2022年医学专题-NTIS-甲状腺功能正常病态综合征

1、非甲状腺性病态(bngti)综合征 Nonthyroidal Illness Syndrome 第一页，共五十页。 病 例女性，48岁因“发热、咳嗽、咳痰、胸痛1周、加重(jizhng)伴呼吸困难1天” 住入MICU既往有5年“糖尿病”史，无“甲亢、甲减”史体检：T 38.3，P 120 次/min，R 42 次/min，Bp 85/50 mmHg急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血颈软，甲状腺度，质软、无压痛、未扪及结节胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音心音低钝，心率120次/min，各瓣膜听诊区未闻及明

2、显病理性杂音神经反射无异常第二页，共五十页。 病 例辅助(fzh)检查：血常规： WBC 12.4109/L，NEU 12.8%，LYM 77.5%， PLT 3951012/L血生化：Na 138 mmol/L，K 3.38 mmol/L；血糖 21.3 mmol/L； HbA1c 10.5%, BUN 13.1 mmol/L，Scr 178.4 umol/L血气分析：PH 7.20，PaO2 55.10 mmHg，PaCO2 29.50 mmHg，SaO2 82.0%，PaO2/FiO2 138.0尿糖+，尿酮+胸片：双肺肺炎第三页，共五十页。 病 例诊断1. 重症肺炎(fiyn)并型呼衰

3、 2. 2型糖尿病并酮症酸中毒治疗：呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、大量补液、 小剂量速效胰岛素持续静滴等治疗治疗10天后感染控制，因血糖控制不佳转入我科第四页，共五十页。 病 例转科(zhun k)次日查甲状腺功能： sTSH15.62mU/mL（0.35-5.50）FT32.10pmol/L（3.50-6.50）FT410.98pmol/L（11.50-22.70）TGAb26.7U/ml（0.00-60.00）TPOAb39.5U/ml（0.00-60.00）TRAb0.15U/L（ 5 ）第五页，共五十页。甲状腺功能(gngnng)异常原因？原发性甲状腺功能减退症 ？非甲状腺性病态综合

4、征 ？病 例第六页，共五十页。非甲状腺性病态(bngti)综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别(jinbi)诊断起源及定义流行病学(li xn bn xu)治疗第七页，共五十页。研 究 起 源40多年前（二十世纪六十年代）饥饿及疾病(jbng)时甲状腺激素水平降低Thyroid.1997;7:125132.第八页，共五十页。定 义下丘脑垂体(chut)甲状腺轴变化疾病、创伤(chungshng)、应激或饥饿时T3和、或T4降低、部分(b fen)伴TSH变化甲状腺本身无器质性病变Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.Endocr.2009; 36:3553

5、67.第九页，共五十页。别 名正常(zhngchng)甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）低T3综合征低T3 T4综合征Endocr. 2009;36:355367.第十页，共五十页。非甲状腺性病态(bngti)综合征NTIS病因及发病机制临床(ln chun)变化及鉴别诊断起源及定义流行病学(li xn bn xu)治疗第十一页，共五十页。高达75流 行 病 学低 T3 达 50 ，甚至(shnzh)90低 T4 达15 20 异常(ychng) TSH 达10 1. Endocrinol Metab Clin N Am. 2007;36:657-67

6、2.2. Braverman LE. pp 246263.12221国外：住院患者患病率国内：暂无相关报道1第十二页，共五十页。病 因NTIS饥饿(j )烧伤(shoshng)创伤(chungshng)手术等感染心肺疾病肝肾疾 病第十三页，共五十页。发 病 机 制脱碘酶的作用(zuyng)Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.HOIO53ICH2-CH-COOHNH2II53T4CH2-CH-COOHHOOINH2IIT3rT33,3-T2CH2-CH-COOHHOOINH2IHOIOINH2CH2-CH-COOHID3D1D2D1D1D3D2D1肝、肾骨骼肌肝

7、、骨骼肌第十四页，共五十页。发 病 机 制脱碘酶的作用(zuyng)细胞因子营养(yngyng)状态局部(jb)组织TH代谢高rT3rT3T2低T3T4T3rT3低T4 WBC 抑制剂G. A. Brent (ed.).LLC 2010:187-207.T4第十五页，共五十页。低T3/T4 的三种(sn zhn)假说低T3/T4TBG分子结构改变(gibin)TBG 与T4 亲和力利于循环清除 “抑制剂理论”组织可能产生的油酸等物质 干扰TBG与T4 结合 抑制WBC功能T4下降与全部死亡率有联系 “WBC介导理论”弹性(tnxng)酶降解TBGWBC富含弹性酶全身感染WBC水解T4-TBG复

8、合物G. A. Brent (ed.).LLC 2010:187-207.第十六页，共五十页。下丘脑垂体(chut)功能甲状腺久病的危重(wi zhng)者TSH脉冲分泌降低重组(zhn z)TRH或GH促泌素输注后 TSH基础分泌增加甲状腺轴部分可逆转提示NTIS可能存在中枢性甲减第十七页，共五十页。多 因 素 参 与 发 病脱碘酶D1诱导T4T3降低, D2催化T4T3降低D3表达及酶活性增加TH受体表达降低细胞因子IL-6介导的D1降调NF-kB诱导的D1抑制和TR和TR1降低H-P-T轴下丘脑、垂体对甲状腺激素负反馈调节的重排TSH对TRH反应障碍; TRH表达降低D2活性增加，T3在

9、下丘脑生物效率增加药物多巴胺、皮质类固醇激素、雌激素、口服避孕药大剂量水杨酸类、苯妥英等硒缺乏?Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.第十八页，共五十页。其他神经(shnjng)内分泌变化Endocr .2009; 36:355367.IRIGH改变PRL改变神经内分泌NTIS皮质醇睾酮第十九页，共五十页。非甲状腺性病态(bngti)综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断起源及定义治疗(zhlio)流行病学第二十页，共五十页。NTIS甲状腺激素(j s)临床变化G. A. Brent (ed.).LLC 2010:187-207.正常(zhngchng)

10、范围TSHrT3T4T3正常(zhngchng)低T3低T3/T4低T3正常正常疾病加重恢复早期晚期正常第二十一页，共五十页。T3临床(ln chun)变化及意义低T3是NTIS最常见(chn jin)表现T3体内(t ni) 35% 40% T4 经1型脱碘酶催化Crit Care Clin 2001;17:4357.产生循环中80%90% T3 NTIS：1型脱碘酶功能抑制组织T4 T3第二十二页，共五十页。T3的意义(yy) 预测死亡率监测113例入 ICU后1h T3 、TSH 及APACHE II 评分(png fn)T3每降低10ng/dL(15.4nmol/L)，死亡机率增加 4

11、9% Ronald J. Koenig. Part IV ,2009;pp 285-297.T3281 例扩张型心肌病患者T3是1年后死亡的独立预测因素 第二十三页，共五十页。 FT3的变化(binhu)Chopra等发现(fxin)： 83% ESS FT3 正常Thyroid.1988;8:249 257.意义：维持正常(zhngchng)甲状腺状态多数情况 FT3 降低第二十四页，共五十页。不同情况(qngkung)FT3范围J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.第二十五页，共五十页。FT3的意义(yy) 预测死亡率573例心脏病住院(zh yu

12、n)患者血脂异常、年龄、左室射血分数、FT3FT3是1年后死亡的最强预测因素 FT3 Ronald J. Koenig. Part IV ,2009,pp 285-297.32例急慢性呼衰患者入院1天时低FT3者 ，死亡率高200例血透患者平均随访42月 FT3 是死亡独立预测因素第二十六页，共五十页。rT3/T3的意义(yy) 预测死亡率100 例骨髓移植患者高 rT3/T3移植后1月死亡(swng)的独立危险因素 rT3/T3451例入ICU 1天时高rT3/T3，死亡率高 Ronald J. Koenig. Part IV ,2009,pp 285-297.第二十七页，共五十页。T3、r

13、T3 对死亡率的预测值低T3和或高rT3 与死亡率相关性HRORCI P心脏病0.3950.210.620.003急性心梗4.31.710.50.0002ICU0.560.380.81 0.01呼衰64.231.782316.860.023急性中风0.690.480.98 0.05Eur J Clin Invest. 2011; 41: 212220.第二十八页，共五十页。T4临床(ln chun)变化及意义病 情 轻 病情(bngqng)加重病情(bngqng)危重TT4正常TT4降低TT44g/dL *TT42g/dL #死亡可能达50死亡可能达80Ronald J. Koenig.200

14、9;285-297.T4*51.48nmol/L#25.74nmol/L第二十九页，共五十页。FT4临床(ln chun)变化及意义FT4因测定方法学问题，变化(binhu)尚不确定FT4Ronald J. Koenig.2009;pp285-297.可正常、降低(jingd)或增高J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:151164.第三十页，共五十页。TSH临床(ln chun)变化及意义TSH可正常、降低(jingd)或增高一般(ybn)不低于0.05 mIU/mLTSH增高多在疾病恢复期J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:151-

15、164.第三十一页，共五十页。TSH临床(ln chun)变化J Clin Endocrinol Metab 1982; 54:1229-1235.出院(ch yun)前天数出院(ch yun)前天数第三十二页，共五十页。TSH临床(ln chun)变化J Clin Endocrinol Metab 1982; 54:1229-1235.第三十三页，共五十页。TSH临床(ln chun)变化急性(jxng)肾衰并NTIS患者59例前瞻性、随机、双盲、对照Kidney International. 2000;57: 293-298.未存活(cn hu)存活01234TSH IU/mL024681

16、0121416入院天数*P0.05第三十四页，共五十页。TRH临床(ln chun)变化TRH分泌(fnm)可能降低注射(zhsh)TRH可逆转NTIS多环节：TSH、 T4、和T3增高下丘脑功能性障碍可能是NTIS的基本问题低TRH低TSH低TH分泌J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:151-164.TRH第三十五页，共五十页。NTIS与甲状腺疾病(jbng)鉴别鉴别要点T4T3TSH原发甲状腺异常病史体征甲状腺抗体甲亢有有多有原发性甲减-有有多有NTISN /,少无无多无Ronald J. Koenig.2009;pp285-297.第三十六页，共五十页。NT

17、IS与继发性甲减鉴别(jinbi)鉴别要点T4T3TSH原发下丘脑垂体异常病史体征性腺轴异常继发性甲减N /,少有有先有NTISN /,少无无多无Ronald J. Koenig.2009;pp285-297.NITS是否是功能性中枢性甲减？J Endocrinol Invest. 2003;26:1163-1170. 第三十七页，共五十页。非甲状腺性病态(bngti)综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断起源及定义流行病学治疗(zhlio)第三十八页，共五十页。NTIS治疗(zhlio)T4治疗(zhlio)？23例ICU患者(hunzh)T4 5 g/dL (64.35nmol/L

18、)随机分为对照组及治疗组治疗组予L-T4 1.5 g/kg/d，共2周死亡率：对照组75% ，治疗组73% 统计学上无差异样本量小Ronald J. Koenig.2009;pp285-297.第三十九页，共五十页。DeGroot认为(rnwi)：NTIS予T4 治疗不妥NTIS治疗(zhlio)T4治疗(zhlio)？J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:2261-2262.在NTIS， T4主要转化为rT3 某些研究认为予T4 治疗有害第四十页，共五十页。NTIS治疗(zhlio)Mullis-Jansson 等类似研究 T3降低术后缺血， 改善(gishn)各

19、种血液动力学 ： 心肌收缩力、心输出量、周围血管阻力和舒张功能 Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.T3治疗(zhlio)？Novitzky 等对严重心衰或CABG并NTIS研究 T3治疗降低死亡率第四十一页，共五十页。NTIS治疗(zhlio)Pingitore等研究：扩张型心肌病并NTIS随机、安慰剂对照(duzho)T3改善左室舒张末期容积及射血分数对心脏内外负荷无影响T3治疗(zhlio)？上述为某些特殊情况T3疗效T3作为NTIS常规治疗的循证医学证据不足Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.第四十二页，共五十页。NT

20、IS治疗(zhlio)J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:151-164.T3治疗(zhlio)？冠脉缺血性痉挛(jn lun)、心肌缺血、梗死蛋白质、脂肪分解代谢降低运动耐受超生理量的T3致命性心律失常第四十三页，共五十页。NTIS治疗(zhlio)不主张用人工重组(zhn z)TSH治疗TSH治疗(zhlio)？J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:2261-2262.可能的治疗反应是T4分泌,T4rT3昂贵第四十四页，共五十页。Van de Berghe 等研究： GHRP-2联合TRH治疗 T4、TSH对TRH反应(fnyng)恢复正常，合成代谢指数改善Eur J Clin Invest 2011; 41: 21222