开腹胆囊切除术的临床应用解剖

1、开腹胆囊切除术的临床应用解剖河科大医学院人体解剖及组织胚胎学教研室 姚震肝外输胆管道胆汁流入十二指肠前，在肝外流经的管道总称为肝外输胆管道。它包括肝左、右管、肝总管、胆囊和胆囊管、胆总管、 肝胰壶腹、十二指肠大乳头。亦称肝外胆道系统。肝管、肝总管 左、右半肝的胆管汇合成肝左管和肝右管，出肝门后合成肝总管。肝管直径0.3厘米。 左肝管主要引流左半肝的胆汁，由左外叶肝胆管及左内叶肝胆管汇合而成。左肝管在肝门横沟左侧，从汇合区向左横行，称为横行部，为外科手术使 用得最多的部分，长度为0230 cm，平均16 cm。门静脉左支在其深面下方，门静脉到左纵沟处逐步翻向左肝管的前上方，向左上方进行。左肝管横

2、 行部与门静脉的关系在手术时非常重要，若不注意，极易造成门静脉左支的 损伤。尾状叶左段肝管也注入左肝管横行部；有时右前叶或右后叶肝胆管也异常地开口于左肝管，因此，在做手术时或读造影片时要特别提高警惕。 右肝管由右前叶肝胆管及右后叶肝胆管汇合而成。同时，尾叶右段肝管也注入右肝管。右肝管在横沟右侧端，方向朝右上方，长度为0220 cm， 平均08 cm。门静脉右干位于右肝管的下后方，两者之间有右肝动脉经过，手术中，要切开右肝管时只能在其前壁切开，才能避免损伤血管另外，还要 注意右肝管本身是具有很多解剖变异的，首先，由于右前肝胆管或右后肝胆管可直接开口于左肝管，这样情况下，右肝管本身事实上就不存在了

3、。尾状叶右段肝管正常应引流到右肝管，有时也可引流到右前或右后肝管。 肝总管长约3厘米，直径0.4-0.6厘米，末端与胆囊管汇合成胆总管。胆囊和胆囊管 胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内，状如梨，长约710 cm，宽35 cm， 容积约3060毫升，压力约399 kpa,(30cm水柱)。胆囊借疏松结缔组织附着于肝胆囊窝内，其下面有腹膜覆盖。亦有胆囊借系膜悬于肝下而成系膜胆囊。胆囊分底部、体部和颈 三部。胆囊颈细而弯曲，其起始部膨大，称Hartmann囊，为胆囊结石易停留处。此部炎症常与胆囊或十二指肠粘连。胆囊管由胆囊颈延续而成，直径约为3 mm。胆囊管正常长约 24 cm，近胆囊颈的一段有螺旋状黏膜皱

4、襞称Heister瓣（螺旋襞），为结石易嵌顿处。胆囊管有许多变异，主要是连接肝总管的地位可高可低，甚至于开口 在右肝管上。另外，它还可以开口在肝总管的左侧面，因此，它要在肝总管前或后方绕过。它还可与胆总管平行很长一段后再进入胆总管。胆囊本身也有不少畸形，如胆囊缺如、肝内胆囊、双胆囊、游离胆囊、胆囊憩室和葫芦形胆囊等。胆囊三角: 胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角形区域称胆囊三角，又称Calot三角，三角内常有胆囊动脉通过，因此该三角是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志。 胆总管一般长约78厘米，直径0.60.8厘米。由于管壁富于弹性纤维，故结石或蛔虫阻塞时可扩张到相当程度。胆总管先行于小网膜游离缘内

5、，后位于十二指肠上部后面，再降至胰头后方，在穿十二指肠肠壁时与胰管汇合。小网膜 小网膜是连于肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜结构。 小网膜的左侧部为肝胃韧带，连于肝门与胃小弯之间。右侧部为肝十二指肠韧带，连于肝门与十二指肠上部之间。 小网膜游离的右缘肥厚，有胆总管（位于右侧游离缘）、肝固有动脉（位于胆总管的左侧）和门静脉（位于上述二管的后方）走行其中。 小网膜右缘的后方是网膜孔。胆总管各段的毗邻 胆总管依其行程可分为四段 十二指肠上段：行于肝十二指肠韧带内。该段毗邻见图。 十二指肠后段：位于十二指肠上部后面，胆总管居于门静脉右前方，下腔静脉前方。 胰腺段：此段上部多由胰头后方下降，下部

6、多被薄层腺组织所覆盖，故胰头癌时可压迫胆总管而致梗阻性黄疸。 十二指肠壁段：斜穿十二指肠降部中份的后内侧壁，与胰管汇合后叫肝胰壶腹，又称Vater壶腹。壶腹周围有肝胰壶腹括约肌等括约肌，合称Oddi括约肌，具有控制胆汁和胰液排放的作用。 肝胰壶腹向肠腔内突出，使十二指肠后内壁粘膜隆起形成十二指肠大乳头。乳头上有肝胰壶腹的开口。 十二指肠大乳头距中切牙75cm。 胆囊动脉的变异迷走肝右动脉:起于肠系膜上动脉或胃左动脉手术方法和操作步骤 体位与切口 取仰卧位。对于肋弓比 较狭窄的病人，以上腹正中切口为宜；或上腹旁正中切口。 对于肋弓较宽平者，以右侧肋缘下切口为宜。 Calot三角的显露 进腹暴露胆

7、囊后，用两把环形钳夹持胆囊，一把钳夹持 胆囊底部，另一把夹持Hartmann壶腹部，将胆囊向腹壁切口方向牵引，用一块纱布垫压住结肠肝曲及十二指肠，将Deaver拉钩向下牵引，用直角肝脏拉钩安放在肝方叶之下向上牵引，剪开胆囊管、胆总管前之腹膜层，使胆囊管、肝总管及肝下缘所组成之Calot三角区域得到最大显露。 胆囊动脉结扎切断 显露胆囊动脉，并解剖清楚，一定要游离到胆囊壁，才能在近胆囊壁处结扎后切断。 胆囊管结扎 解剖胆囊管一直要游离到与胆总管的会合处。为慎重起见，先在近胆总管处临时结扎胆囊管（以免术中将胆囊内的小结石挤入胆总管内），但暂时不切断。 胆囊切除 胆囊从底部向胆囊管方向切除，距胆囊床lcm切开胆囊腹膜(胆囊浆膜层)