分娩镇痛以及进展

1、关于分娩镇痛及进展第1页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四分娩疼痛干预的历史英国女王最先享受无痛分娩1853年，一名英国医生第一次将“笑气”用于无痛分娩，这个分娩的产妇可不是一般人，是当时的英国女王。几十年来，在欧美一些国家，“笑气”加氧气的混合气体成为无痛分娩方式流行开来了，一直延续到现在。第2页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四三、分娩疼痛的产生机制分娩痛对母婴的影响 生 理 作 用对 产 妇 的 影 响对 胎 儿 的 影 响基础代谢率增加氧需增加胎儿氧合减少氧需增加过度通气呼吸性碱中毒、脱水、间隙性呼吸停顿合低氧血症氧合减少心动过速、血压升高有

2、严重心血管疾病者可致心血管失代偿（尤其在高龄产妇）胎盘血流减少，胎儿酸中毒高糖血症，血脂肪酸增加酮体增加、酸中毒胎儿酸中毒儿茶酚胺（以及ACTH、ADH）增加血管收缩和心血管负荷过大，氧耗增加、子宫收缩受影响胎盘血流减少，胎儿酸中毒代谢性酸中毒加剧（低氧血症、脱水）代谢性酸中毒胎儿酸中毒儿茶酚胺引起胃泌素增加胃内容物滞留、胃内酸性增加导致恶心呕吐心理影响焦虑、恐惧、喊叫、不合作第3页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四四、分娩镇痛的益处和意义缓解分娩疼痛的益处 有研究表明，硬膜外镇痛通过阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出，可有效减少儿茶酚胺、内啡肽、ACTH和皮质醇的释放，

3、从而降低产妇的应激反应，并减少由疼痛引起的心输出量增加和血压升高。第4页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四四、分娩镇痛的益处和意义分娩镇痛的意义 分娩镇痛可真正提高母婴健康和安全。 分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利。 分娩镇痛是向传统生育观念发起的挑战。第5页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四四、分娩镇痛的益处和意义 分娩镇痛是社会文明程度的标志之一 倡导人性化服务，缩小与国外之间的差距 产生良好的社会效益 是对中国现行医疗体制的挑战 第6页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四可能影响子宫活动及胎盘子宫的血流过度通气 低碳酸血症代

4、谢率的增加 氧耗疼痛焦虑 皮质醇、-内啡肽释放交感兴奋 循环中儿茶酚胺增加分娩镇痛的必要性 生理影响第7页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四分娩镇痛的必要性 神经心理影响一项调查显示： 妻子分娩接受硬膜外镇痛，其丈夫的焦虑程度有所降低。Postnatal depressionImpairment of cognitive function post-traumatic stress disorder第8页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四疼痛路径第9页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四宫缩逐渐加强T11、T12支配区中度疼痛疼痛

5、分布及强度第10页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四腰背部紧缩感和酸胀痛，疼痛范围弥散不定，周身不适。疼痛分布及强度子宫下段、宫颈管和宫口呈进行性展宽、缩短、变薄和扩大；子宫肌纤维伸长和撕裂；疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部；第11页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四T10-L1支配区域重度疼痛，骶部、会阴、大腿上部中度疼痛。先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的原因；疼痛分布及强度第12页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四疼痛分布及强度先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的原因；疼痛冲动经阴部神经传入S2S

6、4 节段；刀割样尖锐剧烈的疼痛，疼痛部位明确，集中在阴道、直肠和会阴部。第13页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；避免运动神经阻滞，不影响子宫收缩和产妇运动；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术的需要。理想的分娩镇痛第14页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四椎管内给药分娩镇痛非药物分娩镇痛药物分娩镇痛宫颈旁神经阻滞阴部神经阻滞心理疗法自然分娩法精神预防性分娩镇痛法陪伴分娩导乐水针分娩镇痛全身给药镇痛药哌替啶芬太尼布托啡诺瑞芬镇静药咪唑安定依托咪酯吸入麻醉药笑气七氟烷异氟烷区域阻滞

7、疼痛治疗仪水中分娩分娩自控镇痛静脉自控镇痛(PCIA)硬膜外自控镇痛(PCEA)蛛网膜下腔-硬膜外联合镇痛后PCEA第15页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四椎管内给药单次或分次硬膜外腔给药镇痛连续硬膜外镇痛(CIEA)硬膜外腔阿片类药加局麻药分娩镇痛可行走的硬膜外镇痛骶管阻滞镇痛单次骶管阻滞连续骶管阻滞蛛网膜下腔阻滞镇痛鞍区阻滞低位蛛网膜下腔阻滞椎管内注入阿片类药物镇痛连续蛛网膜下腔给药镇痛(CSA)蛛网膜下腔-硬膜外联合镇痛(CSEA)第16页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四单次或分次硬膜外腔给药操作时机在第一产程末期 经产妇宫口开大34cm

8、初产妇为56cm穿刺点一点法 L23或L34，向头侧置34cm两点法 上点 L12穿刺，向头端置管34cm 下点L45穿刺，向尾端置管34cm 药物 0.1250.25%布比卡因 0.75%1%利多卡因 0.125%0.25%罗哌卡因第17页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四单次或分次硬膜外腔给药予试验剂量为23ml，观察5分钟。首次注射局麻药68ml(38.0 ，无WBC ，FHR 观察不予处理T38.0 ，伴WBC ，FHR改变 给予处理产前发热子宫肌收缩产热增加的散热，部分是通过呼吸急促实现的分娩镇痛后，呼吸急促不复存在，散热减少，体温升高第31页，共67页，202

9、2年，5月20日，11点10分，星期四以子痫前期产妇为例，首选椎管内分娩镇痛有效控制疼痛，减轻对疼痛的高血压反应降低体内儿茶酚胺水平改善绒毛血流灌注如需急诊剖腹产，避免风险更高的全麻高危产妇的麻醉选择第32页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四传统的第二产程 经过2小时的疼痛后已精疲力尽，顺产的可能性几乎=0分娩镇痛下的第二产程 美国产科麻醉指南（2003）：初产妇3小时 经产妇2小时 最新观点：胎心正常的情况下，第二产程无限延长 第八 版教材真正的第二产程 不明确，没有持续检查第二产程的定义第33页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四全程分娩镇痛第一产

10、程潜伏期第一产程活跃期第二产程第三产程国内的分娩镇痛潜伏期不做-影响产程最新研究：分娩镇痛时机对产程、剖宫产率无影响Wong CA The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. New England journal Med, 352(2005), pp. 655665. 第二产程停药-影响用力最新研究：第二产程停药不减少钳产和剖宫产Rouse DJ, Weiner SJ, Bloom SL, et al. Second-stage labor duration

11、in nulliparous women: relationship to maternal and perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:357.e1-7.第34页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四低背景剂量，高自控剂量 脉冲式 优于 匀速持续输注： 硬膜外泵不同于静脉泵，没有“心脏” 脉冲式加病人自控减少药物使用剂量低浓度，高容量 浓度过高影响运动神经，增加钳产率镇痛泵配置第35页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四传统侧切的目的 疼痛不能配合用力，易造成会阴撕裂伤侧切的危害 疼痛 盆底

12、松弛 （大便、小便、性生活）分娩镇痛后 产妇保存了体力，能配合正确用力 侧切是否必要第36页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四腰硬联合镇痛蛛网膜下腔单次注射sufentanil 3 ugPECA：0.125% levobupivacaine+ 0.2ug/ml sufentanil 首次6ml,背景5ml/h,自控6ml/次连续硬膜外镇痛首剂0.1%levobupivacaine+ 5ug sufentanil PECA：0.08% levobupivacaine+ 0.4ug/ml sufentanil 首次6ml,背景6ml/h,自控6ml/次广州妇儿中心的分娩镇痛产

13、程早期（宫口开到2cm）就可以选择分娩镇痛第37页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四数据第38页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四数据分娩镇痛开展前后产房剖宫产率第39页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四数据分娩镇痛开展前后各项指标对比第40页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四美国西北大学普林蒂斯妇女医院产科麻醉分娩镇痛实施细则第41页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四美国西北大学普林蒂斯妇女医院产科麻醉分娩镇痛实施细则第42页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四合

14、理布局的产房分工合作的团队产科护士的重要有备无患的临床资源患者满意第一第43页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四护理措施第44页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四健康教育帮助产妇了解分娩的生理过程 认识分娩痛对母婴健康的影响认识分娩镇痛的意义了解分娩镇痛的各种技术及相关要求健康教育第45页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四分娩准备教育预备分娩教育妊娠期母体变化、临产先兆、分娩过程、和新生儿护理；介绍分娩环境、产房设施、助产人员及各种服务支持措施，消除因陌生而产生的惧怕心理训练分娩配合方法宫缩时的呼吸运动与按摩方法；第46页，共6

15、7页，2022年，5月20日，11点10分，星期四介绍分娩环境与服务支持第47页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四第48页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四帮助产妇了解分娩的生理过程给孕妇和家属讲解妊娠分娩的基本生理知识，消除对分娩的恐惧与焦虑；及时提供产程进展的相关信息，给予支持和鼓励；告知分娩过程中胎儿是觉醒的、并主动参与分娩活动，母子共同努力。第49页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四宫口扩张过程第50页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四分娩机转第51页，共67页，2022年，5月20日，11点10分

16、，星期四实施分娩镇痛术相关要求向产妇详细介绍所能提供的各种分娩镇痛技术及其利弊 让产妇及支持者进行充分的知情选择。第52页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四心理行为支持1 提供全程陪护：导乐陪产与家人陪伴。2 鼓励进食饮水、下床活动。3 及时提供产程进展的相关信息，树立分娩信心。4 讲解分娩相关知识，分析分娩痛的原因及作用，提高产妇对产痛的耐受能力。5 给予情感关注，体贴关怀产妇并教会其丈夫参与分娩活动。6 提供各种分娩镇痛术供产妇知情选择。第53页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四多种体位分娩第54页，共67页，2022年，5月20日，11点10分

17、，星期四镇痛效果的护理评价主观评价标准 产妇对分娩过程的感受 产妇获得安全、幸福的分娩经历是分娩镇痛术的最终目标麻醉师、产科医师、助产士的相互评价 工作的配合与协同性。第55页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四术前准备认知准备产妇及家属的知情选择 术前宣教助产士 术前谈话产科医师、麻醉师医学准备了解病史（既往疾病、麻 醉使用情况）、出凝血情况（3T试 验）、有无禁忌症用物准备麻醉穿刺包、药品、环境 等。第56页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四术中配合环境准备适合麻醉操作的环境操作准备建立静脉通道；监测生命体征；协助摆好穿刺体位；关心体贴产妇，取得产

18、妇配合。第57页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四术后观察观察术后反应识别麻醉并发症观察产妇生命体征密切观察产程进展，特别是宫缩情况 （在镇痛效果最好时维持有效宫缩必要时加用催产素） （我院分娩镇痛催产素使用在6070）胎儿情况。第58页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四我院（硬膜外）分娩镇痛的开展情况2000年5月开始,经医院协调由产科麻醉科共同开展此项工作；2010年开始形成规模，每月在60-100例左右。第59页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四分娩镇痛中助产士的作用与地位产妇正常分娩的处理多以助产士为主体助产士掌握了大量的第一手资料产科医师与麻醉师对产妇的信息大多来自助产士的观察 第60页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四 助产士对分娩镇痛的认知与理解及相应的护理技巧与处理能力直接影响分娩镇痛的效果第61页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四 助产士、 产科医师、 麻醉师 三者协同是分娩镇痛成功的保证第62页，共67页，2022年，5月20日，11点10分，星期四但助产士切不可越权处理职责范围以外的医疗活动第63页，共67