冠心病心绞痛课件

1、冠心病心绞痛的诊断与治疗 孙 明教授 湘雅医院心血管科冠心病心绞痛的诊断与治疗 一、概念心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征一、概念二、临床表现（一）症状：典型心绞痛：.发于体力劳动、情绪激动、进食过饱、吸烟饮酒、寒冷、便秘.发于心前区，或胸骨后（中上段），放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部.发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感.持续分钟，一般不超过分钟.休息、含服硝酸甘油可缓解.可伴有冷汗、恶心非典型心绞痛：发作部位不典型，性质不典型，发作时间超过分钟 二、临床表现（二）体征： .面色苍白 .表情焦虑 .皮肤湿冷

2、.心率、血压升高 .心尖部收缩期杂音 .疼痛时、奔马律（二）体征：（三）实验室及其它检查 .心电图： 心绞痛发作时心肌缺血 段压低：（更有意义） （）水平式下移； （）下斜式下移； 波： 波倒置。 （三）实验室及其它检查 心电图 心电图 心电图 心电图 而变异性心绞痛发作时段暂时性升高，发作时压低的段回升至等电位线，倒置的波变为直立，即“伪改善”，且发作过后又可恢复正常 而变异性心绞痛发作时段暂时性升高，发作时压低的段回升至变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图.动态心电图.运动负荷试验.下蹲试验.平板试验阳性：波为主导联段呈水平型或下斜型压低,持续时间分钟；

3、.动态心电图.冠状动脉造影：金指标显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；.冠状动脉造影：金指标三、心绞痛分型 .稳定型心绞痛：发作频率、程度等不变，为劳力性，休息、含服“硝酸甘油”后症状缓解 .不稳定型心绞痛：次数增多，程度加重，性质可有变化，休息、含服“硝酸甘油”可不缓解，包括 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 变异型心绞痛 卧位型心绞痛 冠脉功能不全 梗死后心绞痛 .混合型心绞痛三、心绞痛分型 四、病理（一）固定狭窄为主： .劳力性 .冠脉造影提示固定狭窄 .不发作时心电图提示改变 四、病理（二）痉挛为主： .非劳力性，活动、休息均可发作 .冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明显 .发作前心电图可无改变

4、.治疗前后改变 （二）痉挛为主：（三）冠状动脉造影正常的心绞痛 综合征概念：有典型的劳力型心绞痛症状或、心电图、运动试验阳性，冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者，存在冠状动脉小于微米的血管及循环的结构和功能发生异常 .冠状动脉管壁病变（三）冠状动脉造影正常的心绞痛五、诊断（一）典型心绞痛： .根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断 .心电图提示改变 .心电图改变不明显，可做运动试验 .心得安实验：可用于心电图改变不明显者，以鉴别适自主神经功能紊乱所致的非改变与心肌病变引起改变，特别是青、中年女性；方法心得安口服，小时到小时后再做心电图 .冠状动脉 .冠脉造影五、诊断（二）与鉴别 .

5、明显的疼痛，休息、活动均可发作，性质、发作部位同心绞痛，程度重，持续时间长久（分钟），休息、含服“硝酸甘油”无效 .可伴有休克、心衰、心律失常 .心电图： .典型：可见波，段上抬，并有动态变化，且肌钙蛋白阳性 .不典型：无波，无段上抬，但肌钙蛋白阳性 .不稳定心绞痛：肌钙蛋白阴性（二）与鉴别六、治疗（一）固定狭窄为主： .减慢心率，降低心肌耗氧：选择阻剂，心率控制在次分为宜 .降低前负荷：扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注 .降低后负荷：降血压，尤其是合并高血压患者 .改善微循环：低分子右旋糖酐，静滴 .氧疗 .介入治疗：，六、治疗（二）痉挛为主 .解除冠脉痉挛： .硝酸甘油口服、静滴

6、 .地尔硫卓口服一天一次或酌情一天两次，必要时静滴 .不用阻剂（二）痉挛为主 （三）基本药物治疗 .阻剂：减慢心率，降低心肌耗氧，如倍他乐克，普通型起始口服一天两次，缓释型一天一次 （三）基本药物治疗研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率 哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低心梗患者死亡率 哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低心梗患者死亡率.阿斯匹灵：抗血小板聚集，预防心肌梗死、脑梗死，如拜阿司匹灵，为睡前服用.阿斯匹灵：抗血小板聚集，预防心肌梗死、脑梗死，如拜阿司匹灵荟萃分析，阿斯匹灵为冠状动脉疾病患者带来收益荟萃分析，阿斯匹灵为冠状动脉疾病患者带来收益或者：保护心

7、脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害，如培哚普利（一天一次）、咪达普利（一天一次），如厄贝沙坦（一天一次）或者：保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害，如培哚普利（逆 转 重 构 *逆 转 重 构 .他汀：调脂、稳定斑块，保护血管内皮，如阿托伐他汀（睡前服）、瑞舒伐他汀（睡前服） .他汀：调脂、稳定斑块，保护血管内皮，如阿托伐他汀（睡死亡人数冠状动脉性死亡率安慰剂组辛伐他丁组*危险性降低率北欧辛伐他丁生存研究小组。 高血脂症治疗死亡人数冠状动脉性死亡率安慰剂组辛伐他丁组*北欧辛伐他丁生存无疾病事件发作的病人百分比()随机治疗后年数主要的冠状动脉事件冠状动脉性死亡和非致死性心肌梗死北欧辛伐他丁生存研究小组。 高脂血症治疗辛伐他丁组安慰剂组危险性降低率无疾病事件发作的病人百分比()随机治疗后年数主要的冠状动脉.万爽力：改善心肌代谢（一天三次）.万爽力：改善心肌代谢（一天三次）联合使