蛋白临床应用课件

1、 免疫功能: IgA、IgG、IgM、C3、C4、Kap、Lam、IgG subclasses 1-4、IgE、C1抑制物肾脏功能: 白蛋白、转铁蛋白、IgG 、 a1-微球蛋白、 B2-微球蛋白、a2-巨球蛋白、 Kap-轻链、Lam-轻链、Cystatin C炎症: CRP、a1-酸性糖蛋白、 触珠蛋白、a1-抗胰蛋白酶、铜兰蛋白、 纤维蛋白原、SAA类风湿性疾病: RF、ASL、CRP、ADNaseB心血管疾病: ApoA-I、ApoB、ApoA II、ApoE、Lp(a)、肌红蛋白、纤维蛋白原、hsCRP营养监测: 前白蛋白、白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白、铁蛋白出/凝血疾病: 纤维

2、蛋白原、AT3、纤溶酶原贫血: 触珠蛋白、转铁蛋白、铁蛋白、可溶性转铁蛋白受体脑脊液： 白蛋白、IgG、IgA、IgM其它： 糖缺失性转铁蛋白（CDT）FLC kappa& Lambda 痕迹蛋白C-反应蛋白（CRP）CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白合成：由肝细胞在IL-6、IL-2、TNF刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生分布：不能通过胎盘，在体内分布甚广，除血液外，胸水、腹水、心包液、关节液中均可测出CRP 的动力学在感染发生后46h开始升高，增加1倍/8h36-50 h达到高峰，比正常值可高100-1000% CRP的水平和持续时间与感染的程

3、度呈正相关半衰期短(47h)，炎症消除后急速下降， 3-7d可恢复正常ESR的升高和恢复滞后于CRP灵敏的急性时相反应蛋白 Erythrocyte sedimentation rate (ESR)红细胞沉降率 （血沉） 上呼吸道感染时的CRP变化正常人普通感冒急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎咽炎CRP- 呼吸道感染下呼吸道感染时的CRP变化病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎CRP- 呼吸道感染一般 例外下呼吸道感染时 CRP 水平较上呼吸道感染高细菌性呼吸道感染CRP 较病毒性呼吸道感染高鉴别

4、肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很 少导致CRP 浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗某些病毒感染时CRP可较高EB病毒腺病毒细小病毒CRP- 呼吸道感染CRP呼吸科CRP- 脑膜炎鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标CRP 浓度大于100140mg/ L提示存在细菌性肾盂肾炎无症状膀胱炎有症状膀胱炎无症状肾盂肾炎有症状肾盂肾炎CRP泌尿科CRP- 肾盂肾炎CRP-术后感染监控病情变化及术后感染当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义期望值：术后23天：250350mg/l术后57天：100mg/l白血病病人并发感染

5、CRP-血液科C-反应蛋白（CRP）白细胞（WBC）血沉（ESR）对急性炎症的反应出现升高、消退时间CRP浓度在炎症进程开始后 46h明显上升；36h50h达高峰（可为正常值的100倍1000倍），当感染被控制后血的CRP水平迅速下降wbc升高较慢，在炎症早期WBC不如CRP出现的快；治疗后变化缓慢* 一般23d才开始升高,有效治疗后,血沉几周后仍不降至正常影响因素不受病人的个体差异、机体状态和治疗药物的影响易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、机体抵抗力、药物治疗等多种混杂因素的影响 ,解热镇痛药、抗生素均可使WBC降低易受年龄、性别、温度、贫血、血沉管位置、药物等因素影响相关疾病的活动性（细菌感

6、染）CRP量的动态变化能反应疾病的活动性* 在细菌感染时增高,而病毒感染时不增高升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影响,直到炎症吸收CRP才恢复正常wbc量的变化不能反应疾病的活动性* WBC正常范围较宽，一些WBC基数低的患儿，轻度升高不会超过正常范围上限；部分细菌感染时，患儿WBC不能相应提高，WBC计数及分类指数变化不显著无相关性间接测量纤维蛋白的水平,但其变化范围在病人与健康人之间交叉较大,因而对其正常结果的制定受到影响细菌或病毒感染鉴别能（显著性差异）不易（部分差异不显著）不是可靠指标，尤其是小婴儿不能（无显著差异）血培养：至少需要48h，结果滞后，且阳

7、性率低，标本易污染*林晓.小儿感染性疾病血清crp测定的意义.中国实验诊断学，2005，1：78. 常用感染指标比较CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别，判断组织炎症或损伤的程度，而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测快速定量测定CRP，可快速指导临床用药，避免对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥用抗生素CRP 小结hsCRPCRP通过终末协调复合物（C5b-9）参与早期动脉粥样硬化形成。在斑块表面的脆弱部位，单核细胞（巨噬细胞）、T淋巴细胞大量渗入，使斑块不稳定而破裂。在此过程白细胞介素（IL）-6引起肝脏合成CRP增加。动脉粥样硬化斑块内CRPmRNA较正常动脉和肝脏中高710倍

8、。动脉粥样硬化斑块内激活的补体和CRP,使斑块不稳定和破裂，最终导致血栓形成。因此，升高的CRP有引起血栓形成的危险。hs-CRP与动脉粥样硬化的程度密切相关，成为反映动脉粥样硬化炎性活动的指标。未来心血管疾病发生风险Ridker et al. N Engl J Med 2000;342:836843高LDL+高hsCRP=高风险Ridker et al. N Engl J Med 2002;347:15571565高hsCRP+高LDL=低生存率把hsCRP纳入常规的胆固醇筛查:1)、提高对心血管风险预测的水平，而不再单独依赖于LDL-C的预测2)、hsCRP浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正

9、常，但未来心血管病事件的高风险无症状者心血管事件首发预测hsCRP- 初级预防最重要的心血管疾病风险预测指标谁需要进行检测？ 每一个需要做冠状动脉疾病（CAD）普查的人 每一个需要做胆固醇水平监测的人如何评定结果？ 3 mg/L 高风险：预示为冠脉综合症易患人群，应采取预防性措施hsCRP- 二级预防hs-CRP（无论是住院或出院）对管脉综合征具有预示的价值谁需要进行检测？-稳定性心绞痛患者：任何时间-不稳定心绞痛患者：由医生视情况而定-急性心梗（AMI）患者：急性发作三周后-PTCA手术患者：术前如何评定结果？ -CRP3 mg/L预示心梗发生率或再发生率升高、心梗死亡率增加，PTCA 术后

10、发生再狭窄的可能性增大 -如果病人已经确诊为心梗，CRP10 mg/L，预示病人极具死亡风险JUPITER试验为心血管一级预防领域带来了具有震撼性的研究结果。研究的结果提示：对于hsCRP2 mg/L的健康人群，即使血脂水平正常或达标，仍应积极给予他汀药物控制hsCRP水平以预防冠心病、脑卒中等心脑血管事件hsCRP- 药物治疗监控hsCRP的临床应用hsCRP可用于监测他汀类药物的疗效最为理想的他汀类药物治疗效果被认为是同时将LDL-C和hsCRP分别降至100mg/dL和2mg/L以下，这种“双重目标”的治疗概念已经被引入心血管疾病的临床实践中在一级预防中，将hsCRP与HDL-C、 LD

11、L-C、TC一起检测，特别是结合LDL-C或TC/HDL-C进行分析在二级预防中，将hsCRP单独或和cTnT一起检测。特别适合急诊有胸痛症状、但cTnT正常的患者，此时hsCRP升高预示着短期和长期的发病危险增加监测他汀类药物治疗效果hsCRP的临床应用hsCRP的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用从寿命延长和费用/效果比值这两项指标来看， hsCRP筛查是高度有效的美国一些临床医师已将hsCRP检测作为每年健康体检的内容之一hsCRP- 经济实用CRP+血常规hsCRP+TC/HDL-ChsCRP+LDLhsCRP+cTnTRF+ASO+CRP发病机制抗原进入人体 Th细胞活化 分

12、泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏类风湿关节炎（RA）RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病主要表现:慢性、对称性、进行性多关节炎 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性60%70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（RF）RA

13、诊断标准-美国风湿病学会 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； 对称性关节肿，至少6周； 有皮下结节； 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； 血清RF含量升高 满足4条或4条以上即可诊断为RA类风湿因子（RF）类风湿因子（RF）：是在类风湿性关节炎（RA）病人血清中发现的，以变性IgG为靶抗原的自身抗体，主要存在于类风湿性关节炎患者的血清和关节液中，是一种抗变性IgG的抗体。生理作用：调节体内免疫反应加强IgG抗体清除微生物的作用清除免疫复合物使机体免受循环免疫复合物损伤。 RF 临床意义未经治疗的类风湿性

14、关节炎患者其阳性率为80%高效价的RF存在并伴有严重的关节功能受限时，常提示预后不良。RF阴性不能排除RA，RF阳性也不一定是RA，需结合临床症状其他RF阳性疾病：风湿性疾病：如SLE阳性率为20-25%硬皮病与皮肌炎阳性率为10-24%其它可出现RF阳性的疾病：肺结核，亚急性细菌性心内膜炎，肝硬化，多发性骨髓瘤抗链球菌溶血素O抗链球菌溶血素O：机体因咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、脓皮病、风湿热等感染A组链球菌后，可产生链球菌溶血素O抗体，即“Anti-Streptolysin O（ASO）”。溶血性链球菌感染可引起上呼吸道感染、风湿性心脏病、感染性心内膜炎、心瓣膜病变（心瓣膜狭窄或关闭不全）

15、、急性肾小球肾炎等。 ASO临床意义ASO测定对于诊断A族链球菌感染很有价值，其存在及含量可反映感染的严重程度。A组链球菌感染后1周，ASO即开始升高，46周可达高峰，并能持续数月，当感染减退时，ASO值下降并在6个月内回到正常值，如果ASO滴度不下降，提示可能存在复发性感染或慢性感染。多次测定，抗体效价逐渐升高对诊断有重要意义，抗体效价逐渐下降，说明病情缓解。除了急性阶段外，类风湿关节炎患者的血清中通常检测不到ASO值的升高。在肾病综合征和抗体缺乏综合征患者的血清中仅有极低含量的ASO。ASO临床意义将类风湿的ASO分为四种血清类型：（1）抗链球菌溶血素型：ASO升高、RF阴性时，见于风湿病

16、，（2）凝集型：ASO正常、RF阳性时，表示预后不良；（3）混合型：ASO升高，RF阳性，见于类风湿；（4）正常型：ASO阴性、RF阴性，可排除类风湿。CRP临床意义 类风湿早期和急性风湿时，血清中可达50mg/L，其阳性率为8090。CRP的临床意义与血沉相同，但不受红细胞、HB、脂质和年龄等因素的影响，是反应炎症感染和疗效的良好指标。类风湿活动期明显增多，与血沉增快相平行，但比血沉增快出现的早、消失也快。CRP含量愈多，表明病变活动度愈高。炎症恢复过程中，若CRP阳性，预示仍有突然出现临床症状的可能性；停用激素后已转阴的CRP又阳性时，表明病变活动在继续。炎症缓解期和用抗风湿药后，转阴或消

17、失比血沉快，且在贫血和心力衰竭时不象血沉那样易受影响。 ? ? ? ?免疫球蛋白抗体： B细胞识别抗原后增殖分化为浆细胞所产生的一种蛋 白质，主要存在于血清等体液中，能与相应抗原发 生特异性结合的免疫球蛋白，具有免疫功能免疫球蛋白： 具有抗体活性或化学结构与抗体类似的球蛋白抗体和免疫球蛋白的关系: 抗体都是免疫球蛋白，并非所有免疫球蛋白都具有抗体活性* 由两条相同的重链和两条相同的轻链通过二硫键连接而成的四肽链分子重链与轻链 * 重链（heavy chain, H链） 约450-550氨基酸 1）根据重链恒定区抗原特异性不同，可将重链分为5种：、。其相应Ig为IgG、IgM、IgA、IgD、I

18、gE * 轻链（light chain, L链） 约214个氨基酸 1）根据轻链恒定区抗原性不同，分为和两种。一个天然的Ig 分子上轻链类型是相同的 2）在不同种属的动物与链的比例不同：人： 2 ：1基本结构五种免疫球蛋白结构免疫球蛋白在人体不同位置分布IgG 组织IgM 血液IgA 粘膜IgE 表面IgG的特性和功能血清中的主要抗体成分（75-80%）；半衰期长（20-23天）出生后3个月开始合成，3-5岁接近成人水平多数抗菌、抗病毒、抗毒素抗体均属IgG类是唯一能通过胎盘的Ig，发挥自然被动免疫功能具有活化补体经典途径的能力（IgG3IgG1IgG2）具有调理作用、ADCC作用等 IgG1

19、、IgG2、IgG3和IgM与相应抗原结合后，可因构型改变而使其CH2和CH3结构域内的补体结合点暴露，从而通过经典途径激活补体系统，产生多种效应功能。激活补体指抗体如IgG的Fc段与中性粒细胞、巨噬细胞上的IgG Fc受体结合，从而增强吞噬细胞的吞噬作用。调理作用指具有杀伤活性的细胞如NK细胞通过其表面表达的Fc受体识别包被于靶抗原（如细菌或肿瘤细胞）上抗体的Fc段，直接杀伤靶细胞。 抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（ADCC）IgA的特性和功能分为单体的血清型和二聚体的分泌型IgA分泌型IgA 主要由黏膜相关淋巴组织产生，存在于唾液、泪液、乳汁及呼吸道、消化道、泌尿道的分泌液中和黏膜表面，是

20、机体黏膜局部抗感染免疫的重要因素初乳中的sIgA可对婴幼儿发挥自然被动免疫作用调理吞噬、中和毒素IgM的特性和功能五聚体，分子量最大，称为巨球蛋白（macroglobulin）个体发育中最先出现的Ig，胚胎晚期即能产生，脐带血IgM增高提示胎内感染（如风疹病毒、巨细胞病毒感染等）抗原初次刺激机体时，是体内最先产生的Ig；血清IgM升高说明有近期感染有强大激活补体能力和调理作用，在机体早期免疫防御中具有重要作用天然血型抗体是IgM免疫球蛋白与肝脏疾病急性肝炎：接触外源性抗原后最先产生的抗体- IgM升高特别明显慢性肝炎：肝细胞继续破坏，肝功能的继续下降，免疫调节细胞会由于炎症、病毒、致病菌抗原的

21、协同刺激而大大活化。并由于肝细胞功能的缺陷及免疫监护作用的降低，淋巴细胞反而活跃致使抗体增多，加之肝细胞坏死产物的强烈非特异性的佐剂作用，共同导致免疫球蛋白量（特别是IgM、IgG）水平的增高。肝硬化：门体侧支循环的生成，枯否细胞清除作用失效。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM值达到高峰。免疫球蛋白与肝脏疾病疾病指标甲肝IgM第1周升高到顶峰，第2周降低，4周后正常 IgG第2周开始上升，第3-4周达到最高峰，8周正常乙肝，丙肝疾病开始IgM、IgG升高，IgM浓度比甲肝低。肝损伤前IgA上升慢性活动性乙肝、丙肝、自身免疫性肝炎在肝炎中IgG升高，特别是结合IgM降低提示疾病转化为慢性肝硬化Ig

22、G、IgM、IgA升高免疫球蛋白与感染 感染早期IgM升高， 随后IgG， IgA升高自身免疫性疾病自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮（SLE） IgG、IgA水平显著增高，部分患者 IgM下降类风湿关节炎：IgG、IgA、IgM水平升高SLE合并类风湿关节炎：IgG、IgA、IgM水平明显高 于单纯SLE患者免疫球蛋白降低-合成不足合成不足：原发性：如原发性免疫缺陷病、选择性IgM缺陷、选择性IgA缺陷。继发性免疫缺陷病：慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症和恶性肿瘤等。慢性淋巴细胞白血病：IgM降低最常见，其次为IgA、IgG，晚期或高危组人群免疫球蛋白降低的发生率明显高于早期或低危组人群免疫球蛋白降低-丢失过多丢失过多 从胃肠道丢失见于溃疡性结肠炎、消化道肿瘤、吸收不良综合征等；从皮肤丢失见于急性灼伤特异性反应性皮炎；从浆膜腔丢失见于胸膜炎、腹膜炎反复抽吸胸腹水；从肾脏丢失主要由于蛋白从尿中丢失或毒素抑制免疫球蛋白合成降解过快 见于湿疹-血小板-反复感染综合