尽早干预、早获益 妊娠合并糖尿病的诊治策略

1、尽早干预、长期获益妊娠合并糖尿病的诊治策略1内 容规范化诊治妊娠合并糖尿病，尽早启用胰岛素诺和锐 满足GDM患者治疗需求，具有诸多优势2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范FPG7.0 mmol/L其他孕妇孕24-28周GDM筛查GDM诊断成立75g OGTT试验孕前即患有糖尿病符合上述条件之一首次孕期检查测FPG以下任意一点血糖异常：FPG5.1 mmol/L (92 mg/dl)1h血糖10.0 mmol/L (180 mg/dl)2h血糖8.5 mmol/L (153 mg/dl) 资源缺乏地区检查FPG5.1 mmol/L4.4-5.1 mmol/L4.4

2、mmol/L正常标准确诊为妊娠合并糖尿病后应如何处理？确诊为妊娠合并糖尿病患者规范化的治疗转到有治疗经验的 内分泌科或妇产科治疗有治疗经验没有治疗经验妊娠合并糖尿病治疗流程杨慧霞 等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社. 2008年9月第一版. P582.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2010)中国2 型糖尿病防治指南妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者饮食和运动疗法胰岛素治疗不达标3-5天检测全天24小时血糖(三餐前后和0点)饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标计划妊娠前停用口服降糖药GDM诊断成立妊娠前糖尿病患者如计划妊娠，停

3、用口服降糖药改用胰岛素(如下图)中国2 型糖尿病防治指南避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗饮食控制35天血糖不达标即启用胰岛素治疗(如下图)刘冬岩 等. 中国实用妇科与产科杂志.2002, 18(5): 283-284杨慧霞 等. 妊娠合并糖尿病实用手册. 人民卫生出版社. 2012年2月第一版单纯饮食控制很难血糖达标，且围生儿结局差血糖下降幅度 (mmol/L)单纯饮食控制组饮食加胰岛素治疗组0-1-2-3-4-5P 0.05事件发生率 (%)605040302001034 周后单纯饮食治疗组34 周前单纯饮食治疗组胰岛素治疗组0%饮食治疗不足之处患者在饮食上诸

4、多约束容易依从性差饮食控制后出现饥饿性酮症，酮体对胎儿具有很大危害，而增加热量摄入血糖又超标有一些国外研究证实格列苯脲和二甲双胍用于妊娠期间的血糖控制有效、安全。如果正在口服格列苯脲和二甲双胍的过程中发现怀孕不建议终止妊娠但是格列苯脲的应用极易引发低血糖，二甲双胍可以通过胎盘，而且对于它们用于妊娠期间的远期安全性没有追踪观察SFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖，而胰岛素是目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物杨慧霞. 中华糖尿病杂志. 2012;4:697-699SFDA只批准胰岛素用于妊娠糖尿病患者胰岛素不通过胎盘屏障 治疗妊娠期高血糖的金标准胎儿高血糖刺激胎儿胰

5、脏胎儿高胰岛素血症胎儿母亲胎盘胰岛素磺脲类(可能通过胎盘)二甲双胍类(通过胎盘)血糖杨慧霞 等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社. 2008年9月第一版妊娠期间的血糖控制目标GDM孕前1型或2型DM妊娠空腹或餐前 5.3 mmol/L (95 mg/dl)餐前、睡前及夜间 3.35.4 mmol/L(6099 mg/dl)餐后1h 7.8 mmol/L (140 mg/dl)餐后血糖峰值 5.4 7.1 mmol/L(100 129 mg/dl)餐后2h 6.7 mmol/L (120 mg/dl)糖化血红蛋白 6.0%避免低血糖ADA. Diabetes Care 2013;

6、36 (suppl 1): s11-66规范化诊断规范化治疗尽早启用胰岛素更多获益小 结严格控糖达标内 容规范化诊治妊娠合并糖尿病，尽早启用胰岛素方案诺和锐 满足GDM患者治疗需求，具有诸多优势妊娠期间的胰岛素治疗需求力求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌正常人胰岛素的分泌模式早餐午餐晚餐血浆胰岛素 (U/mL) 时间02550754:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00速效胰岛素类似物妊娠期间理想胰岛素的治疗特点有效：针对妊娠期餐后高血糖的特点安全：更少发生低血糖方便：适合妊娠期不规律饮食特点申请内容本次补充申请所涉及的内容为：说明书中增加了妊娠糖尿病期间使用本

7、品的临床研究结果审批结论建议批准增加妊娠期间使用本品的说明书修改的补充申请诺和锐 ：在中国被批准应用于妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物诺和锐 有效控制餐后血糖1型糖尿病妊娠患者，N = 322餐后血糖增加值差值(诺和锐-人胰岛素) (mmol/l)P= 0.0030-0.50-1.00孕12周孕36周-0.25-0.75-0.75-0.40P= 0.044P =0.003血糖变化 (mmol/l)诺和锐人胰岛素-1.09-0.540-0.4-0.8-1.2GDM，n=27试验期间无重度低血糖发生1. Mathiesen E R, et al. Diabetes Care. 2007; 30 (4)

8、: 771-7762. Pettitt DJ, et al. Diabet Med. 2007; 24: 11291135 李楠, 杨慧霞. 中华糖尿病杂志, 2011,3:384-8餐后2h血糖达标所需时间 (天) 早餐后午餐后晚餐后早餐后午餐后晚餐后DM妊娠GDMGIGT* 诺和锐 vs 人胰岛素P0.05诺和锐 较人胰岛素更快达标诺和锐 n77人胰岛素 n77低血糖对妊娠合并糖尿病患者危害严重治疗中要避免发生严重的低血糖易导致胎儿生长发育停滞、死胎、低体重儿等程桂平, 等.中国计划生育和妇产科. 2010；2(1):18-21低血糖对胎儿及新生儿的危害低血糖对孕妇的危害头晕、头痛、心悸、

9、饥饿感、软弱无力及四肢湿冷等, 甚至意识朦胧, 一过性晕厥, 造成不必要的伤害孕早期发生低血糖多引起饥饿性酮症注意低血糖症状，及时发现低血糖；在治疗中提倡血糖个体化达标以减少低血糖更加精心制定控制血糖的治疗方案，既使血糖达标，又不必担心发生低血糖指南推荐胰岛素类似物，指出其在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素其他措施如建议患者适量运动，随身携带饼干糖块等避免低血糖的发生诺和锐 低血糖发生率低Adapted from Mathiesen E R, et al. Diabetes Care 2007; 30 (4): 771-776夜间白天重度低血糖发生率(事件/年)00.5

10、1.01.52.02.5P=0.362P=0.096P=0.66028%52%15%全天诺和锐 n = 157人胰岛素 n = 1651型糖尿病妊娠患者* 诺和锐 vs 人胰岛素 P0.05李楠, 杨慧霞. 中华糖尿病杂志, 2011,3:384-8治疗组低血糖发生例数低血糖发生率DM妊娠GDMGIGT诺和锐(n77)123.9%*人胰岛素(n77)81124.7%诺和锐 较人胰岛素低血糖更少诺和锐 降低不良妊娠结局发生率Mathiesen E R, et al. Diabetes Care. 2007; 30 (4): 771-776Lloyd A et al. Curr Med Res O

11、pin. 2009; 25: 5996051型糖尿病妊娠患者，N = 322多国家、多中心、开放、随机、平行对照研究人胰岛素 足月产患者比例 (%)60.9%72.8%P=0.02850556065707580妊娠结局 (%)成功分娩夭折先天畸形106.6%4.3%12.1%8.9%79.4%87.3%20304050607080900诺和锐诺和锐 餐时注射，灵活方便Brunner GA. Diabete Med 2000. 17(5): 371-375可溶性人胰岛素餐前15分钟诺和锐 餐前立即诺和锐 餐后15分钟血糖水平 (mmol/L) 67891011121314-30060时间 (分钟

12、)3012090180150240210270诺和锐 不通过胎盘，抗体水平与人胰岛素相似McCance DR, et al. Diabetologia. 2008, 51: 21412143治疗诺和锐 (pmol/L)诺和锐 +NPH0.0治疗母体血胰岛素交叉抗体水平 (%)脐带血胰岛素交叉抗体水平 (%)基线妊娠36周变化分娩时诺和锐 +NPH6.93.7-2.22.3人胰岛素+NPH8.64.1-2.74.4母体及脐带血胰岛素交叉抗体水平分娩时脐带血胰岛素水平如何起始诺和锐 治疗1. 杨慧霞 等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社. 2008年9月第一版, P215-P2162

13、. 徐先明.妊娠糖尿病的规范化治疗.中华全科医师杂志. 2005; 4(8):464-466遵循个体化原则，从小剂量开始多数患者为0.3-0.8 U/kg/天可先用总量的1/21/3作为试探量宁可偏小，不宜偏大起始剂量1剂量调整1注意监测血糖2-3天调整一次，每次增减2-4U，直至血糖 达到控制目标距离血糖目标值越近调整幅度越小剂量分配2早餐前用胰岛素总量的2/3或1/2，午、晚餐前用胰岛素总量的1/3或1/2 ，如胰岛素总量在30U以上，应分次注射诺和锐 笔芯最高零售价：RMB 85.2/支包装：1支/盒诺和锐 特充最高零售价：RMB 100/支包装：1支/盒上市品种及价格诺和笔 5 添加记

14、忆功能，解决患者困扰记忆功能显示窗诺和笔 5使用说明书诺和笔 5 ：记忆功能 简单易用满分为6分的评价系统中，医护人员及患者对诺和笔 5 简单易用的特性评分达2：上次注射的剂量（单位）保存上次注射的剂量单位 1距离上次注射的时间（小时）1个节段代表1小时 11. 诺和笔 5使用说明书2. Klausmann G,et al. Patient Prefer Adherence. 2013;7: 285-92.诺和笔 5 ：卓越品质 经典传承1. 诺和笔 5 使用说明书2. Xiaohui Guo, et al. Expert Opin. Drug Deliv. 2012;(4):355-366

15、3. Ligang Xue, et al. Expert Opin. Drug Deliv. 2013;10(3):301-30681%的医护人员及患者更青睐诺和笔 5 Klausmann G, et al. Patient Preference and Adherence. 2013; 7: 285292*p 0.001，与优伴经典比较n=450 (300例1型和2型糖尿病患者，150名医护人员) 偏好比较数据采用了四舍五入的原则，保留至整数医护人员及患者的偏爱比例（%）医护人员及患者的信心（%） 诺和笔 5 售价最高零售价330元/支诺和诺德是糖尿病一体化专业服务的优质保证小 结妊娠合并糖

16、尿病需要规范化诊治，及时启用胰岛素治疗， 早干预、早获益治疗妊娠合并糖尿病的胰岛素要满足有效、安全、灵活的要求诺和锐 满足治疗需求，治 疗妊娠合并糖尿病更具优势更好的控制餐后血糖低血糖发生率低降低不良妊娠结局发生率餐时注射，灵活方便病例分享诺和锐治疗妊娠糖尿病一例32病例介绍患者基本信息:女，29岁，孕24周身高 160cm，孕前体重 50.5 kg，BMI 19.7 kg/m2既往无慢性病史，其母亲患有糖尿病第一次孕期保健查 FPG 4.56 mmol/L，HbA1c 5.1%孕24周行75g OGTT，FPG 4.95 mmol/L；1h血糖 13.25 mmol/L；2h血糖 8.32

17、mmol/L诊断结果妊娠期糖尿病患者饮食及生活方式指导后血糖未能达标1周后复查，血糖 (mmol/L):早餐前4.5，早餐后9.3，午餐前5.3，午餐后9.6，晚餐前6.6，晚餐后10.4，零点5.7血糖未达标饮食及生活方式指导诺和锐 剂量 (U)血糖浓度 (mmol/L)早餐前午餐前晚餐前早餐午餐晚餐凌晨0点前后前后前后孕26周8674.59.35.39.66.610.45.7孕28周1210124.65.94.96.55.15.75.1孕29周1614143.65.93.96.54.15.74.1孕31周2014164.36.53.96.23.55.94.7孕33周2416164.96.24.76.54.