重症急性胰腺炎的诊治进展课件

1、重症急性胰腺炎的诊治进展.1.2012.6.14重症急性胰腺炎的诊治进展.1.2012.6.14重症急性胰腺炎的诊治进展.1.2012.6.14重症急性胰腺炎的诊治进展.1.2012.6.14重症急性胰腺重症急性胰腺炎的诊治进展云南省第一人民医院消化科 范红2重症急性胰腺炎的诊治进展云南省第一人民医院消化科2急性胰腺炎的发病率逐年升高，病死率仍居高不下。临床上，大多数患者的病程呈自限性，2030患者临床经过凶险，总体病死率为 510。 中华医学会消化病学分会曾于2013年制定了中国急性胰腺炎诊治指南（草案），对提高我国急性胰腺炎的救治水平起到重要作用。近10年来，随着对急性胰腺炎诊断和分类标准

2、的更新，以及国内外对该病的临床诊治研究的不断深入，有必要修订新的急性胰腺炎的指南，以进一步规范我国该疾病的临床诊治。前言3急性胰腺炎的发病率逐年升高，病死率仍居高不下。临床上，大多数 急性胰腺炎 acute pancreatitis,AP 术语及概念多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 临床特点：急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高排出其它引起胰酶增高的原因排除其他急腹症者急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。4 急性胰腺炎 acute pancreatitis,AP急

3、性胰腺炎术语及概念轻型急性胰腺炎 mild acute pancreatitis,(MAP) 无明显器官功能障碍，对一般治疗反应良好 重症急性胰腺炎 sever acute pancreatitis,(SAP) 具下列之一者： 局部并发症 胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿； 器官功能障碍、衰竭； Ranson评分3； APACHE评分8 CT分级为D、E 特发性SAP 详细的临床及影像、生化等检查，仍不能确定病 因者必须设法排出胆道微结石 85急性胰腺炎术语及概念轻型急性胰腺炎 mild acute 中华医学会消化病学分会曾于2013年制定了中国急性胰腺炎诊治指南（草案）更新内容术语和定义AP病因

4、AP诊断流程AP的处理原则增加MSAP，不建议使用“暴发性胰腺炎（FAP）突出了ERCP术后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP需引起足够重视临床表现分别描述局部和全身并发症，并对全身并发症进行了详细的描述单列脏器功能的维护措施分别单列局部、全身的并发症处理，并详细描述AP, SAP 定义略有更新影像学诊断废弃了原CT A-E分级，推荐按照改良的CTSI评分（MCTSI）进行胰腺炎症反应分级，胰腺坏死分级评分和胰腺并发症评估增加抑制胰腺外分泌和酶抑制剂中奥曲肽和乌司他丁的应用; 增加了全身并发症的发生SIRS时应早期应用乌司他丁增加影像学分类突出了高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势取消了“

5、补液”“预防和治疗肠道衰竭”治疗单独描述，并入脏器功能维护的治疗中“胰腺坏死”细分为“急性坏死物积聚”和“包裹性坏死”明确了AP 诊断标准和MAP/MASP/SAP分级诊断标准取消了“镇痛”“血管活性物质的应用”“免疫增强剂应用”治疗单独描述，并入其他措施中6中华医学会消化病学分会曾于2013年制定了中国急性胰腺炎诊1，术语和定义更新：增加MSAP中度AP (moderately severe acute pancreatitis, MSAP): 具备 AP 的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官衰竭（48h 内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（48h 内不能自

6、行恢复），对有重症倾向的 AP 患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。MSAP 由2003年版中国急性胰腺炎诊治指南（草案）中定义的“SAP”中划分出来，符合原“SAP”的条件，但不伴有持续的器官衰竭。 71，术语和定义更新：增加MSAP中度AP (moderate 轻度急性胰腺炎 (MAP)中度急性胰腺炎(MSAP)重度急性胰腺炎 (SAP)具备 AP 的临床表现和生物化学改变不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症伴有一过性的器官衰竭（48h 内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（48h 内不能自行恢复）必须伴有持续的器官功能衰竭（超过 48h 以上、不能自行恢复的

7、呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器）通常在 12 周内恢复，病死率极低对有重症倾向的 AP 患者，要定期监测各项生命体征并持续评估SAP 病死率可高达 36%50%，如后期合并感染则病死率极高1.1 临床术语 术语和定义8 轻度急性胰腺炎中度急性胰腺炎重度急性胰腺炎具备 AP 间质水肿性胰腺炎 坏死性胰腺炎大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大。CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液。 约 5%10%的 AP 患者伴有胰腺实质的坏死或胰周组织的坏死，或二者兼有。早期增强 CT 有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，一周之后的增强 CT

8、 更有价值，胰腺实质坏死表现为无增强区域。 急性胰腺炎的影像学术语 术语和定义9 间质水肿性胰腺炎 坏死性胰腺炎大多数AP患者由于炎性水肿引 急性胰周液体积聚（Acute peripancreatic fluid collection，APFC）急性坏死物积聚（Acute necrotic collection，ANC） 胰腺假性囊肿（Pancreatic pseudocyst）包裹性坏死（Walled-off necrosis，WON） 胰腺脓肿（Infected necrosis）发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。 发生于病程早期，表

9、现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。 有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后。 是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于 AP 起病 4 周后。 胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强 CT 提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。 急性胰腺炎的其他术语 术语和定义10 急性胰周液体积聚（Acute peripancreatic AP诊断流程更新：影像学诊断分级 影像学诊断:在发病初期 2448 h行 B超检查 ,可以初步判断胰腺组织形态学变化

10、 ,同时有助于判断有无胆道疾病 ,但受 AP 时胃肠道积气的影响 ,对 AP 不能做出准确判断。推荐 CT 扫描作为诊断 AP 的标准影像学方法。必要时行增强 CT 或动态增强 CT 检查。根据炎症的严重程度分级为 AE 级。A 级:正常胰腺。B 级:胰腺实质改变 ,包括局部或弥漫的腺体增大。C 级:胰腺实质及周围炎症改变 ,胰周轻度渗出。D 级:除 C 级外 ,胰周渗出显著 ,胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E 级:广泛的胰腺内、外积液 ,包括胰腺和脂肪坏死 ,胰腺脓肿。AC 级:临床上为MAP ;DE 级:临床上为 SAP。2003年版2013年版影像学诊断：在发病初期2448小时行B超检查

11、，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法，且发病1周左右的增强CT诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在SAP的病程中，应强调密切随访CT检查，建议按病情需要，平均每周一次。按照改良的CTSI评分（MCTSI），胰腺炎症反应分级为：正常胰腺（0分）；胰腺和（或）胰周炎性改变（2分）；单发或多个积液区或者胰周脂肪坏死（4分）。按照胰腺坏死分级为：无胰腺坏死（0分）；坏死范围30%（2分）；坏死范围30%（4分）。胰腺外的并发症（包括胸腔积液，腹水，血管或胃肠道等）（2分）。

12、评分4分可诊断为MSAP或SAP。此外，MRI也可以辅助诊断AP。11 AP诊断流程更新：影像学诊断分级 影像学诊断:在发病初 MAP 的诊断标准 MSAP 的诊断标准SAP 的诊断标准 符合 AP 诊断标准满足以下情况之一：无脏器衰竭、无局部或全身并发症。Ranson评分3分，APACHE-II 评分8分，BISAP评分3分，MCTSI 评分4分。 符合急性胰腺炎诊断标准。急性期满足下列情况之一：Ranson 评分 3分，APACHE-II 评分 8分，BISAP 评分 3分，MCTSI 评分 4分，可有一过性（48h）脏器功能障碍（单器官/多器官），Marshall 评分2 分（表 1）。

13、 AP 的诊断体系：AP的分级诊断 AP 诊断流程12 MAP 的诊断标准 MSAP 的诊断标准SAP 的诊断标准5. AP 处理原则. AP 处理原则图2：急性胰腺炎临床处理流程图135. AP 处理原则. AP 处理原则图2：急性胰腺炎临床重症急性胰腺炎病理过程复杂发病急发展快并发症多病死率高 (227)重症急腹症目前仍是临床上最棘手的急症之一 14重症急性胰腺炎病理过程复杂14急性重症胰腺炎的病因诊断常见病因 暴饮暴食 胆石症 胆道微结石 酒精 高脂血症 高钙血症 肥胖症 药物和毒物 ERCP术后 腹部手术后 外伤 oddi括约肌功能紊乱 少见病因 胰腺分裂 十二指肠乳头旁憩室 胰腺癌

14、壶腹周围癌 血管炎 药物性 遗传性 囊性纤维化罕见病因 感染性：科萨奇病毒 腮腺炎病毒 蛔虫症 HIV 自身免疫性：系统性红斑狼疮 干燥综合症 1-抗胰蛋白酶缺乏症15急性重症胰腺炎的病因诊断常见病因15临 床 表 现腹痛少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的）恶心、呕吐发热1周：急性炎症（炎性因子）23周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可发热）全身并发症 严重的代谢功能紊乱如低钙血症高血糖等心血管变化 心动过速、低血压 肺不张、胸腔积液、呼衰普尔夏氏视网膜病变（purtschers retinopathy）急性肾衰横结肠坏死 结肠瘘胰性脑病 体征上腹部压痛腹膜刺

15、激症胰源性腹水、胸水Grey-Turner症Cullen征左侧（区或性）门脉高压症腹部肿块（积液、囊肿）16临 床 表 现腹痛急性肾衰16血清酶学检查进展及评价血清胰淀粉酶升高是诊断关键点 血清淀粉酶活性高低及病情不呈相关性增高注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症排除其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。17血清酶学检查进展及评价17血清脂肪酶活性 重要临床意义 敏感/特异/准确 及疾病严重度不呈正相关弹性蛋白酶 SAP有意义尿胰蛋白酶原活性肽(TAP) 及SAP严重程度相关SAP 正铁血红蛋白（MHA）阳性 死亡率达70 生化学检查进展及评价18血清脂肪酶活性

16、重要临床意义生化学检查进展及评价18检测尿中糜蛋白酶原2（T2）是一种早期快速诊断SAP的可靠方法之一 敏感性 特异性 准确性250 microg/L 89.6% 85.7% 87.3% 1天 2天 3天 4天尿T2敏感性% 90.6 81.2 59.4 50.0_ Chen,YZ，et al. Pancreas. 2005 Apr; 30(3): 243-7生化学检查进展及评价19检测尿中糜蛋白酶原2（T2）是一种早期快速生化学检查进展及评生化学检查进展及评价C反应蛋白白细胞介素-1白细胞介素-8肿瘤坏死因子原降钙素白细胞介素-672h150mg/L提示胰腺坏死丙氨酸转氨酶150 IU/l合

17、并黄疸提示胆石症ERCP早期预测因素20生化学检查进展及评价C反应蛋白白细胞介素-1白细胞介素-8肿48h后CD40 预测病情恶化程度 CRP40 轻度SAP 40 SAP 敏感性 78% 特异性62% 敏感性72% 特异性81%一项前瞻性研究（2000.02-2003.02）Logistic回归分析CRP是唯一有统计学意义预测AP病情恶化的标记物 sCD40L则应作进一步的研究Frossard JL, et al. World J Gastroenterol. 2006 14;12:1613-6.2148h后CD40 预测病情恶化程度 CRP40 轻度SAP 前降钙素14gL对坏死感染的预测

18、正确性达到7038gL时，患者可同时发生感染性坏死、MODS或死亡，其准确性达到92 Rau BM， et al Ann Surg，2007，245(5)：745754前降钙素22前降钙素14gL前降钙素22Balthazar CT（AE）分级分级 胰腺组织影像学改变 积分A级 胰腺显示正常 0B级 胰腺局限性或弥漫性增大（包括 轮廓不则，密度不均匀，胰管扩 1 张，局限性积液）C级 除B级病变外，还有胰周的炎症改变 2D级 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区 3E级 胰腺或胰周有2个或多个积液积气区 423Balthazar CT（AE）分级23 影像学检查及评价 增强CT诊断有无坏死最佳方法

19、 B超及穿刺有帮助31例SAP 72h增强造影CT和增强超声扫描对比 CT严重性指数及超声严重性指数 存在强相关性 r = 0.807, p0.0124 影像学检查及评价31例SAP24MAP病例1女性，49岁 上腹疼痛22小时，血淀粉酶 1239u/L25MAP病例1女性，49岁 上腹疼痛22小时，血淀粉酶 12SAP病例2女性，23岁 持续性上腹疼痛1天，血淀粉酶985u/L26SAP病例2女性，23岁 持续性上腹疼痛1天，血淀粉酶98SAP病例327SAP病例327 超声及如下指标存在相关性 Ranson评分 r = 0.401 p0.05 入院48h后CRP r = 0.536 p0.

20、01 住院时间 r = 0.422 p0.05 临床效果局部 全身并发症等 r = 0.363 p0.05)Rickes S, et al. Gut. 2006 Jan;55(1):74-8.28 超声及如下指标存在相关性Rickes S, et a以CT所见为金标准-超声评定SAP敏感性 82% (95% CI 61 to 93)特异性 89% (95% CI 57 to 98) 阳性预测值 95% (95% CI 75 to 99)阴性预测值 67% (95% CI 39 to 86) 上述结果表明增强超声对于评定SAP分期有非常好的效果-及CT相比价格低廉且禁忌症少 Rickes S,

21、et al. Gut. 2006 Jan;55(1):74-8.29以CT所见为金标准-超声评定SAP敏感性 8SAP及MRIMRI严重性指数及如下指标显著相关CRP r=0.419 p0.005Ranson评分 r=0.431 p0.05 住院时间 r=0.497 p0.01 临床疗效 r=0.420 p0.05MRI严重性指数及CT严重指数有明显的相关性 r=0.887 p55岁白细胞计数16109/L血糖 11mmol/L血清LDH 350U/L血清GOT 250U/L 发病48h以内红细胞压积下降 0.1BUN上升 1.79mmol/L血清钙 2mmol/L动脉氧分压 4mmol/L估

22、计体液丢失量600ml35Ranson评分标准 入院时或诊断时 发病48h急性重症胰腺炎 评分3; 评分8;分级为、。 36急性重症胰腺炎 评分3; 36A、临床体症 B、血液检查成绩C、 图像所见休克 BE-3mEq Ca7.5 mg/dl Grade lv,呼吸困难 Ht30%(输液后)FBS200 mg/dl VCT：表2参照重症感染症 UN40mg/dl PaO260mmHg(roomair)US做CT的判断法出血倾向 或是Cr2.0 mg/dl LD700lU/l 准备之后即作为参考 TP6.0g/dl资料 PT15秒PLT10万/ul注1：在今后尽管推荐CRP检查。从考虑原来疾患利

23、用做TBil，GOT，目前如再有其他的疾病并存（肝硬变）再慎重判断。注2：重症： 1项目以上或是2项目阳性 中等症：阴性只有1项目阳性 轻症： 阴性阴性的情况厚生省特种疾病 ，患难治性（急性出血坏死型胰腺炎37A、临床体症 B、血液检查成绩C、 急性胰腺炎的治疗 针对炎症因子的治疗外科手术治疗并发症内镜治疗腹腔灌洗中医中药血液净化药物 营养SAP38 急性胰腺炎的治疗 针对炎症外科手术治疗内镜治疗腹腔灌 急性胰腺的治疗评估（1）24 h内评估危险因素区分轻型重型胰腺炎，发病初始的2-4 d入院时表现器官功能障碍或APACHE评分8分或C反应蛋白120 mgL血清前降钙素1.8gL红细胞压积44

24、 进入ICU监测治疗39 急性胰腺的治疗评估（1）24 h内评估危险因素区分轻型入院时红细胞压积47，并在24 h内没有减少血液浓缩的标准，迫切需要大量的静脉输液前48 h内输液量要达到250350 mlh使心率、收缩压、平均动脉压恢复正常静脉血氧饱和度95碱缺乏47，并在24 h内没有减少急性胰腺的治 药物治疗 抑制胰腺分泌 减少胃酸分泌 H2-受体拮抗剂质子泵抑制剂抑酸剂 降低对胰液分泌刺激 防治应激性溃疡 41 药物治疗 抑制胰腺分泌减少胃酸分泌 H2-受体拮抗剂生长抑素 善得定（8肽）施它宁（14肽）抑制胰液分泌抑制胆囊收缩素、胰酶的释放降低Oddi括约肌痉挛调节免疫反应抑制TNF和-

25、干扰素的释放降低ARDS、休克的发生药物治疗 生 长 抑 素42生长抑素 善得定（8肽）施它宁（14肽）抑制胰液分泌抑制胆囊药物治疗 生长抑素+生长激素王兴鹏. 中华消化杂志, 2004, 24(4): 233.生长抑素+生长激素 28例 生长抑素组 31例严重程度和并发症发生率显著降低生长激素促进蛋白质合成，阻断炎性介质释放，维护肠道粘膜屏障，改善营养代谢43药物治疗 生长抑素+生长激素王兴鹏. 中华消化杂志, 2060 例SAP随机 A组 善宁 30例 B组 生长激素+善宁 30例 B组 住院天数、并发症、手术率、病死率 P0.05 抑制SAP的炎性细胞因子表达 促进清蛋白 合成的作用亦优

26、于A组熊秀等. 内科急危重症杂志. 2007, 13(4): 120.药物治疗 生长激素+善宁4460 例SAP随机 A组 善宁 30药物治疗 抑制胰酶活性及其合成加贝酯合成的胰酶抑制剂抑制胰蛋白酶抑制缓激肽抑制纤维蛋白溶酶抑制磷脂酶C抑制凝血酶抑制氧自由基释放松弛Oddi括约肌抑肽酶使缓激肽原不能变为缓激肽抑制蛋白酶抑制糜蛋白酶抑制血清素45药物治疗 抑制胰酶活性及其合成加贝酯合成的胰酶抑制剂抑制乌司他丁稳定溶酶体膜抑制心肌抑制因子清除氧自由基抑制炎症介质释放减少并发症保护器官功能缩短治愈时间雷有庆.右江医学. 2007, 35(2): 207.药物治疗 抑制胰酶活性及其合成46乌司他丁稳定

27、溶酶体膜抑制心肌抑制因子清除氧自由基抑制炎症介质 广谱抗生素 加强抗感染治疗 周 感染率 周 感染率 1 21% 2 36% 3 71% 3 90% 平均感染时间17天中华消化病分会胰腺学组.中华内科杂志, 2004,43: 236.张圣道等. 肝胆胰外科杂志, 2005, 15: 133.Gloor B et al. Br J Surg. 2001; 88: 975.47 广谱抗生素 加强抗感染治疗 周 细菌培养混合感染多合理选用多种抗生素胰腺感染途径G-菌肠球菌厌氧菌真菌感染的细菌胆道胰管淋巴血管48细菌培养混合感染多胰腺感染途径G-菌肠球菌厌氧菌真菌感染的细预防性使用抗生素合适的方案病程

28、45天行增强CT有胰腺坏死预防性应用泰能若坏死已感染CT引导下细针穿刺（FNA）取样检验，证实感染外科手术或经皮方法对死灶清创引流并发感染AP重要死因有胰腺坏死存在预防感染推荐有胰腺坏死者使用泰 能500mg，3日，共2周49预防性使用抗生素合适的方案并发感染AP重要死因有胰腺坏死存研究显示预防性应用抗生素和口服选择性抑制肠道菌群的抗生素可以降低SAP患者的感染发生率和死亡率 Sharma等 荟萃分析表明 应用组胰腺感染率、脓毒血症发生率及患者病死率明显低于不应用组Isenmann等认为预防及必须用抗生素组两者死亡率及发病率无显著差异 Sharma等和Isenmann等观点有必要进一步的临床探

29、讨Sharma VK;etal. Pancreas. 2001; 22: 28.Isenmann R; et al. Gastroenterol 2004; 126: 997.预防性使用抗生素50研究显示预防性应用抗生素和口服选择性抑制肠道菌群的抗生素可以Berger等提出SAP患者抗生素按需治疗适应证 有科学依据的适应证 坏死性胰腺炎 坏死大于50% 早发性重症急性胰腺炎Berger HG et al. Pancreatology 2005;5:10.抗生素按需治疗51Berger等提出SAP患者抗生素按需治疗适应证Berger达到有效抗菌药物浓度抗生素选用遵循抗菌谱为G-菌和厌氧菌为主脂溶

30、性强能有效通过血胰屏障选用抗生素“金标准”52达到有效抗菌药物浓度选用抗生素“金标准”52一线用药 头孢菌三代喹诺酮类 万古霉素碳烯青霉素类 甲硝唑等推荐首先选用甲硝唑联合喹诺酮类药物 疗程为714d 特殊延长应用用药途径以静脉给药为主53一线用药 头孢菌三代53Imaizumi等将51例SAP随机分组，治疗组持续性动脉灌注蛋白酶抑制剂及抗生素，对照组则静脉滴注上述药物，手术率1月存活率6月存活率12月存活率 对照组32% 77.9% 48.9% 48.9% 治疗组 9% 100% 100% 87.1% Imaizumi H; et al. Pancreas. 2004, 28(4), 369

31、 54Imaizumi等将51例SAP随机分组，治疗组持续性动脉灌真菌感染多在病后4周左右深部真菌感染治疗的关键是诊断早期精神改变后昏迷三处霉菌培养或涂片阳性首选药物为氟康唑、二性霉素B。55真菌感染多在病后4周左右55 营养支持治疗 SAP病人营养 （1）减少胰液分泌 （2）纠正营养物异常代谢 （3）不能进食-提供营养底物-降低组织分解 （4）通过特殊营养物(肠内)支持预防肠源性感染和MODS李维勤等,肝胆外科杂志, 2003, 11: 8.56 营养支持治疗李维勤等,肝胆外科杂志, 2003营养支持AP高分解代谢脂肪、蛋白质迅速消 耗体重下降营养支持早期实施非SAP不需要空肠营养或静脉高营

32、养一般4天内即可进食57营养支持AP高分解代谢脂肪、蛋白质迅速消 耗体重下 营养支持种类 SAP不同病期应当区别对待全肠外营养 在发病或术后34d，持续7lOd肠内营养肠外营养 在发病或术后2周左右全肠内营养 PN+EN l周后，若无不良反应，即可完全过渡到EN，并增 加热量供给 直至完全恢复经口饮食 应避免刺激性食物摄入 任建安, 黎介寿等. 肝胆外科杂志, 2004, 12: 83.58 营养支持种类58-肠外营养为主(处理高血糖、高血脂、低蛋白血症及低钙和低镁等代谢紊乱)热卡 20kcal/kg/d氮摄入量0.2-0.24g/kg/d严密检测血脂无高脂血症病人可应用脂肪乳糖脂比例5:5一

33、周左右随胃肠功能及症状减轻-放置鼻空肠营养管Treitz韧带以远任建安, 黎介寿等. 肝胆外科杂志, 2004, 12(2): 83.急性期营养支持重点59任建安, 黎介寿等. 肝胆外科杂志, 2004, 12(2)全身感染期营养支持重点 严重的代谢紊乱和低蛋白血症 不同程度脏器功能不全提供适当的营养底物肠内营养为主 糖脂比例可达到 5:5 总热卡 25-30kcal/kg/d 氮摄入量 0.2-0.24g/kg/d任建安, 黎介寿等. 肝胆外科杂志, 2004, 12(2): 83.60全身感染期营养支持重点 任建安, 黎介寿等. 肝胆外科杂志, 残余感染期营养代谢 特点营养不良逐步恢复正氮

34、平衡 机体对外源营养物耐受良好以肠内营养为主 逐渐过渡经口饮食糖脂比例可达到6:4 总热卡 30-35kcal/kg/d 氮摄入量 0.24-0.48g/kg/d 任建安, 黎介寿等. 肝胆外科杂志, 2004, 12(2): 83.61 残余感染期营养代谢 任建安, 黎介寿等要素饮食无乳糖，基本不舍脂肪，只有2一3的热量来自长链脂肪酸，蛋白质几乎均以氨基酸形式存在半要素饮食半要素饮食的优点是在消化酶缺乏的情况下更易吸收。在胰腺静止和肠腔内胰酶浓度较低的情况下，蛋白质寡肽的形式比单独的氨基酸更易吸收。虽然半要素饮食配方通常包含比要素饮食更高的脂肪百分比，但多数脂肪以中链甘油3脂(MCT)的形式

35、存在，在脂肪酶和胆盐缺乏的情况下可被小肠黏膜吸收，直接进入门静脉。百普素属于此类饮食。多聚饮食多聚饮食含碳水化合物5055，蛋白质15一20，脂肪30。许多新配方中加入多聚体如谷氨酰胺、精氨酸、W一3脂肪酸、核苷酸、锌以及膳食纤维等要素饮食分类营养代谢特性62要素饮食要素饮食分类营养代谢特性62空肠营养应用(P E J)63空肠营养应用(P E J)63鼻空肠营养应用64鼻空肠营养应用64 血液净化技术 血液滤过技术是在透析基础上发展起来的项新兴治疗技术，通过利用天然或人工半透膜，清除血液内过多的水分、代谢产物、内源性抗体、过量的药物或毒物，以维持体液、电解质和酸碱平衡多器官功能不全综合征(M

36、ODS) 是SAP最常见死亡原因全身性炎症反应综合征（SIRS）是MODS发病基础在SAP早期破坏了促/抗炎因子之间的平衡造成SIRS已活化中性粒细胞 释放大量的毒性物质引起组织损伤-构成“二次打击”阻遏和切断炎症反应过程，控制SIRS向MODS发展恶化已成为SAP早期治疗的课题之一65 血液净化技术65血液净化技术血浆置换血液透析血液滤过去 除IL-6TNF-IL-10IL-2IL-8IL-1纠正免疫失控纠正水电解质紊乱支持器官功能金约朋, 张启瑜. 肝胆胰外科杂志, 2007, 19: 450.66血液净化技术血浆置换血液透析血液滤过去 除IL-6血液滤过时机的选择方式停止血液滤过的指证评

37、价统一的临床标准适应证发病72 h内 APACHE II评分8 min APACHEII评分14 min停止指征 心率90次min， 呼吸率8 h，停止血液滤过的指标还没达到时停止,寻找 导致心率和呼吸频率变化的其他因素当血液滤过8 h强调一旦停止血液滤过的指标达到了，就应该被立即停止。再次血液滤过的指征 APACHE II评分升高较前次血液滤过下降值的50国内目前一般认为连续性血液滤过并不能改善重症急性胰腺炎患者的预后早期(发病后72 h内)短时的血液滤过可提高总体生存率毛恩强肝胆外科杂志，2008，8，16：244-246【2 K1alner P，Wigger W，Rieger J，et

38、a1Arteriovenous67血液滤过时机的选择方式停止血液滤过的指证评价统一的临床持续 血液净化系统68持续 血液净化系统68腹腔灌洗69腹腔灌洗69Miller等 7例SAP合并MODS 24 h内行血液滤 5例存活 生存率71.4 Miller BJ, et al. World J Surg，1994，18(6): 906.血液滤过对SAP具有确切疗效70Miller等 7例SAP合并MODS 24 h内行血液滤M毛恩强等发现，短时血滤 促炎因子(TNF-、IL-1、IL-8等) 抗炎因子(IL-2、IL-10) 表明短时血滤时可能有IL-10的释放增加，对促炎因子有抑制作用，阻抑细

39、胞因子的级链反应。提倡以短时血滤应用SAP治疗更为合适。毛恩强，等. 中华外科杂志，1999，37:141. 71毛恩强等发现，短时血滤毛恩强，等. 中华外科杂志，1999，冯利平等采用短时血滤每次时间为4小时液量6-8 L 取得疗效研究表明血清细胞因子是体内细胞因子总数中一小部分，靠短时血滤，仅能清除少量介质，难以阻断炎性因子的瀑布效应。冯利平,张玲. 国际移植和血液净化杂志, 2006, 4：11.72冯利平等采用短时血滤冯利平,张玲. 国际移植和血液净化杂志联合血液过滤和腹腔透析治疗SAP 25例 -及对照组15例相比 住院时间 住院费 中转手术率显著低于对照组 封光华等. 中华外科杂志

40、, 2004, 42: 272.73联合血液过滤和腹腔透析治疗SAP 25例封光华等. 中华外科Okita等采用持续低容量血液滤过治疗 8例SAP 治疗前TLE 3.42.8 nmol/ml.min 过滤后TLE清除量 56.74.9 nmol/ml.min 表明低容量CHDF可以提高血浆胰蛋白酶清除率但对血浆胰蛋白酶浓度并无影响出现这一矛盾结果的原因尚需进一步研究阐明。TLE-血浆胰蛋白酶活性74Okita等采用持续低容量血液滤过治疗 8例SAPTLE-（四）中医中药治疗 中西医结合的方法治疗SAP取得了显著的疗效 中医治疗方法包括益气救阴、活血化瘀、清热解毒、通里攻下等方法75（四）中医中

41、药治疗75张肇达报告1376例中西医结合治疗SAP手术率 病死率早期手术治疗为主 77.59% 40.52% 并发症中转手术 54.54% 17.17% 中西医结合 19.38%10.77% 张肇达. 四川大学学报. 2004,35(2): 204.说明中西医结合治疗的疗效显著76张肇达报告1376例中西医结合治疗SAP手术率 病死率早期手早期研究证实大承气汤对多种G+及G-菌有抗菌效应柴芍承气汤治疗SAP治愈率87.5%病死率6.25%王志勇. 江西医学院学报. 2003, 43（1）:47.77早期研究证实大承气汤王志勇. 江西医学院学报. 2003, 早期用芒硝、生大黄保留灌肠选择性肠道

42、去污染较对照组在早期胰腺感染率、早期MODS发生率、霉菌感染率、病死率、住院时间及住院费用明显减少或缩短还有用中药外敷和针灸治疗SAP的尝试诸葛群 胰腺病学,2003,3（2）:162.78早期用芒硝、生大黄保留灌肠选择性肠道去污染诸葛群 胰腺病学,（五）闭式腹腔灌洗治疗 清除腹腔内渗出液多种活性酶血管活性物质 细菌毒素 有助于缓解休克、肾竭、肺水肿等并发症 灌洗液中加入抗生素和蛋白酶抑制剂效果更佳79（五）闭式腹腔灌洗治疗79腹腔置管引流-持续灌洗1h/L 直至灌洗液由淡红色转清为止，一般不要超过72h顿国亮等-腹腔置管持续灌洗引流术 腹部症状和体征均较快缓解 及对照组比较患者体温、心率、白

43、细胞计数、血、尿淀粉酶均显著降低 表明早期对清除坏死组织和毒物，防止腹腔感染和MODF有积极治疗作用顿国亮等. 中华医学超声杂志. 2006,3(1): 55.80腹腔置管引流-持续灌洗1h/L 直至灌洗液由淡红色转清为止SAP 10项随机对照荟萃分析 灌洗及对照无显著改善生存率 OR 95%可信区间 P值 0.77 0.50-1.18 P=0.23 不能减少并发症发生 0.74 0.49-1.10 P=0.14 作者认为对于腹腔灌洗治疗SAP临床价值应进行较深入的临床及基础研究 顾澄宇等. 苏州大学学报, 2006, 26(3): 42381SAP 10项随机对照荟萃分析81针对炎症因子和细

44、胞介质的治疗大量基础及临床研究显示促炎/抗炎细胞因子平衡的紊乱阻断瀑布效应-探讨胰腺炎治疗新途径策略： 1.抗体中和疗法，如TNF-a 抗体、抗IL-8抗体等 2.应用炎症介质拮抗剂，如重组IL-10、EGF82针对炎症因子和细胞介质的治疗82Johnson等来昔帕泛（lexipafant-PAF拮抗剂） 进行双盲、随机、对照临床研究 270例III期临床试验结果 表明该药降低MODF发生率 降低IL-8、IL-6和E-选择素的水平 显示出较好的临床疗效Johnson CD, et al. Gut, 2001, 48(1): 62.83Johnson等来昔帕泛（lexipafant-PAF拮抗

45、剂Leveau P等通过实验研究显示大鼠造模后30min和6h后应用lexipafant可明显减轻血管内皮及上皮屏障功能损害程度同时使血中IL-1水平明显下降血管局部白细胞聚集现象明显减轻Leveau P， et al. Biochem Pharmacol. 2005; 69(9): 1325-31.84Leveau P等通过实验研究显示大鼠造模后30min和6hOruc等报道抗TNF-抗体英夫利昔单抗（Infliximab）降低血淀粉酶水平 降低继发性肺损伤进而减缓疾病的严重程度研究显示抗IL-8抗体（WS-4）可下调IL-8、TNF-a和CD11b/CD18水平阻止疾病的进展 提高SAP造

46、模动物的生存率重组IL-10亦可显著降低炎症介质释放 减轻胰腺组织的损伤和疾病的严重程度Oruc N, et al. Pancreas. 2004; 28(1): 1.Osman MO, et al. Gut. 1998 ; 43(2): 232.Keceli M; et al. J Invest Surg. 2005; 18(1): 7.85Oruc等报道抗TNF-抗体英夫利昔单抗（Inflixim值得指出的是抗炎症介质药物目前大多限于动物实验研究阶段其临床应用尚存在许多问题没有解决但清除细胞因子炎症介质 恢复抗炎和促炎细胞因子的平衡 对SAP无疑是一种应用前景广阔的新方法86值得指出的是8

47、6 胆源性胰腺炎的内镜治疗 急性胆源性胰腺炎(ABP) 占AP的15-50 我国60AP是胆道疾病 其病死率20-3587 胆源性胰腺炎的内镜治疗87SAP微创治疗方法及时机75，急性胆源件胰腺炎由于结石嵌顿Vater壶腹部或小结石不断通过壶腹部而导致Oddis括约肌痉挛水肿，乳头炎性狭窄，阻塞胆胰管共同通路，或由于胆囊收缩及十二指肠乳头括约肌开放功能不协调等原因-，导致高压的胆汁逆流人胰管，激活胰酶而诱发或加重SAP的发作。因此，早期解除梗阻成为治疗的关键。近年来，纤维内镜技术的迅速发展已成为治疗胆源性胰腺炎的一项不容忽视的技术。尤其对SAP，急诊(发病后2472h)行内镜逆行胰胆管造影术(

48、ERCP)、经内镜二指肠乳头扩约肌切开术(EST)及鼻胆管引流术(ENBD)或胰管引流术已被认为是治疗首选方法，文献报道成功率为8090p188SAP微创治疗方法及时机75，急性胆源件胰腺炎由于结石嵌顿 内镜在ABP诊断中的地位KAW等对126例不同病因内镜治疗复发性AP随访30个月总有效率67100ABP的早期内镜，有助于及时治疗，终止胰腺炎的发展，促进胰腺炎的缓解Kaw M,et al. Gastrointest Endosc, 2002, 55(2): 157. 89 内镜在ABP诊断中的地位Kaw M,et al. GastMoon等发现 超声 CT MRCP ERCP IDUS敏感性

49、 20.0% 40.0% 80.0% 90.0% 95.0% MRCP及ERCP总体符合率为90.6% 作者认为MRCP可以用来筛选 进一步可接受ERCP检查 联合IDUS以提高胆道微结石的诊断率 Moon JH, et al. Am J Gastroenterol. 2005, 100(5): 1051.90Moon等发现 Moon JH, et al. Am J G汤浩等对89例ABP先MRCP明确有无结石梗阻，再ERCP及腹腔镜治疗 发现51例胆总管下段结石阳性 46例ERCP取石成功 5例因结石无法取出而行ENBD汤浩等. 中国微创外科杂志, 2006, 6(10): 750.91汤浩

50、等对89例ABP先MRCP明确有无结石梗阻，再ERC ABP内镜治疗的适应证 轻型血清酶无变化ABP 影像学上胆管系统扩张改变 一般不推荐ERCP（除非急性发作） 有学者表明内镜及常规治疗对临床转归并无显著影响 ERCP/或EST会增加治疗费及并发症YeungY P,et al.Asian J Surg, 2003, 26: 197.92 ABP内镜治疗的适应证YeungY P,et al.重型ABP近年研究证明内镜介入治疗越早，并发症发生率及死亡率越低，成功率可达90以上中华医学会胰腺学组中国SAP诊治指南推荐怀疑或已经证实的ABP符合重症指标和(或)有胆管炎、黄疸、胆总管扩张、或最初判断是

51、轻症AP但在治疗中病情恶化者，应行内镜下鼻胆管引流(ENBD)或EST。Silverman WB. Curr Treat options Gastroenterol, 2003, 6: 381.93重型ABPSilverman WB. Curr Treat Isogai等体温38血清胆红素37.6 mmol/L胆管扩张直径11mm超声提示胆管结石 4项中3项以上阳性-应行急诊内镜治疗Isogai M, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002, 9: 98.94Isogai等Isogai M, et al. J Hepa我国田伏洲等提出治疗绝对指征影

52、像学检查发现胆管增粗，或确定存在胆管结石或蛔虫若观察812h症状无缓解，有下列之一为相对指征有胆囊炎或胆管炎既往史；查体胆囊较大；胆红素升高36mol/L；超声提示胆管增粗，内径超过8mm 田伏洲 等.中国实用外科杂志, 2005, 6(6): 347.95我国田伏洲等提出治疗绝对指征田伏洲 等.中国实用外科杂志, ABP内镜治疗的时机选择目前学者们对治疗性ERCP在ABP作用是肯定但在内镜介入治疗的时机上尚存在诸多争议但是内镜技术也有其局限性一般只适用于胆源性SAP的早期治疗，但对轻度胆源性胰腺炎患者，急诊ERCP、早期EST及常规疗法比较则无明显差异故应慎重决定。病情危重的重症胰腺炎，急性

53、期内镜插管切开取石风险极大，应慎重选择治疗时机，必要时需保守治疗待病情稳定后再考虑内镜治疗；十二指肠乳头切开可致胆道屏障功能降低或导致逆行感染，从而诱发胆道感染或加重胰腺炎：可发生出血，穿孔等严重并发症，技术要求较高，中小型医院难以 普及。Schmidt J, et al. Int J Pancreatol,1992,12(1):41.Acosta JM, et al. E Surgery,1978, 83(4): 367.96 ABP内镜治疗的时机选择Schmidt J, et Fiocca等研究表明ERCP和EST治疗ABP并发症 死亡率24h 4% 9% 24h72h 4% 6% 推荐A

54、BP发病后24h内，一经确诊应立即行ERCP及EST97Fiocca等研究表明ERCP和EST治疗ABP并发症 死亡Gislason等对487例研究 早期EST治疗胰腺炎复发率由33%下降到1.6%可防止胰腺坏死的进一步发展尽快恢复Oddi括约肌功能Gislason H, et al. Scand J Surg,2004, 93:29. 98Gislason等对487例研究Gislason H, etAcosta等随机临床研究 对照组31例，接受保守治疗及在发病48小时后接受选择性ERCP和/或乳头切开， 研究组30例，开始保守治疗，在发病48小时内观察胆道梗阻持续24小时以上，立即ERCP和

55、/或乳头切开。结果显示对照组中，22例患者在发病48小时内梗阻自行解除，余下的9例中有3例接受了ERCP检查，但并未发现结石。研究组中，16患者梗阻自行解除，14例接受了ERCP检查，11例发现结石行乳头切开取石术。两组患者中均无死亡病例发生，但是同对照组相比，研究组梗阻持续时间以及近期并发症的发生率均明显降低。Acosta, et al. Ann Surg. 2006; 243(1): 33. 99Acosta等随机临床研究Acosta, et al. An 李珂等报告59例SABP病例内镜治疗 腹痛缓解 淀粉酶 X住院日 并发症早期组48h 28例 + 部分 9例 李珂,等. 中国实用外科

56、杂志, 2005,25(6): 357.100 李珂等报告59例SABP病例内镜治疗李珂,等.综合以上国内外研究进展，大多数学者普遍认为： 怀疑或证实ABP，符合重症指标和或/有胆管炎、黄疸、胆总管扩张或最初判断是轻症急性胰腺炎但在治疗中病情恶化者； ERCP/EST/ENBD，治疗时机应选择在发病后24-48h内进行，以迅速解除胆源性梗阻因素，使胆胰管内压力迅速下降，从而阻断AP的病理过程，导致胰腺和全身病理损害的逆转，减少及AP有关的并发症的发生。101综合以上国内外研究进展，大多数学者普遍认为：101内镜治疗ABP临床疗效及安全性 早期解除胆胰管梗阻是治疗ABP的关键，一旦错过时机，疗效

57、明显下降。治疗性ERCP的方法包括：内镜鼻胆管引流(ENBD)、EST、经内镜碎石和取石术、Oddi括约肌球囊扩张术等。102内镜治疗ABP临床疗效及安全性102李兆申报告66例ABP早期ERCP、EST和ENBD的治疗效果 腹痛缓解 平均住院天ERCP组 11.53.6d 21.75.0d对照组 15.47.8d 33.06.8d 血淀粉酶恢复时间两组相差不显著-提倡ABP应尽早ERCP及内镜治疗李兆申. 中国实用外科杂志,2003,23(1):31.103李兆申报告66例ABP早期ERCP、EST和ENBD的治疗效腹痛缓解天 体温正常 白细胞正常 平均住院天ERCP组4.42.0d 5.0

58、3.4d 6.55.4d 21.98.4d 对照组8.46.1d 16.119d 19.119.3d 41.320d 李兆申报告重症ABP另一项对照研究P0.05 并发症和病死率低于对照组 进一步说明了内镜治疗是安全有效的李兆申. 中国实用外科杂志,2005,25(6):326.104腹痛缓解天 体温正常 白细胞正常 平均住院天ERCP组4.4外科手术治疗SAP早期不宜手术治疗，需要引流者手术应在发病第二、三期 目前手术情况： 1. 不能排除其它原因所致的急腹症病人; 2. 经积极内科治疗，病情仍不断加重，且影像学检 查显示胰外浸润范围不断扩大； 3. 合并胃肠穿孔和出血等并发症；105外科手

59、术治疗105腹腔镜下腹腔穿刺灌洗引流术腹腔镜下坏死组织扩创清除腹腔置管引流术、腹腔镜胰腺囊肿或脓肿引流术。腹腔镜技术106腹腔镜技术106动脉持续区域灌注疗法(CRAI)在X线引导下，采用Seldinger技术，经某一动脉穿刺，先行胰腺血管造影，观察胰腺坏死的部位和范同，确定坏死的主要部位后，将导管送入胰腺出血坏死区域，注入药物，达到抑制可溶性免疫反应抑制剂(SIRS)，阻滞胰腺及周围坏死组织预防和治疗坏死组织感染的作用，国外有人研究认为，肠道细菌移位导致的严重感染是SAP的主要致死原因，经肠系膜上动脉持续灌注抗生素等药物对于预防小肠粘膜损伤、菌群移位和提高生存率是非常有效的,通常情况下肠系膜

60、上动脉为首选的灌注动脉，也可以根据术前胰腺血管造影或影像学检查明确病变的具体位置来超选灌注动脉。导管介入技术(1)107动脉持续区域灌注疗法(CRAI)导管介入技术(1)107经皮穿刺灌冼引流术适应症：晚期胰周积液并感染胰腺坏死液化并感染有临床症状的假性囊肿患者，或疑有感染，出血，长期存在且5 cm假性囊肿逐渐增大和有胆道或胃肠道梗阻。胰腺脓肿。研究认为CT引导下经皮穿刺引流及灌注药物，不仅有助下治愈及控制病情发展、更重要的是为后期手术创造了条件。导管介入技术(2)108经皮穿刺灌冼引流术导管介入技术(2)108SAP合并腹腔大出血病情凶险，手术止血难度较大，风险较高。经皮出血动脉栓塞术(pe