心衰非药物治疗课件

1、心衰的非药物治疗中山市中医院重症医学科 郭应军急性心衰流行病学美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1千万例次。急性心衰患者中约1520为首诊心衰，大部分为原有的心衰加重。2急性心衰流行病学急性心衰预后很差：住院病死率为360d病死率为9.63年和5年病死率分别高达30和60急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死率达303急性心衰流行病学我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%17.9%心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。4心衰的非药物治疗急性心衰治疗慢

2、性心衰治疗5急性左心衰竭一般处理1.体位：呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量。2.四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每个1520min轮流放松一肢。3.吸氧：使患者SaO295%（伴COPD者SaO290%）。可采用（1）鼻导管吸氧。（2）面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。8急性左心衰竭非药物治疗（一）IABP临床研究表明，这是一种有效改善心肌灌注同时又降低心肌耗氧量和增加CO的治疗手段。9急性左心衰竭非药物治疗（一）IABPIABP的适应证（类、B级）：（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；（2）伴血流动力

3、学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）；（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。10球囊充气过程舒张期开始，球囊充气，动脉波形形成“V”型大大增加冠脉灌注球囊放气过程在收缩期之前、舒张期末端球囊放气，使得动脉舒张期末压和心脏自身收缩压降低降低心脏后负荷；减轻心脏工作；降低心肌耗氧量；增加心脏输出（心排量）急性左心衰竭非药物治疗（一）IABPIABP的禁忌证： （1）存在严重的外周血管疾病； （2）主动脉瘤； （3）主动脉瓣关闭不全； （4）活动性出血或其他抗凝禁忌证； （5）严重血小板缺乏。13急性左心衰竭非药物治疗（一）IABPIABP的撤除： （1）CI2.5L.min-1.m2； （2）

4、尿量1ml.kg-1.h-1； （3）血管活性药物用量逐渐减少，而同时血压恢复 较好； （4）呼吸稳定，动脉血气分析各项指标正常； （5）降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定。14急性左心衰竭非药物治疗（二）机械通气机械通气的指征： （1）出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时 （2）合并型或型呼吸衰竭15急性左心衰竭非药物治疗两种方式：无创呼吸机辅助通气气管插管和人工机械通气急性左心衰竭非药物治疗无创呼吸机辅助通气：无须气管插管、经口/鼻面罩给患者供氧、由患者自主呼吸触发的机械通气治疗。两种模式： 持续气道正压通气（CPAP） 双相间歇气道正压通气（BiPAP）17急性左心衰竭非药物治疗无创呼吸机

5、辅助通气：适用对象：型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用主要用于呼吸频率25次/分、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者18急性左心衰竭非药物治疗无创呼吸机辅助通气：在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率25次/分）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。19急性左心衰竭非药物治疗气管插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。20急性左心衰竭非药物治疗（三）血液净化治疗（a类，B级）1.机制：此法不仅可维持水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境，

6、还可清除尿毒症毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、细胞因子、炎症介质以及心脏抑制因子等。可通过血液滤过（超滤）、血液透析、连续血液净化和血液灌流等来完成。21急性左心衰竭非药物治疗2.血液净化治疗适应证：对急性心衰有益，但并非常规应用的手段。出现下列情况之一可以考虑采用： （1）高容量负荷，且对利尿剂抵抗； （2）低钠血症（血钠500umol/L或负荷急性血液透析指征的其他情况22急性左心衰竭非药物治疗3. 血液净化治疗不良反应和处理：建立体外循环的血液净化均存在与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症等。应避免出现新的内环境紊乱，连续血液净化治疗时应注

7、意热量及蛋白的丢失。23急性左心衰竭非药物治疗（四）心室机械辅助装置（a类，B级）急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏功能，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。24急性左心衰竭非药物治疗心室机械辅助装置有： （1） 体外模式人工肺氧合器（ECMO） （2） 心室辅助泵（可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）25用钱向上帝买时间用心向死神要生命等待ECMO的作用肺心脑功能恢复经济能力建立ECMO前必须慎重考虑 V-A ECMO V-V ECMOExtracorporeal Membrane

8、 Oxygenation 2022/10/4/ ARIVA-ECMO优势: 同时提供心肺支持 循环支持 VA-ECMOVA ECMO CirculationVA ECMOVV ECMO机械泵流量对血流动力学影响不大前负荷和左心室后负荷没有变化患者心脏射血维持机体血流灌注ECMO适应症的拓展机械循环支持:心脏术后心源性休克移植或心室辅助的过渡 急性心肌炎AMI 心源性休克 (ECPR)呼吸支持ARDS新生儿肺疾患替代体外循环:肺移植脑外科无心跳供体支持急性非栓塞的抢救ECMO作用ECMO可以部分或全部代替心肺功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持可以明显改善预后。34左心辅助装置（LVAD）196

9、4年Spencer首次植入LVADLVAD把左心血流引出，经过升压泵打到主动脉内RVAD把右心血流引出，经升压泵打到肺动脉 LVAD能逆转心肌重构心肌坏死、纤维化和凋亡减轻心脏负荷减轻心衰症状改善Renin，心房肽和NE恢复心脏术后不能脱离体外循环急性心源性休克顽固性左心衰或不易控制致命性心律紊乱心脏移植后排斥反应致心源性休克心脏移植前过渡，改善脏器功能高危病人手术如PCI时预防心脏骤停LVAD用于：CI20mmHg，SBP90mmHg， 尿量2100RVAD用于：CI20mmHg而左室压不升双心辅助用于：双侧严重心衰患者LVAD的适应症LVAD的并发症 出血：40-60%血栓栓塞：2-15%

10、感染：30%管道内假新内膜，造成管道狭窄长期导致心衰或多脏器衰竭右心衰20-30%，强化药物治疗无好转者用RVAD全人工心脏(TAH)1982年西雅图最早TAH，存活 112天2001年肯塔基州首例Abiocor永 久性全植入式TAHJavik-7-100型全人工心脏TAH是将静脉血经人工心泵系统回输到动脉，完全代替患者心脏射血功能，减轻心脏负荷，缓解心功能不全TAH适用于： 准备行心脏移植的临时治疗 心脏移植术后发生严重排异反应 心脏移植前先试用TAH，如自主心脏无功能才移植优势：大量生产，长期保存，不受来源及保存限制并发症：血栓栓塞、出血、感染及机械失灵结果：动物实验及临床结果显示受体生存

11、期延长全人工心脏(TAH)急性左心衰竭非药物治疗外科手术1.冠心病： （1）不稳定性心绞痛或心肌梗死并发心原性休克：严重左主干或多支血管病变，PCI和溶栓无效，可行CABG。 （2）心肌梗死后机械合并症： 心室游离壁破裂； 室间隔穿孔 重度二尖瓣关闭不全40急性左心衰竭非药物治疗（五）外科手术2.心瓣膜疾病。3.急性主动脉夹层。4其他疾病：主动脉窦瘤破裂、心脏内肿瘤（如左心房粘液瘤）以及心脏内巨大血栓形成（在左心房或肺动脉）。各种所致的急性心肌梗死、冠状动脉损伤、二尖瓣球囊扩张术后重度反流、封堵器脱落梗阻、心脏破损出血以及心包压塞均需要紧急手术。41慢性心衰的非药物处理心室再同步化治疗（CRT

12、或CRT-D）Cardiac Dysynchrony: CRTAtrio-ventricular: LA : LVAV ResynchronizationInter-ventricular: RV:LVElectrical ResynchronizationIntra-ventricular: LVS:LVLMechanical Resynchronization双室同步起搏(CRT)治疗心衰Goal: Atrial synchronous biventricular pacingTransvenous approach for left ventricular lead via corona

13、ry sinusBack-up epicardial approach再同步治疗带来益处的可能机制1. 改善室内同步2. 改善房室同步3. 改善室间同步心脏再同步恢复机械和电同步各大指南对CRT治疗CHF适用人群的界定2005 ESC2005 ACC/AHA2006 HFSA2010 ESCNYHA分级III/IVIII/IVIII/IVIII/IVEFEF下降 35% 35% 35%LVEDD无强调无强调 55mm无强调QRS心室不同步( 120ms)120ms 120ms 120/130ms药物疗效差是是是是其他缺血性或扩张性心肌病窦性心律缺血性或DCM窦性心律窦性心律心脏再同步治疗增加了

14、心脏的工作效率心功能分级与猝死心功能II/III级患者比心功能IV级者更易发生猝死Sudden deathSudden deathSudden death猝死防治ICD-植入型心律转复除颤器优化药物治疗ACC/AHA/HRS指南ICD植入I类指征 1）室颤或血流动力学不稳定的持续室速引起的心脏骤停存活者，经过仔细评估明确原因且完全排除可逆因素后（A）2）合并自发持续室速的器质性心脏病患者，无论血流动力学是否稳定（B）3）不明原因的晕厥患者，伴随电生理检查诱发的临床相关血流动力学不稳定持续室速或室颤（B）ACC/AHA/HRS指南ICD植入I类指征 4）心肌梗死所致LVEF35，且心肌梗死40天

15、以上，NYHA II或III级患者（A）5）NYHA II或III级，LVEF35的非缺血性心肌病患者（B）6）心肌梗死所致LVEF30，且心肌梗死40天以上，NYHA I 级患者（A）7）心肌梗死所致非持续室速，LVEF12年心脏移植1964年美国：黑猩猩 人原位心脏移植1967年南非：人 人，同种原位心脏移植2001年全球总数5万，存活率1年79%，10年48%心脏移植适应症心源性休克：需机械支持（IABP或LVD/RVD）顽固性心衰：需静脉正性肌力药物，依靠血流动力学监测用药终末期心衰：（1年生存率50%）心功能3-4级，EF20%， VmaxO215ml/kg/min，药物无效室性心律

16、失常：对药物及ICD治疗无效缺血性心脏病：药物，PCI及CABG不能控制瓣膜病，先心病：药物及外科治疗无效原发性心肌病：传统治疗无效，且VmaxO2严重受损心脏移植绝对禁忌证1.全身活动性感染病灶2.恶性肿瘤3.肺、肾、肝及脑功能衰竭4.全身性疾患，生存时间短5.MPAP8kPa6.全肺阻力8Wood单位7.不服从治疗或滥用毒品者8.HIV抗体阳性者9.精神病或心理障碍者心脏移植相对禁忌证年龄60岁肺梗塞活动性胃溃疡糖尿病（I型）全肺阻力为5-7Wood单位周围血管病或无症状的脑血管病精神和心理状态不稳定慢性活动性肝炎活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎成人心肌细胞不能再生，只能通过移植实现肌细胞移植

17、方法： 骨骼肌卫星细胞（成肌细胞）移植 骨髓间质干细胞经诱导分化为心肌细胞后移植 胚胎干细胞经诱导分化为心肌细胞后移植干细胞移植治疗心衰成肌细胞基因植入，使成纤维细胞分化为心肌细胞用促血管因子基因转染心肌促使心肌血管生长成肌细胞位于成熟肌纤维基底膜上，处于静止状态优势：自体来源，易于体外扩增，只向肌纤维细胞分 化，对缺血耐受力大初步研究：人类梗死心肌进行自体成肌细胞移植可 行，有待于长期随访成肌细胞移植由胚胎内细胞团或原始生殖细胞经体外培养而筛选优势：发育全能性，一定条件下能自动分化为心肌细 胞，VSMC及EC仍处于研究阶段，短期内不可能成规模用于临床胚胎干细胞的几个问题： 伦理学，人胚胎干细

18、胞的来源 致瘤性，胚胎干细胞分化全能性所决定 免疫排斥 致心律失常作用胚胎干细胞存在于一种已经分化组织中的未分化细胞，能自我更 新并且特化形成该类型组织细胞按来源分骨髓干细胞（造血干细胞、间充质干细胞和 内皮细胞祖细胞），脐带血干细胞及各器官或组织 内的驻留干细胞正常处于休眠状态，病理状态或外因诱导下表现出不 同程度再生和更新能力多分化为与其组织来源一致细胞，某些情况下表现跨 系甚或跨胚层分化潜能优势：不存在伦理问题，无排斥反应，致癌性低，分 化潜能局限，更容易诱导其向特定组织分化成体干细胞自体干细胞治疗目前尚不是临床常规阶段未来几年内干细胞治疗靶疾病是AMI、慢性心肌缺血和心肌病解决安全性或

19、作用机制的小样本研究来证实单独使用细胞因子或与干/祖细胞合用风险/效益比研究ESC干细胞修复心脏专家共识用于等待心脏移植或拒绝移 植的晚期CHF患者近期存活率较高，远期疗效 不清楚，有时术后心衰竭反 而加重，导致心律失常（一）左室减容术（Batista手术）部分心室切除术1996巴西医生Batista报道将左室游离壁纵向部分切除，使原来球形变成椭圆形 同时行二尖瓣环成形术，减少LVEDD、提高左室功能左室几何成形术1937年Sauerbruch首先描述室壁瘤切除术1958年Cooley采用线形修补术治疗室壁瘤1985年Jatene置入心室内补片重建左室几何形状1989年Dor等切除左室室壁瘤后重建心室形态左室成形术是治疗CAD尤其继发于MI的左室壁瘤手术死亡率较高，但改善病人生存率和生活质量（二）左室几何成形术Dor1Dor3Dor2Acorn心脏辅助装置包绕心室抑制心室扩张、促进逆重构及提高心功能（三）心室支持技术由Carpentier提出，已近1000例骨骼肌纤维分慢收缩（型）及快收缩纤维(型)前者与心肌纤维一样，耐疲劳且适应节律性收缩起搏器刺激犬背阔肌8-18周，型纤维具备心肌特性背阔肌移植于心脏周围，通过刺激与心脏同步收缩起 到辅助