急性心功能不全(及病例讨论)课件

1、循环系统疾病急性心功能不全（心力衰竭）10/5/20221湘南学院附属医院急诊科概述急性心力衰竭以急性左心衰竭最常见，严重者表现为急性肺水肿。右心室对压力负荷的耐受性较差，各种引起肺血管阻力增加的疾患均可诱发右心衰竭，临床上右心衰竭常继发于左心衰竭。10/5/20222湘南学院附属医院急诊科急性心功能不全的常见病因1左室功能障碍急性心肌梗死、急性心肌炎和肥厚型心肌病2心脏负荷过重乳头肌急性缺血或坏死、腱索严重损伤或断裂、感染性心内膜炎所致的瓣膜穿孔或破裂等，以及某些有分流的先天性心脏病甲状腺功能亢进、脚气病、严重贫血、动静脉瘘和嗜铬细胞瘤、高血压、主动脉口狭窄10/5/20223湘南学院附属医

2、院急诊科急性心功能不全的常见病因（3）心脏机械性障碍风湿性二尖瓣狭窄患者，在出现某些诱因时，如情绪激动、劳累、感染（尤其是肺部感染）、妊娠、分娩、输液量过多、心律失常、心率过快或过慢等限制型心肌病、缩窄性心包炎、大量心包渗液或心包液体不多但积聚迅速致心脏填塞10/5/20224湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的临床表现1呼吸困难轻度左心衰竭，患者在安静状态下可无明显不适，体力活动时出现呼吸困难，称劳力性呼吸困难。平卧状态下患者亦感“气短，气憋”，坐位后减轻，称端坐呼吸。入睡后突然气憋、胸闷而醒，频频咳嗽、喘息，有时伴细支气管痉挛而哮喘，称为心源性哮喘。10/5/20225湘南学院附属医院

3、急诊科急性左心功能不全的临床表现2咳嗽、咯血主要见于重度二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄引起二尖瓣口的机械性梗阻。10/5/20227湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的临床表现3其他患者CO降低，骨骼肌缺血，故常感疲劳、乏力，休息后可缓解。严重二尖瓣狭窄伴肺动脉高压者，常现严重乏力。部分患者声音嘶哑，系左肺动脉扩张压迫左喉返神经所致。10/5/20228湘南学院附属医院急诊科急性心功能不全的化验和辅助检查胸部X线动脉血气分析血流动力学监测超声心动图和心电图10/5/202210湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的治疗（一）对症治疗1纠正缺氧急性肺水肿存在严重缺氧，缺氧又促使肺水肿恶化，故积极纠

4、正缺氧是治疗的首要环节。2除泡剂的应用严重肺水肿患者的肺泡、支气管内含有大量液体，当液体表面张力达一定程度时，受气流冲动可形成大量泡沫，泡沫阻碍通气和气体交换，乃加重缺氧。所以，降低泡沫表面张力以使泡沫破裂，亦是改善通气和保证氧供的重要措施。10/5/202211湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的治疗3降低心脏前、后负荷除急性心肌梗死者外，应取坐位，腿下垂。同时可用止血带轮流间歇结扎四肢，可减少回心血量，减轻心脏的前负荷。应用血管扩张剂则通过扩张周围血管减轻心脏前和（或）后负荷，改善心脏功能。10/5/202212湘南学院附属医院急诊科（1）硝普钠：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和

5、静脉。其作用强、起效快（25min即可生效），作用持续时间短（215min）。主要用于急性心肌梗死和高血压等引起的急性左心衰竭。对二尖瓣和主动脉瓣关闭不全所致的心力衰竭亦有效。用法：静脉滴注，滴注速度从小剂量开始，初为12.525g/min，再根据临床征象和血压等调节滴速。血压正常者一般平均滴速50150g/min有效。伴有高血压的左心衰竭者滴注速度可稍快，达25400g/min。10/5/202214湘南学院附属医院急诊科（2）酚妥拉明：为受体阻断剂，以扩张小动脉为主，也扩张静脉。起效快（约5min），作用持续时间短，停药15min作用消失。10/5/202215湘南学院附属医院急诊科（4）

6、哌唑嗪：系轴突后受体阻断剂，能均衡地扩张动脉和静脉，减轻心脏的前和后负荷。口服后4560min出现最大效应，药效持续6h。可用以替代硝普钠等快速制剂，作维持治疗。10/5/202217湘南学院附属医院急诊科（5）血管紧张素转换酶抑制剂：该药通过降低血浆中血管紧张素和醛固酮水平而减轻心脏前、后负荷。服药后1530min起作用，CO增加，PCWP和SVR降低。服药后1.5h作用达高峰，6h左右消失。当急性心力衰竭不宜用硝普钠时可选用本药。10/5/202218湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的治疗4加强心肌收缩力加强心肌收缩力旨在对抗升高了的压力负荷，增加CO，降低LVEDP，缩小左室容量负

7、荷，减少心肌张力，从而减少心肌氧耗量、改善心脏功能。（1）强心甙类：毒毛旋花子甙K、西地兰、地高辛（2）非甙类非儿茶酚胺类：氨吡酮、二联吡啶酮（3）儿茶酚胺类：多巴酚丁胺、多巴胺10/5/202219湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的治疗5利尿剂 减轻心脏的前负荷、缓解肺循环和体循环的充血症状。对于急性左心衰竭、尤其是急性肺水肿患者，可酌选利尿剂以加强疗效。常用制剂包括速尿和利尿酸钠。10/5/202220湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的治疗6镇静剂 首选吗啡，510mg/次，皮下或肌内注射，对左室衰竭和心瓣膜病所致的急性肺水肿疗效尤佳。一次注射常可收到显效，必要时1530min

8、后可重复应用1次。对老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者应慎用。10/5/202221湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的治疗7糖类皮质激素的应用 可降低毛细血管通透性、减少渗出；扩张外周血管，增加CO；解除支气管痉挛、改善通气；促进利尿；稳定细胞溶酶体和线粒体，减轻细胞和机体对刺激性损伤所致的病理反应。对急性肺水肿的治疗有一定价值，尤其是伴通透性增加的肺水肿。应在病程早期足量使用。10/5/202222湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的治疗（二）消除诱发因素和积极治疗原发疾病在抢救急性心力衰竭的同时或以后，应努力寻找和消除诱发因素，如消除心律失常、治疗感染、控制高血压、缩小心肌梗死

9、面积、纠正休克和改善心脏收缩功能等。左房粘液瘤、瓣膜病变和某些先天性心血管病，嗣后可酌情手术治疗。10/5/202224湘南学院附属医院急诊科急性右心衰竭的治疗（一）对症治疗（二）抗凝疗法（三）溶血栓疗法10/5/202225湘南学院附属医院急诊科缘于3月前，患者每于活动后出现心慌、乏力。因不影响日常生活未来诊治。近5天来活动后心慌，乏力加重，伴气短、双下肢水肿，休息后心慌、气短症状可消失，双下肢水肿于夜间较重，晨起较轻，并伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，曾于社区医院就诊，诊为“肺炎”，给予青霉素等药物治疗（具体诊治情况不详）。 10/5/202227湘南学院附属医院急诊科于2小时前患者因抬重物突发左

10、胸部压榨样痛疼，不能忍受。伴大汗，面色苍白，不能平卧，呼吸困难，咳白丝痰及白色泡沫样痰，痰量较多。为进一步抢救治疗，送入我院急诊室。10/5/202228湘南学院附属医院急诊科既往史：患者体健，易患感冒，经治疗可痊愈，无其他病史。10/5/202229湘南学院附属医院急诊科入院查体：BP80/20mmHg；P120次/分；R30次/分；T36.8。神清，端坐位，喘憋貌， 可 回答简单问题，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉充盈，颈动脉未见异常波动，桶状胸，两肺呼吸音粗，满布大、中、小水泡音，心界向两侧扩大，心音低鈍，遥远。心率120次/分，心律齐，胸骨左缘3、4肋间可闻及粗糙而响亮的级吹风样连续性杂音

11、，可扪及震颤，肺动脉瓣第二音（P2）亢进，腹平软，无压痛，肝于肋下三横指可及，无压痛，肝颈静脉逆流征（+），双下肢指凹性水肿（+）。 10/5/202230湘南学院附属医院急诊科辅助检查：血常规：Hb98g/L，WBC9.5109/L，中性0.65109/L，RBC3.21012/L，尿、便常规正常。生化：K+4.1mmol/L，Na+136mmol/L，Cl-100mmol/L，Cr0.11mmol/L，BUN0.92mmol/L，GPT150u/L，白蛋白2.69g/dl，胆红素4.2mg/dl，Amy400u/L，心肌酶：CPK355Iu/L，LDH205Iu/L，GOT55u/L，肌钙

12、蛋白T1.1g/L，CPK同功酶MB5.5%，MM94.5%。血气分析： pH7.411，PaCO222.6mmHg，PaO253.6mmHg，HCO3-26.8mol/L。 10/5/202231湘南学院附属医院急诊科床旁胸片示：胸纹理增粗。可见自肺门伸向肺野中部及周围的扇形云雾状阴影，肺动脉段突出；心影增大，呈二尖瓣型，右心室增大，肺动脉段突出，心前间隙变窄。 10/5/202232湘南学院附属医院急诊科心脏两维超声：各房室均扩大，主、肺动脉均增宽，各瓣膜无增厚、钙化和粘连；右房侧壁收缩期塌陷，心包少量积液约100ml。右心漂浮导管血流动力学测PCWP20mmHg。 10/5/202233

13、湘南学院附属医院急诊科抢救经过：入院后给予吸氧、强心、利尿，以多巴胺维持血压，吗啡10mg肌注，患者症状无明显缓解，并突发意识丧失，四肢冰凉，查BP50/0mmHg，呼吸微弱，急气管插管，呼吸机辅助呼吸，增大多巴胺至100mg，心包穿刺，抽出约100ml血性液体，患者血压继续下降至0/0mmHg，呼吸心跳停止，临床死亡。 10/5/202234湘南学院附属医院急诊科该病最可能的诊断是什么？10/5/202235湘南学院附属医院急诊科中年男性，平素体质较弱，无不良嗜好；急起发病，病程进展较快；以活动后心慌乏力3月，加重伴双下肢水肿5天，突发胸痛，呼吸困难，2小时入院；病情加重与劳累有关；查体为端坐位，喘憋貌，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，满布大、中、小水泡音，心界向两侧扩大，心音低钝，心率120次/分，胸骨左缘3、4肋间可闻及粗糙而响亮的级吹风样连续性杂音，可扪及震颤，P2亢进，肝颈静脉逆流征（+），双下肢指凹性水肿（+）；本病例有如下特点：10/5/202236湘南学院附属医院急诊科血心肌酶CPK355IU/L，MB5.5%，MM94.55%，肌钙蛋白T1.1g/L，稍高，但不够诊断心梗的标准，但患者发病时间较短，心肌酶不能完全反应心梗；血气分析：PaCO222.6mmHg，PaO253