽及前列腺素浓度增高引发咳嗽严重者应停服ACEI，改用ARB咳嗽与激肽酶被抑制相关ACEI副作用:血清肌酐增高1. 用药头两个月SCr可轻度上升 （升幅30%50%），则为异常反应，提示肾缺血。应停用ACEI，寻找、解除肾缺血病因。3. 若肾缺血能被纠正且SCr恢复至正常，则可再用ACEI；否则不宜再用。 ACEI在肾脏病中正确应用共识专家组。中国医学 论坛报2002；28（27）ACEI副作用:血清肌酐增高1. 用药头两个月SCr可轻度上ACEI副作用:血钾升高1. 与醛固酮被抑制相关，肾功能不全时尤易发生。2. 血钾过高即应停用ACEI，并按高血钾处理原则及时治疗。

20、ACEI副作用:血钾升高1. 与醛固酮被抑制相关，肾功能不全使用ACEI时的注意事项SCr442umol/L(5mg/dl):无临床医学证据.服ACEI期间应监测SCr及血钾变化，用药前两个月，宜每12周检测一次双侧肾动脉狭窄患者慎用ACEI使用ACEI时的注意事项SCr265umol/L(3mg/脱水患者慎用ACEI孕妇不使用ACEI与促红细胞生成素合用，可影响EPO的疗效与NSAIDs合用时，可影响ACEI的降压疗效，并致SCr异常升高脱水患者慎用ACEI血液透析，需注意所用ACEI/ARB的蛋白结合 率。 培哚普利（95%)蛋白结合率高血液透析，需注意所用ACEI/ARB的蛋白结合 血肌

21、酐升高30%ACES剂量降低50%加其它药控制血压至目标值4周后复查，如果稳定，按A处理，如仍30%升高，停用ACEI用其它药物控制血压 血肌酐升高30% 电解质正常血压未达目标值继续用ACEI加其它药物控制血压达杆23W复查肌酐和电解质肌酐升高30%血压得到控制，按A处理肌酐升高30%升高，ACEI减量加其它药物 血肌酐升高血清肌酐增加50%排除低灌注状态（容量减少和用NSAID）开通肾扫描血管造影排除双肾动脉狭窄低灌注状态被纠正后恢复ACEI使用血清肌酐增加50%ARB和ACEI作用机制的比较 ARB 完全阻滞Ang生成阻滞AT1受体，激活AT2受体 不阻滞AT2、AT3、AT4受体不影响

22、K-K系统不发生咳嗽 ACEI只阻滞ACE途径生成Ang抑制所有AT1、AT2、AT3、AT4受体效应加强K-K系统作用咳嗽相对常见ARB和ACEI作用机制的比较 ARB AC钙离子拮抗剂的肾脏保护作用双氢吡啶类CCB肾脏保护作用的争论：降低系统高血压降低肾小球内高压扩张入球小动脉 扩张出球小动脉 增加肾小球内高压 从肾小球血液动力学角度看，前者对肾有利，后者对肾有害钙离子拮抗剂的肾脏保护作用双氢吡啶类CCB肾脏保护作用的争论有无保护作用的关键是能否将血压降达目标值如能将血压控制达目标值，肾小球内压力仍将减低，而能有效保护肾脏有无保护作用的关键是能否将血压降达目标值双氢吡啶类CCB也具有一些非肾小球血液动力学效应，保护肾脏减少肾脏肥大调节系膜大分子转运降低残余肾脏的代谢活性改善尿毒症性肾钙质沉着减少生长因子