医学课件呼吸机相关性肺炎

1、内容VAP的治疗5VAP的诊断标准2VAP的发病机制3VAP的预防措施4VAP的定义与流行病学1内容VAP的治疗5VAP的诊断标准2VAP的发病机制3VAP气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管48小时内呼吸机相关肺炎定义HAP ：入院48小时以后发生的肺炎1Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 62 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管4分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气4d机械通气5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎

2、链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后总体预后好病死率增加定义分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气4d机械通气5d机械通气时间延长5.414.5dICU留治时间延长6.117.6 d住院时间延长1112.5 d美国：第二位的院内感染 经济损失4000美元/每次住院 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilator-associated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368流行病学机械通气时间延长5.414.5d Josep流行病学VAP国外我国发病率 652%

3、4.755.8 %病死率1450 %19.451.6 %Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6流行病学VAP国外我国发病率 652%4.755.8 %VAP的诊断临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物 VAP的诊断临床诊断临床诊断 临床表现：(1)体温38 或10109/L或 240 或存在ARDS 240且无ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 量化评分CPIS1C

4、VAP与CPIS动态变化的关系VAP 患者病情严重程度及预后与 CPIS 分值高低及动态变化趋势存在相关性动态监测 VAP 患者 CPIS 变化有助于评估病情严重程度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整治疗策略，并有助于预测预后CPIS有助于诊断VAP（1C）Zhang M，Ye X，et al.Chin J Respir Crit Care Med，July 2014，Vol. 13，No. 4VAP与CPIS动态变化的关系VAP 患者病情严重程度及预后VAP的发病机制与预防措施VAP的发病机制与预防措施VAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌逆行与移位上呼吸道和胃腔内定植菌误吸气道防御机制受损

5、机体免疫力下降抗酸剂的滥用医务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染VAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌上呼吸道和胃腔内气道防御一、操作相关预防二、药物预防三、器械相关预防四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB)预 防一、操作相关预防预 防操作相关预防经口插管声门下分泌物引流抬高床头(30-45)鼻肠管营养套囊压力20 mmH2O手卫生口腔护理操作相关预防经口插管药物预防消化道去污染 (SDD) -口咽部去污染(SOD) 通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：两性霉素B药物

6、预防消化道去污染 (SDD) 呼吸机的清洁与消毒（1B）无需定期更换呼吸回路(1A) 加热湿化5-7天更换(1B)密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)不常规使用细菌过滤器（2C）纤支镜严格清洗消毒器械相关预防1呼吸机的清洁与消毒（1B）器械相关预防1集束化方案(VCB)美国健康促进研究所（IHI ）主要包括以下4点：1）抬高床头；2）每日唤醒和评估能否脱机拔管；3）预防应激性溃疡；4）预防深静脉血栓口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。1C集束化方案(VCB)美国健康促进研究所（IHI ）1CVAP的治疗一、初始经验性抗菌治疗VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（1C）二

7、、抗菌药物目标性治疗 在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗VAP的治疗一、初始经验性抗菌治疗Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia Eur Respir J，2006，27：158164Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，eVAP初始抗感染治疗怀疑VAP迟发性VAP或MDR危险因素否是使用窄谱抗生素治疗使用广谱抗生素治疗ATS/IDSA. Guidel

8、ines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416VAP初始抗感染治疗怀疑VAP迟发性VAP或MDR危险因素否MDR感染的高危因素1、90天内接受过抗菌药物治疗2、本次住院5d3、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发4、存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗MDR感染的高危因素1、90天内接受过抗菌药物治疗初始抗菌药

9、物经验性治疗不伴有MDR感染因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G-杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 早发VAP可选药物阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南 初始抗菌药物经验性治疗不伴有MDR感染因素：早发VAP可选药初始抗菌药物经验性治疗存在MDR感染因素： 上述病原菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 产ESBL+肠杆菌科 MRSA 晚发VAP可选药物头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟头孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/美罗培南G-耐药菌：+喹诺酮/氨基糖苷G+耐药

10、菌： +万古霉素/利奈唑胺/替加环素初始抗菌药物经验性治疗存在MDR感染因素：晚发VAP可选药物VAP耐药菌的抗生素选择致病菌推荐级别 推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林/他唑巴坦 或碳青酶烯类 +氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）2多粘菌素或粘菌素 环丙沙星 MRSA1万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素 多重耐药不动杆菌1头孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯类与/或 替加环素2多粘菌素 产ESBL肺炎克雷伯菌 产ESBL大肠埃希菌1碳青酶烯类 或 替加环素2哌拉西林/他唑巴坦VAP耐药菌的抗生素选择致病菌推荐级别 推荐抗菌药物多重耐药 VAP的目标治疗ATS/IDSA. Guideline

11、s for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-41648-72小时临床改善寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶调整抗生素, 寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶考虑停用抗生素如可能抗生素降阶梯, 治疗7-8天后再次评估培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性否是培养阴性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性培养阳性培养阴性

12、培养阴性培养阳性 VAP的目标治疗ATS/IDSA. GuidelinVAP： 8天疗程是否可行？结局指标8天疗程组15天疗程组P28天病死率18.8%17.2%0.05复发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药物天数13.18.70.001多重耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98VAP： 8天疗程是否可行？结局指标8天疗程组15天疗程组P哪些VAP患者不适合短期疗程？初始抗感染选择不当混合感染的患者多重耐药菌感染者伴有免疫缺陷患者抗感染疗程一般为710 d1B降阶梯治疗策PCT/CPIS1C哪些VAP患者不适合短期疗程？初始抗感染选