消化道大出血的诊疗和外科处置原则培训课件

1、 作者 : 朱正纲单位 : 上海交通大学医学院附属瑞金医院第四十三章 上消化道大出血的诊断与外科处理原则 作者 : 朱正纲单位 : 上海交通大学医学院附属瑞金医院第一、上消化道解剖二、 上消化道大出血概念三、 上消化道大出血原因四、上消化道大出血临床表现五、上消化道大出血出血量估计六、上消化道大出血诊断七、上消化道大出血治疗一、上消化道解剖二、 上消化道大出血概念三、 上消化道大出血重点难点熟悉了解掌握上消化道大出血概念。上消化道大出血的原因。上消化道大出血的临床表现。上消化道大出血的诊断。上消化道大出血的治疗原则。上消化道大出血与下消化道大出血的鉴别诊断。重点难点熟悉了解掌握上消化道大出血概

2、念。上消化道大出血的原因上消化道解剖一上消化道解剖一上消化道概念：位于屈氏韧带以上的消化道 包括：食管、胃、十二指肠、胆道 上消化道解剖上消化道概念：位于屈氏韧带以上的消化道 上消化道解剖上消化道大出血概念二上消化道大出血概念二出血点位于屈氏韧带以上的消化道大出血，成年人一次失血超过全身总血量的20%30% （约8001200ml），并引起收缩压100次/分，伴有视力模糊、头晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥等血流动力学不稳定（休克）症状和体征上消化道大出血概念出血点位于屈氏韧带以上的消化道大出血，成年人一次失血超过全身上消化道大出血原因三上消化道大出血原因三上消化道大出血常见原因胃十二指肠溃疡

3、约占40%50%门静脉高压症 约占20%25%应激性溃疡或急性糜烂性胃炎 约占20%胃癌 肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤上消化道大出血常见原因胃十二指肠溃疡 胃溃疡门静脉高压食道静脉曲张急性糜烂性胃炎胃癌胃溃疡门静脉高压食道静脉曲张急性糜烂性胃炎胃癌上消化道大出血少见原因食管疾病：食管炎、食管癌、食管损伤、Mallory-Weiss综合征尿毒症血液病：血友病血管性疾病：过敏性紫癜 结缔组织病：系统性红斑狼疮Mallory-Weiss综合征上消化道大出血少见原因食管疾病：食管炎、食管癌、食管损伤、M上消化道大出血临床表现四上消化道大出血临床表现四上消化道大出血临床表现呕血与黑便 主要取决于出

4、血速度、量，出血部位相对次要 呕血通常伴黑便，但黑便者可无呕血 幽门以下出血易导致黑便，幽门以上出血易导致呕血 血液+胃酸：正铁血红素，咖啡样或黑褐色 血液+肠液：硫化铁，柏油样或紫黑色失血性周围循环衰竭贫血与血象变化发热氮质血症上消化道大出血临床表现呕血与黑便上消化道大出血临床表现食管或胃底曲张静脉破裂出血特点 出血猛，5001000ml/次，呕血为主，易休克溃疡、糜烂性胃炎、胃癌出血特点 出血急，500ml/次，呕血或黑便，休克较少胆道出血特点 出血不多，200300ml/次，黑便为主，休克很少，周期性发生上消化道大出血临床表现食管或胃底曲张静脉破裂出血特点上消化道大出血伴发疾病、症状及体

5、征伴腹痛：胃十二指肠溃疡、胃癌、溃疡型结肠炎伴肝脾肿大：肝硬化、肝癌伴黄疸：肝胆疾病、感染性疾病伴里急后重： 结、直肠、肛门疾病伴发热：传染性疾病、恶性肿瘤皮肤黏膜出血：急性传染性疾病、血液疾病伴腹部肿块：恶性肿瘤、肠结核、肠套叠、Crohns病上消化道大出血伴发疾病、症状及体征伴腹痛：胃十二指肠溃疡、胃上消化道大出血出血量估计五上消化道大出血出血量估计五出血量的大致估计大便隐血 510ml/24h黑便 50100ml/24h呕血 250300ml中枢神经症状（头晕、乏力、心慌） 500ml低血容量休克 1000ml此外还可监测血压、脉搏、血红蛋白、红细胞压积、尿量等出血量的大致估计大便隐血

6、上消化道大出血危险程度分级Class Class Class Class 失血量（ml）7507501500150020002000失血（%）151530304040脉率（次/分）100100120140血压正常正常下降下降CNS症状轻度焦虑中度焦虑焦虑/意识模糊意识模糊/嗜睡上消化道大出血危险程度分级Class Class Cla提示病情危重的临床征象心动过速100bpm收缩压90mmHg体位性低血压：体位变化时收缩压下降15mmHg或脉率加快10bpm四肢厥冷晕厥进行性/频繁地呕血枣红便提示病情危重的临床征象心动过速100bpm出血持续的判断心率减缓后又复增快、血压下降反复呕血或黑便增多、

7、稀薄便虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高出血持续的判断心率减缓后又复增快、血压下降再出血几率的判断出血后48小时以上未再继续出血，再出血可能性小既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者、再出血可能性大再出血几率的判断出血后48小时以上未再继续出血，再出血可能性上消化道大出血诊断六上消化道大出血诊断六上消化道大出血诊断依据病史（溃疡病史、门静脉高压病史等）临床表现（呕血、黑便等）辅助检查： 血常规、肝功能 胃镜 X线钡

8、餐检查 选择性动脉造影 放射性核素扫描 B超、CT 上消化道大出血诊断依据病史（溃疡病史、门静脉高压病史等）上消化道大出血临床关注重点出血速度和量出血是否停止是否上消化道大出血上消化道大出血临床关注重点出血速度和量排除消化道以外的出血因素通过询问病史，体格检查，辅助检查，排除呼吸道出血口、鼻、咽部出血进食动物血制品引起的黑便排除消化道以外的出血因素通过询问病史，体格检查，辅助检查，排上消化道与下消化道大出血鉴别鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病、肝胆疾病史，或呕血史常有下腹部痛，排便异常史或便秘史出血先兆上腹胀痛、恶心、反酸中下部不适，下坠感出血方式呕血伴柏油样黑便便血，无呕血

9、粪便特点柏油样便，无血块暗红或鲜红色，稀，量多时可有血块上消化道与下消化道大出血鉴别鉴别要点上消化道出血下消化道出血胃镜检查胃镜检查所见消化性溃疡出血的改良Forrest分级Forrest a （喷射样出血）Forrest b （活动性渗血）Forrest a （血管裸露）Forrest b（血凝块附着）Forrest c （黑色基底）Forrest （基底洁净）推荐对Forrest分级 ab 病变行内镜下止血治疗胃镜检查题胃镜检查胃镜检查所见消化性溃疡出血的改良Forrest分级胃X线钡餐检查不作为首选，有诱发再出血危险，出血停止后3648小时内进行气钡对比检查可发现较大病变食道中段憩室出血

10、食管下段静脉曲张X线钡餐检查不作为首选，有诱发再出血危险，出血停止后364选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影优点：可同时行栓塞等介入止血，兼有治疗作用要求：出血量每分钟0.5ml，诊断率较高选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影优点：可同时行栓塞等介入止血放射性核素扫描静脉注射99mTc标记的红细胞优点：敏感，出血速度0.1ml/min即可显像缺点：定位准确性低、肝脾放射性浓集放射性核素扫描放射性核素扫描静脉注射99mTc标记的红细胞放射性核素扫描上消化道大出血诊断注意事项诊断依据：呕血和（或）黑便，伴或不伴周围循环衰竭征象部分病人：出血量较大、肠蠕动过快，也可出现血便

11、少数病人：仅有周围循环衰竭征象，无显性出血，应避免漏诊上消化道大出血诊断注意事项诊断依据：呕血和（或）黑便，伴或不上消化道大出血治疗七上消化道大出血治疗七上消化道大出血治疗一般急救措施 体位、保持呼吸道通畅、活动性出血时禁食、补液治疗、生命体征监测积极补充血容量，维持有效循环血量 交叉配血、开放静脉通道、输血治疗止血措施（针对病因积极治疗） 胃十二指肠溃疡：抑酸、止血药、内镜治疗、手术治疗 门脉高压、食道静脉曲张：三腔二囊管、內镜治疗、TIPS、手术治疗 应激性溃疡或急性胃黏膜病变：抑酸、止血药、生长抑素、手术治疗 胃癌：尽早手术 胆道出血：止血药、抗感染、介入治疗、手术治疗 诊断不明：剖腹探

12、查上消化道大出血治疗一般急救措施 内镜下止血查找病因 识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后 评估出血、死亡的危险性，明确出血部位止血治疗 直视下找到出血点 喷洒止血药物或生物胶 使用特殊止血器械喷洒止血药物或生物胶使用特殊止血器械内镜下止血查找病因三腔管压迫止血利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的共有三腔圆形囊（胃气囊），充气后压迫胃底柱形气囊（食管气囊），充气后压迫食管下段胃腔，作胃管，可行吸引、冲洗和注入止血药物喷洒止血药物或生物胶使用特殊止血器械三腔管三腔管压迫止血利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉三腔管使用方法证实气囊无漏气涂上石蜡油，插管至胃腔先向

13、胃气囊充气150200ml，充气充足牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg，备剪刀，注意角度及重物离地位置观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气食管气囊充气100150ml，充气适量喷洒止血药物或生物胶使用特殊止血器械三腔管使用方法证实气囊无漏气三腔管使用方法应抽除胃内容用生理盐水反复灌洗观察胃内有无鲜血吸出无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊再观察1224小时，如确已止血方可拔管喷洒止血药物或生物胶使用特殊止血器械三腔管使用方法应抽除胃内容三腔管并发症、注意事项防止窒息：胃气囊充气要充分，注意悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现防止误吸：头部侧转防止食道穿孔：每隔12小时，应将气囊放空1020分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过35天喷洒止血药物或生物胶使用特殊止血器械三腔管并发症、注意事项防止窒息：胃气囊充气要充分，注意悬垂物消化性溃疡出血的手术治疗迷走神经切断术：迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术超选择性迷走神经切断术 壁细胞迷走神经切断术喷洒止血药物或生物胶使用特殊止血器械消化性溃疡出血的手术治疗迷走神经切断术：胃大部切除术胃大部切除术 （如胃癌，应争取实行胃癌根治术）Billroth 吻合术Billroth 吻合术胃空肠R-Y吻合术喷洒止血药物或生物胶使用特