2022年医学专题-Inquiry(问诊)

1、诊断学上海交通大学医学院附属仁济医院(yyun)内科上海市消化疾病研究范竹萍第一页，共一百二十页。诊断学基本检查一般检查问诊病史书写诊断(zhndun)方法第二页，共一百二十页。诊断(zhndun)的目的正确认识疾病不断提高诊断(zhndun)疾病的能力和水平第三页，共一百二十页。诊断(zhndun)的步骤1.病史搜集病史采集体格检查一般检查(全身状态(zhungti),皮肤,淋巴结)各系统检查实验室及其他检查(器械,影像学)2.病史分析3.验证和修正诊断第四页，共一百二十页。诊断(zhndun)的步骤1.病史搜集病史采集(问诊)体格检查一般检查(全身状态,皮肤,淋巴结)各系统检查实验室及其他

2、检查(器械,影像学)2.病史分析3.验证和修正(xizhng)诊断第五页，共一百二十页。问诊inquiry是病史(bn sh)采集的主要手段是诊治患者的第一步全面系统的问诊和重点问诊第六页，共一百二十页。问诊inquiry问诊的内容(nirng)问诊的方法与技巧重点问诊的方法特殊情况的问诊第七页，共一百二十页。问诊的内容(nirng)1.一般项目(general data)2.主诉(chief complaint)3.现病史(history of present illness)4.既往史(past history)5.系统(xtng)回顾(systems review)6.个人史(perso

3、nal history)7.婚姻史(marital history)8.月经史(menstrual history),生育史(chindbearing)9.家族史(family history)第八页，共一百二十页。问诊的内容(nirng)(1.一般项目) 姓名,性别,年龄,籍贯(jgun),出生地,民族,婚姻,通讯地址,电话号码,工作单位,职业,入院日期,记录日期,病史陈述者,可靠程度第九页，共一百二十页。问诊的内容(nirng)(2.主诉)本次就诊最主要(zhyo)的原因和持续时间应用一二句话概括第十页，共一百二十页。主诉(zh s)举例发热及干咳1个月,右肺上中下野片状阴影,心包积液,左

4、心房内实质肿块状 发热及干咳1个月腹痛,腹胀伴呕血,便血 间断腹痛,腹胀伴呕血,便血40余日多神经炎,器官增大,阳痿,高球蛋白血症,皮肤色素沉着,蛋白尿 进行性双下肢无力,蛋白尿1年,四肢肌肉萎缩(wi su)1个月咳嗽,发热,乏力,肌肉酸痛 咳嗽50日, 加重伴发热40日第十一页，共一百二十页。问诊的内容(nirng)(3.现病史)起病情况(qngkung)与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等)第十二页，共一百二十页。起病(q bn)情况与患病的时间起病急骤(小时,分钟)起病缓慢(年,月,日)患病时间(按时间顺序询问,首发(

5、shu f)症状的时间)第十三页，共一百二十页。问诊的内容(nirng)(3.现病史)起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程(bngchng)中的一般情况(二便,食欲,睡眠等)第十四页，共一百二十页。主要症状的特点(tdin)主要症状的部位,性质,持续时间和程度缓解和加剧(jij)因素第十五页，共一百二十页。问诊的内容(nirng)(3.现病史)起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展(fzhn)与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等)第十六页，共一百二十页。病因(bngyn)与诱因病因(bngyn)(外伤,中毒,感染

6、)诱因(天气变化,环境改变,情绪,起居饮食失调等)第十七页，共一百二十页。问诊的内容(nirng)(3.现病史)起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治(zhnzh)经过病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等)第十八页，共一百二十页。病情(bngqng)的发展与演变主要症状的变化(binhu)新症状的出现第十九页，共一百二十页。问诊的内容(nirng)(3.现病史)起病情况与患病的时间主要症状的特点(tdin)病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等)第二十页，共一百二十页。伴随(bn su)症状是鉴别(jinbi)诊断的依据

7、可能的并发症阴性表现的意义第二十一页，共一百二十页。问诊的内容(nirng)(3.现病史)起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随(bn su)症状诊治经过病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等)第二十二页，共一百二十页。诊治(zhnzh)经过接受的诊断措施及结果使用的药物相关(xinggun)信息第二十三页，共一百二十页。问诊的内容(nirng)(3.现病史)起病情况与患病的时间主要症状的特点(tdin)病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况(二便,食欲,体重和睡眠等)第二十四页，共一百二十页。病程(bngchng)中的一般情况精神,体力状况(zhu

8、ngkung)食欲睡眠体重大小便第二十五页，共一百二十页。问诊的内容(nirng)(3.现病史)起病情况与患病的时间 5分主要症状的特点 10分病因与诱因(yuyn) 10分病情的发展与演变 10分伴随症状 5分诊治经过 5分病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等) 5分第二十六页，共一百二十页。问诊的内容(nirng)(4.既往史)不要和现病史发生混淆(hnxio)居住和生活地区的主要传染病和地方病史外伤,手术史预防接种史药物,食物过敏史第二十七页，共一百二十页。问诊的内容(nirng)(5.系统回顾)呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统(xtng)内分泌系统及代谢神经精神系统肌肉骨骼系统

9、第二十八页，共一百二十页。问诊的内容(nirng)(6.个人史)社会经历职业及工作条件(tiojin)习惯与嗜好冶游史第二十九页，共一百二十页。问诊的内容(nirng)(7.婚姻史)配偶(pi u)健康情况性生活情况等第三十页，共一百二十页。问诊的内容(8.月经(yujng)史和生育史)初潮,绝经年龄,月经周期等妊娠(rnshn)与生育次数,计划生育状况,男性患者询问第三十一页，共一百二十页。问诊的内容(nirng)(9.家族史)双亲,兄弟姐妹,子女的健康(jinkng)与疾病与遗传相关的疾病第三十二页，共一百二十页。问诊inquiry问诊的内容问诊的方法与技巧重点(zhngdin)问诊的方法

10、特殊情况的问诊第三十三页，共一百二十页。问诊的方法(fngf)与技巧第三十四页，共一百二十页。问诊的方法(fngf)与技巧一般性提问(twn)到直接提问(twn)避免诱导性或暗示性提问避免责难性提问和连续性提问避免医学术语现病史小结爱伤意识第三十五页，共一百二十页。问诊inquiry问诊的内容问诊的方法与技巧重点问诊的方法特殊(tsh)情况的问诊第三十六页，共一百二十页。重点(zhngdin)问诊的方法在全面问诊的基础(jch)上针对就诊的最主要或“单个”问题具病史资料分类和提出诊断假设的能力主要发生在急诊和门诊第三十七页，共一百二十页。重点(zhngdin)问诊举例黑便 消化系统 形成诊断

11、假设 对该系统(xtng)的内容进行全面问诊第三十八页，共一百二十页。问诊inquiry问诊的内容问诊的方法(fngf)与技巧重点问诊的方法特殊情况的问诊第三十九页，共一百二十页。第四十页，共一百二十页。特殊(tsh)情况的问诊缄默与忧伤焦虑与抑郁(yy)多话与唠叨愤怒与敌意多种症状并存说谎和对医生不信任文化程度低下和语言障碍重危和晚期患者残疾患者老年人儿童精神疾病患者第四十一页，共一百二十页。诊断(zhndun)的步骤1.病史(bn sh)搜集病史采集体格检查一般检查(全身状态,皮肤,淋巴结)各系统检查实验室及其他检查(器械,影像学)2.病史分析3.验证和修正诊断第四十二页，共一百二十页。体

12、格检查医生运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具客观(kgun)了解和评估病人身体状况的最基本的检查方法第四十三页，共一百二十页。体格检查的基本(jbn)方法视诊(Inspection)触诊(Palpation)叩诊(ku zhn)(Percussion)听诊(Auscultation)嗅诊(Olfactoryexamination)第四十四页，共一百二十页。体格检查注意(zh y)点高度责任感和良好的医德修养(爱伤意识)仪态端庄,举止大方,态度诚恳和蔼医师应站在病人右侧光线适当,室内温暖,环境安静,手法(shuf)轻柔,暴露充分全面,系统,重点,规范和正确按一定顺序进行注意左右及相邻部位

13、的对照检查检查结束表示感谢病情变化及时复查第四十五页，共一百二十页。体格检查的基本(jbn)方法视诊(Inspection)触诊(Palpation)叩诊(ku zhn)(Percussion)听诊(Auscultation)嗅诊(Olfactory examination)第四十六页，共一百二十页。视诊(Inspection)用眼睛观察全身(qun shn)一般状态和许多体征的检查局部视诊特殊部位的视诊第四十七页，共一百二十页。第四十八页，共一百二十页。第四十九页，共一百二十页。视诊腹部(f b)腹部视诊时，室内需温暖，最好采取自然光线，病人取仰卧位，充分暴露全腹，医生站在病人右边，按一定的

14、顺序作全面的观察，保持视线与病人的腹部在同一平面上，有利于观察腹部细微的变化。主要内容: 腹部外形、腹壁状态、脐部改变、蠕动波及腹部搏动第五十页，共一百二十页。腹部膨隆腹部凹陷呼吸(hx)运动腹部(f b)第五十一页，共一百二十页。体格检查的基本(jbn)方法视诊(Inspection)触诊(Palpation)叩诊(ku zhn)(Percussion)听诊(Auscultation)嗅诊(Olfactory examination)第五十二页，共一百二十页。触诊(ch zhn)(Palpation)通过手接触被检查部位时的感觉进行判断的方法触诊方法(不同压力,不同目的)1.浅部触诊法(体表

15、浅在病变的检查和评估)2.深部触诊法(1)深部滑行触诊法(腹腔深部包块和胃肠病变的检查)(2)双手触诊法(肝,脾,肾和腹腔肿物检查)(3)深压触诊法(压痛和反跳痛,如阑尾(lnwi)压痛点,胆囊压痛点,输尿管压痛点)(4)冲击触诊法(大量腹水时肝脾及腹腔包块检查)第五十三页，共一百二十页。肝脏(gnzng)触诊第五十四页，共一百二十页。脾脏(pzng)触诊第五十五页，共一百二十页。肾脏(shnzng)触诊第五十六页，共一百二十页。触诊(ch zhn)注意事项病人配合手法轻柔病人体位排便后检查(jinch)手脑并用第五十七页，共一百二十页。体格检查的基本(jbn)方法视诊(Inspection)

16、触诊(Palpation)叩诊(ku zhn)(Percussion)听诊(Auscultation)嗅诊(Olfactory examination)第五十八页，共一百二十页。叩诊(ku zhn)(Percussion)手指叩击产生音响,判断被检查部位(bwi)的脏器状态多用于肺,胸腹腔液体或气体,心界,肝脾边界,子宫,卵巢,膀胱有无胀大第五十九页，共一百二十页。叩诊(ku zhn)方法直接叩诊法(右手中间(zhngjin)三手指)掌面直接拍击被检查部位胸膜粘连增厚,大量胸腹水和气胸间接叩诊法(右手中指叩击左手中指末端指关节或第二节指骨远端)垂直,连续2-3下肝肾叩击痛第六十页，共一百二十页

17、。叩诊(ku zhn)注意事项环境要安静叩诊(ku zhn)部位不同,病人体位不同对称部位的比较注意不同病灶的震动肝差异叩诊力量视不同检查部位,病变组织性质,范围大小和位置深浅而定第六十一页，共一百二十页。叩诊(ku zhn)音清音(正常肺部)浊音(正常心肝被肺缘覆盖部分,病理肺炎(fiyn)鼓音(正常胃泡区和腹部,病理肺内空洞,气胸,气腹)实音(正常心肝,病理大量胸腔积液或肺实变)过清音(正常儿童,成人病态叩击音,肺气肿)第六十二页，共一百二十页。体格检查的基本(jbn)方法视诊(Inspection)触诊(ch zhn)(Palpation)叩诊(Percussion)听诊(Auscult

18、ation)嗅诊(Olfactory examination)第六十三页，共一百二十页。听诊(tngzhn)(Auscultation)身体各部分发出的任何声音听诊方法直接(zhji)听诊法(耳直接(zhji)贴附)间接听诊法(听诊器)第六十四页，共一百二十页。听诊(tngzhn)注意事项环境要安静(njng)听诊器直接接触皮肤听诊病人采取适当体位正确使用听诊器注意力要集中第六十五页，共一百二十页。体格检查的基本(jbn)方法视诊(Inspection)触诊(Palpation)叩诊(ku zhn)(Percussion)听诊(Auscultation)嗅诊(Olfactory examina

19、tion)第六十六页，共一百二十页。嗅诊(Olfactory examination)皮肤,粘膜,呼吸道,胃肠道,呕吐物,排泄物,分泌物,脓液和血液的气味与疾病关系判断迅速提供有重要意义的诊断线索,但需结合(jih)其他检查才能作出正确诊断第六十七页，共一百二十页。诊断(zhndun)的步骤1.病史搜集病史采集体格检查一般检查(全身状态,皮肤,淋巴结)各系统检查实验室及其他检查(器械(qxi),影像学)2.病史分析3.验证和修正诊断第六十八页，共一百二十页。全身(qun shn)体格检查1.一般检查2.头颈部3.前,侧胸部4.背部5.腹部6.上肢7.下肢8.肛门(gngmn),直肠9.外生殖器

20、第六十九页，共一百二十页。一般(ybn)检查全身状态(zhungti)检查皮肤淋巴结第七十页，共一百二十页。全身(qun shn)状态检查性别年龄生命征(T,R,P,BP)发育与体型(txng)营养状态意识状态语调与语态面容与表情体位姿势步态第七十一页，共一百二十页。性别(xngbi)某些疾病(jbng)的发生率与性别有一定关系某些疾病对性征的影响性染色体异常对性别和性征的影响第七十二页，共一百二十页。年龄(ninlng)年龄与疾病的发生及预后的关系判断:皮肤的弹性与光泽,肌肉的状态,毛发的颜色和分布,面与颈部(jn b)皮肤的皱纹,牙齿的状态第七十三页，共一百二十页。生命(shngmng)征

21、体温体温测量(cling) 口测法,肛测法,腋测法体温的记录方法(热型)体温测量误差的常见原因第七十四页，共一百二十页。发育(fy)与体型发育通过年龄,智力和体格(tg)成长状态之间的关系进行综合评价成人发育正常的指标头部的长度为身高的1/7-1/8胸围为身高的1/2双上肢展开后,左右指端的距离与身高基本一致坐高等于下肢的长度病态发育(内分泌,性激素)第七十五页，共一百二十页。发育(fy)与体型体型 身体(shnt)各部发育的外观表现,包括骨骼,肌肉的生长与脂肪分布的状态第七十六页，共一百二十页。第七十七页，共一百二十页。第七十八页，共一百二十页。营养(yngyng)状态通过皮肤,毛发,皮下脂

22、肪,肌肉的发育情况进行综合判断分类:良好,中等(zhngdng),不良营养不良(摄食障碍,消化障碍,消耗增多)消瘦(体重低于正常的10%)恶液质(极度消瘦)营养过度(BMI)第七十九页，共一百二十页。意识(y sh)状态大脑功能活动的综合表现意识障碍分级(fn j)嗜睡意识模糊谵妄昏睡昏迷意识状态判断(问诊)第八十页，共一百二十页。语调(ydio)与语态语调(言语过程中的音调)神经和发音器官的病变(bngbin) 喉部炎症,肿瘤,喉返神经麻痹,脑血管意外语态(言语过程中的节奏)第八十一页，共一百二十页。面容(minrng)与表情面容(面部呈现的状态)急性面容慢性面容贫血面容肝病面容肾病面容甲状

23、腺功能(gngnng)亢进面容粘液性水肿面容面容(面部呈现(chngxin)的状态)二尖瓣面容肢端肥大症面容伤寒面容苦笑面容满月面容面具面容第八十二页，共一百二十页。体位(t wi)自主体位被动体位强迫体位强迫仰卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫坐位强迫蹲位强迫停立位搌转体(zhun t)位角弓反张位第八十三页，共一百二十页。步态(b ti)蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张(hung zhng)步态跨阈步态剪刀步态间歇性跛行第八十四页，共一百二十页。一般(ybn)检查全身状态(zhungti)检查皮肤淋巴结第八十五页，共一百二十页。皮肤(p f)颜色温度与出汗弹性皮疹皮肤脱屑皮下出血蜘蛛痣与肝掌水肿

24、皮下结节溃疡(kuyng)与糜烂瘢痕毛发第八十六页，共一百二十页。颜色(yns)苍白发红发绀黄染(黄疸,胡罗卜素增高,长期(chngq)服用含有黄色素的药物)色素沉着(妊娠斑,老年斑,病理状态)色素脱失(百癜,百斑,白化症)第八十七页，共一百二十页。黄染（Stained yellow）：皮肤粘膜发黄。原因：血胆红素增多34.2umol/L。见于：肝脏和胆道疾病时黄疸、溶血性贫血、充血性心力衰竭、先天性胆红素代谢和排泌障碍、胰头癌等。此外: 过多食用胡罗卜、南瓜、桔子汁等类食物可使胡罗卜素（carotene）在血中含量增多，超过250mg/100ml，也可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般

25、不致使巩膜黄染。长期服用带有黄色的药物如阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、严重者甚至巩膜黄染，以角膜缘周围最明显，离角膜愈远则黄染愈浅为其特点，以与黄疸鉴别。皮肤(p f)和粘膜黄染第八十八页，共一百二十页。黄 疸第八十九页，共一百二十页。苍白(cngbi)贫血(pnxu)末梢毛细血管痉挛或充盈不足肢端苍白第九十页，共一百二十页。发红毛细血管充血性扩张,血流加速,血量增加,红细胞量增多生理情况(运动,饮酒(yn ji)病理情况(发热性疾病)第九十一页，共一百二十页。发绀(fgn)皮肤和粘膜(zhn m)青紫性改变(口唇,耳廓,面颊及肢端)还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症第九十二页，共一百二十

26、页。色素(s s)沉着生理情况病理(bngl)征象慢性肾上腺皮质功能减退其他(肝硬化,晚期肝癌,黑热病,肢端肥大症等,使用砷剂和抗肿瘤药物)第九十三页，共一百二十页。皮肤(p f)颜色温度与出汗弹性皮疹皮肤脱屑皮下出血蜘蛛痣与肝掌水肿皮下结节溃疡(kuyng)与糜烂瘢痕毛发第九十四页，共一百二十页。温度(wnd)与出汗生理情况病理情况出汗(ch hn)增多多汗盗汗冷汗无汗第九十五页，共一百二十页。皮肤(p f)颜色温度与出汗(ch hn)弹性皮疹皮肤脱屑皮下出血蜘蛛痣与肝掌水肿皮下结节溃疡与糜烂瘢痕毛发第九十六页，共一百二十页。皮肤(p f)颜色温度与出汗弹性皮疹皮肤脱屑皮下出血蜘蛛痣与肝掌水

27、肿(shuzhng)皮下结节溃疡与糜烂瘢痕毛发第九十七页，共一百二十页。皮疹(pzhn)斑疹(bn zhn)玫瑰疹(2-3mm)丘疹斑丘疹寻麻疹第九十八页，共一百二十页。玫瑰疹（roseolas） 直径23mm的淡红色的斑疹，压之退色，多发生在胸腹部皮肤，分批出现，持续35天消退，常见于伤寒。第九十九页，共一百二十页。皮肤(p f)颜色温度与出汗弹性皮疹皮肤脱屑皮下出血蜘蛛痣与肝掌水肿皮下结节溃疡与糜烂瘢痕(bn hn)毛发第一百页，共一百二十页。皮肤(p f)颜色温度与出汗弹性皮疹皮肤脱屑皮下出血(ch xi)蜘蛛痣与肝掌水肿皮下结节溃疡与糜烂瘢痕毛发第一百零一页，共一百二十页。皮下出血(c

28、h xi)淤点(5mm)血肿第一百零二页，共一百二十页。皮肤(p f)颜色温度与出汗弹性(tnxng)皮疹皮肤脱屑皮下出血蜘蛛痣与肝掌水肿皮下结节溃疡与糜烂瘢痕毛发第一百零三页，共一百二十页。蜘蛛痣肝掌颈部(jn b)和胸部第一百零四页，共一百二十页。皮肤(p f)颜色温度(wnd)与出汗弹性皮疹皮肤脱屑皮下出血蜘蛛痣与肝掌水肿皮下结节溃疡与糜烂瘢痕毛发第一百零五页，共一百二十页。水肿(shuzhng)视诊和触诊(ch zhn)相结合类型程度轻度中度重度第一百零六页，共一百二十页。皮肤(p f)颜色温度与出汗弹性皮疹皮肤脱屑皮下出血蜘蛛痣与肝掌水肿皮下结节(ji ji)(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛)溃疡与糜烂瘢痕毛发第一百零七页，共一百二十页。皮肤(p f)颜色温度与出汗弹性皮疹皮肤脱屑皮下出血蜘蛛痣与肝掌水肿皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛)溃疡与糜烂瘢痕(bn hn)毛发第一百零八页，共一百二十页。皮肤(p f)颜色温度与出汗(ch hn)弹性皮疹皮肤脱屑皮下出血蜘蛛痣与肝掌水肿皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛)溃疡与糜烂瘢痕毛发第一百零九页，共一百二十页。毛发(mof)性别,年龄影响毛发增多病理性毛发脱落(tulu)头部皮肤疾病神经营养障碍某