静脉血的预防及护理课件

1、静脉血的预防及护理静脉血的预防及护理（优选）静脉血的预防及护理（优选）静脉血的预防及护理是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）DVT和PE是同一种疾病的两个阶段肺栓塞深静脉血栓形成静脉血栓栓塞症（VTE）DVT和PE是同一种疾病的两个阶段肺栓塞深静脉血栓形成静脉血深静脉血栓(DVT)是指血液非正常地在深静脉内凝结阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病 DVT常发生于双下肢，且左下肢高于右下肢深静脉血栓(DVT)是指血液非正常地在深静脉内凝结阻塞静脉管肺血栓栓塞症(PTE) 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功

2、能障碍性疾病。 肺血栓栓塞症(PTE) 约50%近端DVT并发PTE1 80-90%的PTE存在DVT21. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908栓子脱落移动血栓 约50%近端DVT并发PTE1 80-90%的PTE存在D目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念31VTE的病因及临床表现33VTE的护理进展35目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念3 年1月24日下午，年仅25岁的王凡在训练中突然昏迷，

3、经抢救无效，于2月15日去世。PE就是元凶！VTE的危害 年1月24日下午，年仅25岁的王凡在训练中突然 年11月比利时亚历山大亲王2006年北京大学医学教授熊卓为 年8月 韩国前总统金大中VTE的危害PE无处不在 年11月比利时亚历山大亲王2006年北京大学医学教授296,370 患者死亡/年 死亡人数多流行病学显示：VTE高死亡率因VTE相关疾病死亡 1欧洲*2370,012 患者死亡/年Russell D.Hull . ThrombHaemost ;99:502510. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost 2007;98:756764.* 欧洲统

4、计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家296,370 患者死亡/年 死亡人数多流行病学显示：V我国VTE流行病学情况 我国的流行病学资料有限，缺乏大规模流行病学数据国家“肺栓塞早期诊断与防治的研究”专题，对脑卒中、心力衰竭、肿瘤、骨伤病共430例患者下肢DVT的发病率进行了临床流行病学调查，其发病率分别为6.67%、5%、2.83%和1.92%阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%首都医科大学附属朝阳医院1996年以前每年诊断PE 35例，2002年以后每年诊断PE均200例中华医学杂志 2002年 12月25日第82卷 第24期我国VTE流行病学情

5、况 我国的流行病学资料有中国骨科大手术后DVT发生率高THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科 2005; 1: 44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822.陆 芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.中国骨科大手术后DVT发生率高THR：全髋关节置换术吕厚山等 VTE经常得不到及时诊断约50-80% DVT病例无临床表现1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H,

6、 et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.致死性PTE沉默的杀手 DVT很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞 VTE经常得不到及时诊断约50-80% DVT病例无临床目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念31VTE的病因及临床表现33VTE的护理进展35目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念3深静脉血栓形成肢体制动长期卧床活动减少手术创伤感染妊娠产后外科大手术后病因

7、血流缓慢静脉壁损伤血液高凝状态深静脉血栓形成肢体制动手术妊娠病因血流缓慢静脉壁损伤血液高凝高危人群高龄肥胖糖尿病高血脂恶性肿瘤下肢静脉曲张小腿水肿心血管疾病输血吸烟 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。 高危人群高龄小腿水肿 因手术或重病卧床，长时间行症状与体征 DVT症状一侧肢体的突然肿胀。局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。DVT体征患肢肿胀-股青肿、股白肿压痛-Homans征将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。全身非特异性反应：发热、心悸、血象增高浅静脉曲张

8、 但80%患者可以无症状症状与体征 DVT症状症状与体征PE症状 患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。部分患者表现为腹痛。PE体征大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。症状与体征PE症状周围型股静脉及小腿深静脉血栓形成中央型混合型 多发生于髂股静脉， 左侧多于右侧 全下肢深静脉血栓形成DVT临床分型周围型股静脉及小腿深静脉血栓形成中央型混

9、合型 多发生于髂股混合型股青肿、股白肿周围型：血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻 血栓位于小腿深V小腿疼痛，肿胀，深压痛， 行走加剧，Homans征阳性中央型：髂-股V血栓形成起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅V 曲张，髂窝或股三角压痛。临床表现混合型周围型：血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻中央型：髂-股辅助检查彩色多普勒超声-髂静脉、股静脉、膝下静脉肺通气灌注扫描静脉造影(金标准)血血气分析（低氧血症）D-二聚体测定（敏感性高，特异性低）心电图（特异性低）胸部增强CT辅助检查彩色多普勒超声-髂静脉、股静脉、膝下静脉01一般处理：卧床休息，抬高患肢，2周左右下床，使用弹力袜02 溶栓治疗：尿

10、激酶、链激酶。（最好72h内进行）03抗凝治疗：适用于范围较小血栓。肝素、华法林（监测凝血功能，使其为正常值2倍）04处理原则 手术治疗：主要采用Fogart导管取栓术（股白肿、青白肿）0105祛聚治疗：辅助治疗，低右、丹参、潘生丁及阿司匹林等。01一般处理：卧床休息，抬高患肢，2周左右下床，使用弹力袜0目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念31VTE的病因及临床表现33VTE的护理进展35目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念3 VTE预防管理亮剑精神狠管狠抓 VTE预防管理亮剑精神深静脉血栓重在预防预防在先 加强评估 及时处理深静脉血栓重在预防预防在

11、先三级综合医院评审标准实施细则将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一提出预防措施“对VTE高危患者可给予物理预防”卫生部层面三级综合医院评审标准实施细则卫生部层面医学会层面 年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 年中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南 年ICU患者深静脉血栓形成预防指南 年内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议 年中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防专家建议27医学会层面 年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓症预防指南中国骨科VTE预防指南 年颁布28中国骨科大手术静脉血栓症预防指南中国骨科VTE预防指南28外科围手术期VTE的

12、预防外科围手术期VTE的预防复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 中国实用外科杂志. ;33(11):946-948.外科住院病人VTE风险评估外科住院病人VTE 风险评估模型（caprini 模型）1 分年龄4160岁；小手术；BMI25；下肢肿胀、静脉曲张；怀孕或产后；既往有不明原因的流产或反复自发性流产；口服避孕药物或激素替代；1个月内有过脓毒血症；1个月内患过严重肺部疾病(包括肺炎)；肺功能异常；急性心肌梗死；1个月内患过充血性心力衰竭；既往有炎性肠病史；需卧床休息的内科疾病病人2 分年龄6075岁；关节镜手术；开放大手术(手术时间45min)；腹腔镜手术(45min)；恶性肿

13、瘤；卧床(72h)，中心静脉通路3 分年龄75岁；既往有VTE史；VTE家族史；V因子leiden突变；凝血酶原20210A突变；狼疮样抗凝物质；抗心磷脂抗体；高半胱氨酸血症；肝素引起的血小板减少；其他先天或获得性血小板减少5 分1个月内有脑卒中史；择期的关节成形术；髋部、盆腔或下肢骨折；1个月内有急性脊髓损伤注：最后根据病人可能合并多项危险因素总分评估病人VTE 风险（如75 岁的恶性肿瘤病人，其caprini 评分为5 分）复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 中国实用外科杂预防： ACCP9 外科患者预防策略VTE发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常

14、低危无需预防低危机械预防措施，推荐间歇充气压缩泵中危低分子肝素，低剂量普通肝素或机械性血栓预防措施（推荐间歇充气压缩泵）机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵高危低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施，弹力袜或间歇充气压缩泵机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无效磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林（160mg）;或机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵；或两者同时使用普外科，妇产科大手术预防时程*：

15、推荐应用血栓预防措施直至出院； 如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天 Michael K. Gould, et al. Chest ; 141; e227S-e277S. William H, et al. Chest ; 133; 381S-453S.预防： ACCP9 外科患者预防策略VTE发生风险一般出血风骨科手术患者VTE的危险分度骨科手术患者VTE的危险分度VTE 预防措施基本预防措施药物预防措施物理预防措施VTE 预防措施基本预防措施VTE基本预防措施健康教育VTE基本预防措施健康教育基本预防措施减肥运动

16、平衡膳食基本预防措施减肥运动平衡膳食VTE基本预防措施改善生活习惯VTE基本预防措施改善生活习惯VTE基本预防措施操作轻柔正确使用止血带正确补液:时间方法剂量液量VTE基本预防措施操作轻柔正确使用止血带正确补液:时间方法剂VTE基本预防措施有效抬高患肢早期功能锻练早期下床活动38VTE基本预防措施有效抬高患肢早期功能锻练早期下床活动38护士知晓指南药物适应症药物禁忌症患者正确药名正确方法正确时间正确部位正确沟通到位药物预防39护士知晓药物药物患者药名方法时间部位沟通药物预防39有利作用不利作用LMWH低分子肝素使用寿命长疗效增高适应范围广泛价格合理询证证明仅限于注射正在进行实验室监测出院后依存

17、性低出血风险增加可逆性较差 (鱼精蛋白)肾功能衰竭空窗期硬膜外血肿药物预防措施的利弊有利作用不利作用LMWH使用寿命长仅限于注射药物预防措施的利有利作用不利作用新型口服抗凝血剂利伐沙班达比加群口服剂型家庭使用的理想选择无需实时监测与LMWH效果相似使用时间较短 适用范围有限出血风险肾功能不全，过度肥胖空窗期无拮抗剂药物预防措施的利弊有利作用不利作用新型口服口服剂型适用范围有限药物预防措施的利物理预防措施IPC物理预防措施IPC物理预防措施IPC原理：IPC从踝关节部位充气开始，依次充气至下肢近端.远端气囊先充气并形成较大的压力，近端气囊后充气并形成较小的压力物理预防措施IPC原理：IPC从踝关

18、节部位充气开始，依次物理预防措施梯度压力袜44物理预防措施梯度压力袜44抗血栓效果无差异物理预防措施梯度压力袜：全长和半长半长价格便宜，穿着更舒适半长不会形成“止血带”效应45抗血栓效果无差异物理预防措施半长价格便宜，穿着更舒适半长不会 物理预防措施 Agnelli, G. Prevention of Venous Thromboembolism in Surgical Patients. Circulation. 2004; 110(suppl IV): IV-4 IV-12.时间差弥补药物预防的空窗期4646 物理预防措施 Agnelli目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE

19、的概念31VTE的症状与成因33VTE的护理进展3547目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念3建立管理制度与流程执行并完善改进再实践督查与反馈VTE预防护理进展建立执行并完善改进再实践督查与反馈VTE预防成立VTE预防护理管理委员会成立VTE风险管理小组（科主任+护士长医疗护理组长全体人员）提高医护人员的风险意识培训培训内容：相关指南+专题培训（血管外科、呼吸内科专家授课）培训人员：医护人员+患者+家属成立VTE预防护理管理委员会轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。约50-80% DVT病例无临床表现VTE的预防管理及预防措施肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵制定血栓预防的相关护理措施指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。Royal