静脉治疗新思路课件

1、静脉治疗新思路美国巴德公司 静脉治疗新思路美国巴德公司 通道和血管通道器材血管通道器材（VADs）末端开口位于静脉内的VADs：是病人，特别是癌症病人进行治疗时所必需的器材，用于：补液疼痛治疗其它药物采血化疗TPN抗生素血液制品通道和血管通道器材血管通道器材（VADs）补液化疗 传统套管针(短期） 中线导管（中期） 经外周穿刺的中心静脉导管（中长期)（PICC） 急性期使用CVC(中期） 隧道型CVC（中长期） 完全植入型输液港（长期）- 经由胸部或手臂埋植血管通道器材的种类外周静脉器材 中心静脉器材 传统套管针(短期）血管通道器材的种类外周静脉器材血管通道器材最好能满足病人所有的静脉治疗。并

2、发症发生最低。血管通道器材最好能满足病人所有的静脉治疗。 这是发生在我们周围的事件！ 这是发生在我们周围的事件！ADM渗出ADM渗出泰素帝外渗泰素帝外渗静脉治疗新思路课件静脉治疗新思路课件表阿霉素渗漏表阿霉素渗漏氨甲碟呤巴 德氨甲碟呤巴 德多巴胺液渗所导致的肌肉损伤多巴胺液渗所导致的肌肉损伤新生儿左脚液渗引发进入坏死新生儿左脚液渗引发进入坏死婴儿头部乳液液渗婴儿头部乳液液渗治疗药物的特性药物的pH值药物的渗透压药物对血管内膜的损伤性药物一旦外漏对组织的损伤性治疗药物的特性药物的pH值常见药物的 pH 值Ampicillin （氨苄青霉素）10.0Bactrim10.0Cipro （环丙沙星）3

3、.3 - 4.6Dilantin （地仑丁）10 - 12Dobutamine （多巴酚丁胺）2.5Dopamine （多巴胺）2.5 - 4.5Doxycycline (强力霉素）1.8Gancyclovir11.0Morphine （吗啡）2.5 - 6.0 Phenergan (非那根，即异丙嗪）4.0Potassium （钾）4.0Tobramycin （托普霉素）3.0Vancomycin （万古霉素）2.5 - 4.5pH 值低于4.1 或高于9.0 即会损伤静脉内膜常见药物的 pH 值Ampicillin （氨苄青霉素）与渗透压问题相关的药物Calcium Chloride （氯

4、化钙）Calcium Gluconate （葡萄糖酸钙）Ceftriaxone SodiumHydration (静脉补液） D5W/.09NS or D5W/.45NSMannitol（甘露醇）Penicillins - Ampicillin, Oxacillin, Timentin, Methicillin（青霉素 氨苄青霉素，苯甲异噁唑青霉素）Peripheral Parenteral Nutritiion （外周胃肠道外营养）Potassium （钾）根据Trissels Handbook of Injectable Drugs的说明和建议，渗透压大于 450mOsm/L易引发静脉炎，

5、大于 600 mOsm/L 应自中心静脉途径输注与渗透压问题相关的药物Calcium Chloride （氯对血管内膜有刺激性药物Acyclovir （无环鸟苷，pH 11）Amphotericin B （两性霉素B）Erythromycin （红霉素）FoscarnetKefzol I.V. Push（头孢唑林钠）Morphine （吗啡，pH 2.5 - 7.0）Potassium （钾）Taxol新药:ZithromaxTrovanLevoquin药物因其化学性质和化学结构而有刺激性评估程序 药物因素对血管内膜有刺激性药物Acyclovir （无环鸟苷，pH哪些药物需要中心静脉输注？输液

6、指南规定：持续刺激性药物、发疱剂、肠外营养液、值低于或高于的液体或药物，以及渗透压大于mOsm/l的液体等药物时不使用外周静脉输注。哪些药物需要中心静脉输注？输液指南规定：持续刺激性药物、发疱为什么使用中心静脉通道器材？多数VADs终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，进而造成静脉炎，血栓形成为什么使用中心静脉通道器材？多数VADs终止于上腔静脉，因自肘前外周血管穿刺置入导管末端到达上腔静脉单腔或双腔，儿童至成人规格末端开口或三向瓣膜式导管耐高压PICC，可直接高压团注，用于CT检查，高流速，300滴

7、/分,监测CVP硅胶或聚脲胺脂材质中心静脉通道材料 PICC自肘前外周血管穿刺置入中心静脉通道材料 PICC 经外周插管的中心静脉导管PICC优点 插管操作简单可床旁操作中长期导管 5天-1年插管操作的并发症少，安全与其他器材相比，感染的发生率较低专业的培训以及患者教育 经外周插管的中心静脉导管PICC优点经外周插管的中心静脉导管PICC局限性:须有可穿刺的静脉经外周插管的中心静脉导管PICC局限性: PICC外周穿刺 穿刺风险小穿刺成功率高 外周置管 感染率低留置时间长（数月至一年）带管回家护士操作 CVC颈内、锁骨下穿刺穿刺风险大躯干部位留置感染率高短期留置：INS7-10天，外周血管穿刺

8、困难者首选反复穿刺对病人血管损伤堵管率高医生操作PICC与CVC比较 PICC CVCPICC与CVC比较PICC适应征Therapies requiring CVC, irrespective of duration of therapy不考虑治疗时间，治疗需要CVC 6 days of IVT, 1 year静脉治疗大于6天，小于1年Multiple agent IV therapy多种药物联合静脉治疗Administration of irritants or vesicants应用刺激性或发疱性药物Infusates with pH 9药物PH小于5大于9Infusates with

9、osmolality 600渗透压大于600Blood sampling & administration血样采集和输血 PICC适应征Therapies requiring CVC不适于PICC应用疾病Pre-renal / dialysis patient (creatinine 3)肾疾病前期/透析病人肌酐大于3Extremity affected by肢端影响Infection 感染/ loss of skin integrity皮肤缺损Compromised venous return静脉回流Paralysis肌无力Mastectomy with lymph node removal

10、乳房切除术伴淋巴结清除DVT in the extremity远端深静脉血栓Arteriovenous shunt/fistula动静脉瘘不适于PICC应用疾病Pre-renal / dialysi其他因素 History of DVT深静脉血栓历史 Prior CVC placement曾经先植入过CVCDecreased mobility of arm(s)臂部活动降低Coagulopathy凝血功能Contractures挛缩Crutch walking拄拐其他因素 History of DVT深静脉血栓历史 新一代增强型导管透明的延长管： 便于观察抽回血的 情况、减少感染的 发生新一代

11、增强型导管独一无二的三向瓣膜式Groshong PICCGroshong 三向瓣膜的特点负压时，阀门向内打开，可抽血正压时，阀门向外打开，可输液平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血液反流或凝固的风险独一无二的三向瓣膜式Groshong PICCGroshon薄璧大腔导管不增加损伤，确保流速，确保可输各种药物，且不易堵管，顺利完成各种治疗也可用于采血 三向瓣膜式Groshong PICC临床意义：薄璧大腔导管不增加损伤，确保流速，确保可输各种药物，且不易堵高等级的医用硅胶材质，非常柔软生物相容性极佳无血管壁穿透伤。减少血管内皮损伤，降低静脉炎、血栓形成的危险。适宜长期留置。临床意义： 三向瓣膜式

12、Groshong PICC无血管壁穿透伤。减少血管内皮损伤，降低静脉炎、血栓形成的危险有可冲洗的支撑导丝导丝尖端距导管尖端还有距离增加强度，便于操作确保总是柔软的硅胶材质接触血管内膜临床意义： 三向瓣膜式Groshong PICC临床意义： 三向瓣膜式Groshong PICC穿刺、置管时不必手工修剪导管尖端导管头端圆润封闭导管全长放射显影，头端有特殊显影标记确保导管尖端对血管内膜的损伤降到最低，以减少静脉炎、静脉血栓形成并发症的发生便于确定导管位置，以确保安全 三向瓣膜式Groshong PICC临床意义：穿刺、置管时不必手工修剪导管尖端确保导管尖端对血管内膜的损伤维护简单 -不用肝素、间歇

13、期7天维护一次流量最大-高达140滴/分钟损伤最低 -柔软的材质，圆润的尖端对血管损伤小人性化设计- 导管总长度60厘米，可根据需要决定导管长度，允许对导管进行修复 方便安全的支撑导丝 -增加硬度，可以冲洗一体化的延长管和配套的思乐扣装置感染最小化 三向瓣膜式Groshong PICC维护简单 -不用肝素、间歇期7天维护一次 三向瓣膜式缺乏血管通道的倾向 五天以上的静脉治疗 刺激性药物，如化疗 高渗性或粘稠性液体，如TPN 需反复输血或血制品，或反复采血输液泵或压力输液同样适用于儿童三向瓣膜式Groshong PICC适应症缺乏血管通道的倾向三向瓣膜式Groshong PICC适应症视锐5 超

14、声导引系统视锐5 超声导引系统视锐5 超声 导引系统视锐5 超声临床数据提高成功率 减少并发症提高操作速度临床数据提高成功率 SiteRite 临床数据回顾提高护理的 PICC 置入成功率 使用超声和 MST的成功率PICC 置入成功率SiteRite 临床数据回顾提高护理的 PICC 置入成SiteRite 临床数据回顾颈内静脉置管成功率1200 病人颈内静脉置入颈内静脉成功率Denys et al, “Ultrasound-Assisted Cannulation of the Internal Jugular Vein.” Circulation, May 93SiteRite 临床数据

15、回顾颈内静脉置管成功率颈内静脉成视锐5 超声导引系统视锐5 超声导引系统超声引导与微插管鞘技术透过超声引导的帮助决定位置、深度以及穿刺部位的可行性减少患者静脉穿刺的次数减少对其他血管及组织的伤害提高第一次穿刺成功率，成功率增加至99 让病人免于疼痛和伤害注射部位由肘窝移至上臂减少病人部分活动限制减少并发症发生超声引导与微插管鞘技术透过超声引导的帮助决定位置、深度以及穿贵要静脉横断图 vs. 纵向图横断面 纵断面贵要静脉横断图 vs. 纵向图横断面 纵断面在超声下观察颈内静脉在超声下观察颈内静脉 超声导引穿刺法 超声导引穿刺法 导针器的优点1 cm2 cm 导针器的优点1 cm2 cm视锐5 超

16、声导引系统视锐5 超声导引系统PICC知情同意书PICC植入拒绝书PICC知情同意书 经外周穿刺中心静脉置管术协议书患者姓名 性别 年龄 住院号 病室 患者因病情治疗需要拟行经外周穿刺中心静脉置管(PICC)，置管前家属需了解行置管的目的及可能发生的意外情况，签字后方可进行操作。一、置管目的：建立满足治疗需要的合理静脉通路，保障安全的静脉输注用药二、置管适应症：1、外周静脉条件差、缺乏静脉通路的患者。2、需长期静脉输液、反复输血及血制品的患者。3、输注对外周静脉刺激性的药物，如化疗药物；升压、抗心律失常药；偏酸、碱类抗菌药物；胃肠外营养（氨基酸、脂肪乳）、甘露醇等高渗性药物。4、危重病人抢救用

17、药。5、其他：早产新生儿；社区、家庭病床患者等。三、优点：1、避免刺激性药物对浅表外周静脉的破坏及药物渗漏造成组织坏死等严重损伤。2、可减少反复外周静脉穿刺输液带来的痛苦和不适。；3、避免传统中心静脉（颈内、锁骨下静脉）穿刺置管引起的严重并发症，如气胸、血胸等。4、是抢救危重病人的重要输液途径。5、创伤小，感染机会少，可较安全地长时间保留在血管内。6、病人活动方便，可保证其基本的日常生活，提高生活质量。四、置管可能出现以下情况，特向患者或者家属说明：1、置管中：穿刺失败、送管困难、导管异位、穿刺点出血、误伤动脉、心律失常等意外2、置管后：静脉炎、导管堵塞、导管移位、血栓形成、意外脱管、穿刺点渗液、相关感染、材料过敏（导管、固定敷料）。3、由于患者原因导致导管维护不当出现导管断裂等不可预知的各种意外情况。 以上情况发生率低，一旦被及时发现，可采取积极的各种处理措施使其得以恢复