CKD患者血压管理新思考专家幻灯-20140207课件

1、ckd患者血压管理新思考早期达标，更多获益L.CN.GM.02.2014.1526最新国内外CKD患病率调查数据2013美国健康和营养调查数据1CKD患病率：22%1.Peralta CA, et al.J Hypertens. 2013 Jun;31(6):1196-2022.The Lancet. 2012 ,379(9818):815-822. 最新的美国全国健康营养调查（NHANES）CKD流行病学研究，纳入1988-1994年和1999-2002年共2819例非糖尿病的高血压患者；2012中国CKD患病率调查数据2CKD患病率：10.8%患病率10.8%患病人数约为11950万 CK

2、D定义：GFR1601086420蛋白尿1g/d蛋白尿1g/d检索MEDLINE数据库中1977年-1999年的研究，对22610例CKD患者评估血压、蛋白尿排泄与慢性肾病进展的关系，平均随访时间2.2年血压越高，肾病进展风险越高，尤其是蛋白尿排泄1g/d的CKD患者ESRD*或DSC*相对风险*ESRD：终末期肾病*DSC：血肌酐浓度加倍我国CKD患者的高血压发生率高,控制率低Zheng Y, et al.Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.CKD患者高血压患病率达 67.3%67.3%CKD患者控制血压140/90mmHg或130/80m

3、mHg仅达33.10%和14.10%最新中国调查研究，共纳入31个省市、直辖市、自治区（除了香港、澳门和台湾外）的61个三甲医院的非透析CKD患者的临床数据血压达标率%67.3%血压管理对于CKD患者事关重大CKD患者的血压管理新思考12降压治疗的获益主要来自降压本身CKD患者血压早期达标，获益更大严格控制血压保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险CKD高血压患者降压达标有重要意义CKD患者血压管理的需求 各指南推荐CKD患者严格控制血压，保护肾脏的关键在于降 低系统血压2007ESC/ESH高血压指南2K/DOQI慢性肾病高血压指南1KDIGOCKD血压管理指南3Am J Kidney D

4、is 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.Kidney International Supplements 2012 Dec;2(5) 严格控制血压可延缓肾功能恶化更严格的血压控制可延缓GFR的下降Barkris GL.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42130/85mmHg140/90mmHg未经治疗的高血压平均动脉压（mmHg）GFR的下降速度（每年ml/min）综合慢性肾病降压的大型研究来看，GFR的下降速度与血压有关，控制血压低于140/90mmHg, G

5、FR的下降大约为每年5ml/min。控制血压低于130/85mmHg，GFR的下降大约为每年2ml/minBlood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration,et al.BMJ. 2013 Oct 3;347:f5680. 血压降低可使CKD患者心血管事件发生风险降低收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险降低共纳入26个研究的152290例参与者，其中30295为慢性肾病患者，meta-回归分析结果显示，eGFR60和eGFR60的收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险分别降低12.1%和14.2%心血管事件包括：卒中、心肌梗

6、死、心力衰竭、心血管死亡不同收缩压降低值 mmHg对数转换风险比降压达标可降低CKD患者心血管相关死亡风险Berl T, et al.J Am Soc Nephrol 16: 21702179, 2005. 120 130 140 150 160 170N= 196 487 467 232 97 58 平均收缩压（mmHg）4 -3 -2 -1 -0 -相对风险纳入1950例糖尿病肾病患者，进行降压治疗(降压目标BP135/85 mmHg)，A post hoc分析结果显示，血压降低，心血管相关死亡风险降低平均收缩压每降低20mmHg，相关心血管死亡风险减少39% 血压水平与脑卒中、冠心病事件

7、的风险均呈连续、独立、直接的正相关降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因中华心血管病杂志. 2011; 39(7):579-6162010版中国高血压防治指南强调：CKD患者的血压目标值:140/90mmHg伴或不伴糖尿病的CKD患者的血压目标值140/90mmHg2013CHEP32012KDIGO4无蛋白尿的CKD患者血压目标值: 140/90mmHg有蛋白尿的CKD患者血压目标值: 130/90mmHg2013ESH/ESC2各项指南推荐CKD患者严格控制血压目标值 JNC8指南1无蛋白尿的CKD患者血压目标值: 140/90mmHg有蛋白尿的CKD患者血压目标值: 130/80

8、mmHgJames PA,et al.JAMA. 2013 Dec 18.CKD患者的血压管理新思考12降压治疗的获益主要来自降压本身CKD患者血压早期达标，获益更大对于CKD高血压患者，早期达标的含义是什么？为什么要提倡早期达标？怎样才能早期达标？更好地理解早期达标，需要回答三个问题：对于CKD高血压患者，早期达标的含义是什么？针对CKD高血压患者，“早期达标”是指在患者可耐受情况下，使血压在合理时间内（2-4周）尽快达标更好地理解早期达标，需要回答三个问题：对于CKD高血压患者，早期达标的含义是什么？为什么要提倡早期达标？怎样才能早期达标？高血压患者在几个月内血压达标是理想的.不过对于脑血

9、管和心血管疾病高危的患者，有研究显示降压治疗最初的1-3个月内的降压速度会影响到随后疾病发生的风险，因此，在这些患者当中，推荐在数周内达标。中国和日本指南均推荐血压应在数周内达标一般情况下,12 级高血压争取在412周内血压逐渐达标,并坚持长期达标。2009中国高血压防治指南基层版2009日本高血压指南美国JNC8高血压指南JNC8指南：降压治疗的主要目的是降压达标并维持血压达标1个月内不达标应调整治疗方案降压治疗的主要目的是降压达标并维持血压达标。若治疗一个月内血压不能达标，应增加起始药物的剂量或加用第二种降压药（噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI，ARB）在美国JNC7高血压指南发布10年后，

10、JNC8指南委员会终于于2013年12月17日发布2014美国高血压指南（JNC8指南）。JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427早期达标为患者带来更多获益: 早期达标带来更多心血管获益早期达标有利于保护血管功能为什么提倡早期达标？早期达标带来更好依从性ACTION研究回顾性分析：稳定性冠心病患者，硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少 一级有效性终点任何心血管事件心肌梗死致残性卒中1.0SBP 126- 135- 118- 148 mmHgSBP 126- 135- 118- 148 mmHgSBP 12

11、6- 135- 118- 148 mmHgSBP 126- 135- 118- 148 mmHgHR (95% CI)European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术因 CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中ACTION研究入组7655名稳定性冠心病患者（2310名合并肾功能异常）,随机接受硝苯地平控释片和安慰剂治疗，平均随访4.9年。早期有效降压，显著降低心血管事件发生风险*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上

12、*P 0.05; P 90 天; 药物治疗依从天数的比例; * 按年龄、性别、初始降压药物方案、联合治疗、Charlson患病率指数评分调整的; P 75%)调整的 HR (95% CI)*0.63 (0.60-0.66) 0.95 (0.90-1.01)0.80 (0.76-0.84)0.75 (0.71-0.80) P 0.05 趋势 0.512J Hypert 2011;29:610-618对降压药物治疗坚持或依从性与CV风险 (n = 242,594 / n = 12,016 因CAD入院/ 卒中)依从性提高能显著减少患者心血管风险入组242594名新发高血压患者，随访6年早期有效的降

13、压治疗可以提高患者信心，提高患者治疗的积极性和依从性，减少停药率，从而提高降压疗效，减少心脑血管事件更好地理解早期达标，需要回答三个问题：对于CKD高血压患者，早期达标的含义是什么？为什么要提倡早期达标？怎样才能早期达标？J Hum Hypertens. 2002 Mar;16 Suppl 1:S156-60硝苯地平控释片治疗1,2级高血压患者，4周达标轻中度高血压患者（N=46），硝苯地平控释片30mg 起始，4周未控制者加量至60mg血压值（mmHg）随机、双盲试验，纳入91例原发性轻中度高血压患者，随机分组至硝苯地平控释片组和缓释片组治疗8周，起始剂量30mg，4周未控制者加量至60mg

14、。首要终点是从基线到治疗4周时平均舒张压（SDBP）的变化，次要重点是平均收缩压（SSBP）的变化诊室SBP（mmHg）诊室 DBP（mmHg）TALENT：硝苯地平控释片联合替米沙坦，2周达标Journal of Hypertension 2011, 29:600609TALENT研究旨在研究低剂量硝苯地平控释片联合ARB对高血压患者早期降压作用。入组327例SBP135mmHg，有合并症的高血压患者。分为3组：初始联合治疗：硝苯地平控释片20mg + 替米沙坦80mg （n=164）初始硝苯地平控释片20mg治疗（n=89）；初始替米沙坦80mg治疗（n=74）（ mmHg）硝苯地平控释片

15、对不同基线血压患者均高效降压对于轻中度患者不会导致过度降压SBP的变化（mmHg）130-139 140-149 150-159 160-169 170-179 180 DBP的变化（mmHg）85-89 90-94 95-99 100-104 105-109 110 Clin Drug Investig 2011;31(9):631-42.* 对于基线血压较正常的患者，降压幅度较小硝苯地平控释片联合治疗达标率优于氨氯地平 Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.提高舒张压达标率76.850.2提高收缩

16、压达标率43.9提高整体达标率组间比较P值均0.00169.848.575.150.061.234.6硝苯地平控释片联合治疗组氨氯地平联合治疗组ADVANCE-Combi试验ADVANCE-Combi试验结果显示：在原发性高血压患者中，以硝苯地平控释片为基础的联合降压方案在降压达标率和降压幅度方面均优于以氨氯地平为基础的联合方案硝苯地平有效保护CKD有蛋白尿患者的血管功能随机、双盲、3向交叉研究，入组27例CKD有蛋白尿患者，在接受推荐治疗的基础上随机选用安慰剂、sitaxsentan（100mg/d）和硝苯地平缓释片（30mg /d）治疗6周。硝苯地平有效降低CKD有蛋白尿患者24h血压硝苯

17、地平有效降低CKD有蛋白尿患者PWV*Dhaun N,et al.Hypertension. 2011 Apr;57(4):772-9. 20-2-3-4-5-6-71-1第3周第6周840-2-4-6-862第3周第6周安慰剂硝苯地平安慰剂硝苯地平与基线相比的变化%*脉搏波传导速度与基线相比的变化%硝苯地平控释片利尿剂联合用药基线期第1年75706560P 0.05第2年第3年最后一次随访肾小球滤过率(ml/min)硝苯地平控释片延缓GFR下降，延缓肾病进展 Kidney International, Vol. 62, Supplement 82 (2002), pp. S32S35INSI

18、GHT研究INSIGHT试验证明：与利尿剂联合用药相比，拜新同能显著提高肾小球滤过率，保护肾功能长效硝苯地平减少蛋白尿与ACEI相当250200150100500尿蛋白(mg/24h)治疗前 治疗后37%*治疗前 治疗后37%*长效硝苯地平ACEI Cardiology. 1997;88 Suppl 13:38-42硝苯地平控释片联合ARB降低UAE更有效 J hypertens. 2005; 23: 445-453.7525中位数P0.05P0.05NSNS8周16周 ARB加量 （n=52）硝苯地平控释片联合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（ mg/g Cr）UAE：尿白蛋白排泄率NICE-Combi试验：1.84.6p =7mg/dl)的比例(%)6个月与基线期比较尿酸水平的变化(mg/dl)硝苯地平控释片组n=2844安慰剂组n=2