早产儿的管理-儿科

1、早产儿的管理 医院儿科 1胎儿期的延续，多在宫内发育正常。早产儿未成熟性，生命力脆弱。早产儿生理和病理的特殊性表现为一出生就应该得到专业性的监护、治疗和护理。 早产儿的特殊性2早产儿监护及治疗特点理想的护理和治疗 创造宫内环境。促进尽快成熟，注意保护，避免伤害。满足生长发育需要。3早产儿保暖早产儿呼吸管理早产儿营养和喂养早产儿胆红素脑病早产儿感染早产儿视网膜病早产儿管理中常见的问题4出生时保暖是复苏成功的基本条件。 低体温导致复苏无效。 产房温度27-28，湿度60-70%。 娩出前辐射台预热，出生后擦干。 2000g者置于暖箱中， 在暖箱中操作。保 暖5体表面积和体重之比_ 体重（kg） 体

2、表面积（m2）比例（cm2/kg)_成人 70 1.73 250未成熟 1.5 0.13 870超未成熟 0.5 0.07 1400_6寒冷外周血管收缩乳酸堆积无氧代谢缺氧肺血管收缩肺动脉高压右向左分流7热量散失过多耗氧量过多引起低氧血症糖原贮备耗竭导致低血糖低氧血症和周围血管收缩导致酸中毒生长缓慢呼吸暂停缺氧和酸中毒导致肺动脉高压。颅内出血、DIC、休克、死亡。8不同体重早产儿暖箱温度和湿度出生体重暖 箱温 度 （kg） 35C 34C 33C 32C 1.0 10天 10天 3周 5周 1.5 10天 10天 4周 2.0 2 天 2 天 3周9 RDS管理 地塞米松应用 肺表面活性物质应

3、用 高频振荡通气的应用 严重的合并症 颅内出血、肺出血、气漏RDS管理早产儿机械通气诱发的肺损伤 10高频通气的概念High Frequency Ventilation通气频率正常频率的4倍以上的辅助通气。美国食品和卫生监督局(FDA)定义为通气频率150次/分或2.5Hz(1Hz=60次/分)的辅助通气。11高频通气的分类高频气流阻断（High Frequency Flow Interdiction，HFFI）频率60-150次/分；高频喷射通气（ High Frequency Jet Ventilation，HFJV）频率150-600次/分；高频振荡通气（ High Frequency

4、Oscillatory Ventilation HFOV）频率400-2400次/分。12高频振荡通气常频通气可导致肺损伤潮气量过大的通气可造成毛细血管内皮、外皮和基膜的破坏。 炎症导致体液和血液渗到气道、肺泡和间质。常频通气避免肺过度膨胀或膨胀不良，很难掌握。高频通气是低潮气量、低吸、呼气压力变化和超生理通气频率的一种通气方式。能使肺均匀膨胀，有效减少肺损伤。13高频通气原理14正常呼吸和生理频率的机械通气时，肺泡通气的计算公式：肺泡通气=（潮气量-死腔容积）呼吸频率 VA=（VT-VD） f高频通气的特点：高频振荡通气（HFOV）是通过高频活塞泵和振荡隔膜运动，将少量气体送入和抽出气道。应

5、用比自体死腔小的潮气量可以维持正常的PCO2。15早产儿呼吸暂停胎龄在30周以下发生率在80%以上，胎龄30-32周的发生率大约50%，胎龄34-35周的发生率只有7%。出生体重1000g，几乎都会发生呼吸暂停。 16呼吸暂停原发呼吸暂停：中枢不成熟 诱因：体位、咽部刺激、食道返流、低体温、发热继发呼吸暂停：RDS、肺部感染、 严重全身感染、贫血、HIE、颅内出血、 红细胞增多、胆红素脑病、缺氧、酸中毒 低血糖、低血钠、低血钙等17呼吸暂停呼吸暂停缺血缺氧 脑瘫脑室周围白质软化 高频型耳聋 早产儿生理不成熟 感染、贫血、胃食管反流、 气道梗阻、动脉导管开放、 颅内出血、体温不稳定、 电解质紊乱

6、、剧烈疼痛、 吸痰时咽部过度刺激 18呼吸暂停的处理及预防密切监测（M蛋白质(g) 1.31.8 1.52.1 PM脂肪(g) 2.93.4 3.23.6 PM糖(g) 6.47.1 6.37.2 PM钠(mg) 15.421.8 21.839.1 PM氯(mg) 36.458.8 38.563.0 PM钾(mg) 50.756.5 53.467 P=M钙(mg) 26.729.7 26.631.4 PM磷(mg) 13.816.9 12.913.8 PM镁(mg) 2.73.1 3.03.6 PM铜(g) 57.073.0 63.083.0 P=M铁(g) 81.0111.0 90.0110

7、.0 PM28早期喂养内容选择当摄入比人乳高渗或低渗的溶液时，胃排空和肠转运都是减慢的。给早产婴喂入稀释配方乳有胃内残余时，喂入不稀释的配方乳能改善喂养的耐受性。 不推荐豆类配方乳，因有可能使婴儿磷吸收降低而骨质稀疏。 29早产儿喂养的原则如果胃肠道有功能，就应该使用。过早喂养易发生NEC ?长期禁食 肠道粘膜屏障受损，细菌易位。 消化系统发育停滞个体化方案，权衡利弊，动态监测， 适时调整。30开始喂养的时间（生后第一天）开始喂养量（1ml/kg)喂养量增加的速度(20ml/kg.d)非营养性吸吮怎么喂？31胃肠内缺乏基本的食物供给，胃肠道的结构和功能将会丧失。肠粘膜的绒毛变短、酶的活性减低。

8、未经肠内喂养的兔子模型，仅仅三天就发生胃肠粘膜的萎缩和胃肠功能紊乱。 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;肠内营养32微量喂养对象：BW1500g或机械通气危重早产儿开始时间：生后24小时内母乳或早产儿配方奶。微量喂养：5-25ml/kg.d。喂养方法：胃管法促进胃肠成熟的作用与奶量无关。J pediatr 1992;120:947-95333两种常用的方法，即缓慢持续输注喂食及间歇注入（bolus）式喂食，每3-4小时喂15分钟。间歇注入喂食可能会对胃肠激素的释放产生较有力的生理刺激。持续输注喂食的LBW婴儿较间歇注入喂食儿营养吸收好，体重增长 快。

9、喂养方法及速度34某些婴儿中，间歇注入喂食会合并短暂的呼吸暂停、青紫及pH和PaO2降低。 CLD婴儿，胸腔的顺应性和膈的正常运动受到损害，间歇注入喂食可引起胃扩张、腹内压增高和膈膨升。 慢输注喂养对有严重CLD的较大的早产儿是有益的，更能促进十二指肠运动的成熟及比间歇注入更完全的胃排空。国内研究352小时慢输注，停2小时。这种方法通过慢输注达到较好的体重增长，且还提供了对激素释放的足够刺激。每次将乳品倒入接在胃管的针筒内，让其自然流入胃中，切忌加压推入，以免刺激胃壁引起呕吐。 折衷方式3637肠内营养摄入-当这些婴儿接受肠外营养为主时，应尽早开始微量的肠内喂养（如，生后第一天）。-母乳喂养用

10、婴儿母亲自己的乳汁更适宜，或早产儿配方奶。-当肠外营养开始减量时，增加肠内喂养。美国佛罗里达大学Josef教授对极低出生体重儿营养的总结38胃肠外营养摄入-葡萄糖于生后立即以4-8mg/kg/min的速度开始输注。-氨基酸于在生后的第一天开始以2.5-3.0g/kg/d的量供给。-脂肪乳于生后第1-2天内予以0.5g/kg/d的量，0.2g/kg/hr.的速度静脉输注。美国佛罗里达大学Josef教授对极低出生体重儿营养的总结39早产儿肠外营养新生儿静息能量消耗46kal/kg.d。建议肠外营养能量供给60-80kal/kg.d。减少由于过度喂养的并发症。 胆汁淤积 (2w, 50%) 感染 高

11、热卡（PN70-140kal/kg.d, 2w) 必需氨基酸缺乏40肠外营养相关的胆汁淤积 出生体重1000g的早产儿近50%。呼吸窘迫、低氧血症、酸中毒、坏死性小肠炎、败血症和短肠综合症易发生。肝毒作用：细菌内毒素，脂肪乳剂，特殊的氨基酸及代谢产物和微量元素如铜、铝、锰，产生氧化性肝损害中是协同的。胆汁淤积可能遗留肝纤维化甚至肝硬化。41早期喂养开始的时间、方法对每个早产儿是一个个体化的概念。如何尽快地促进肠内喂养？现今最好的标准是基于临床判断和经验，临床判断是根据可获得的科学资料，经验来自我们的喂养实践。微量肠内喂养应该在生后的第一天内开始。早产儿喂养的个体化4243肠道是身体最大免疫器官

12、。谷氨酰胺、精氨酸、牛磺酸、-3脂肪酸、益生菌影响肠道屏障功能和免疫系统。它们可减少机械通气、院内获得性感染， 改善肠内喂养耐受性，降低NEC发生率和与感觉器官，运动神经结构及功能发育有关。免疫营养44多中心研究（20）649低出生体重儿。BW:500-1250g。314：335生后28天内，肠内谷氨酰胺0.3g/kg.d。院内和可疑感染的发生率: 33.7% vs 30.9%; 51.6% vs 47.1%胃肠功能障碍7.5% vs 2.5%。（P0.01)神经系统后遗症15.1% vs 10.4% (P=0.08) J pediartr 2003;142:662-8Enteral glut

13、amine supplementation and morbidity Low birth weight infants45双盲、随机对照研究对象： 32w; 1250g. N=75:77 ctrl精氨酸：1.5mmol/kg.d 28天生后3，14，28天测精氨酸水平NEC发生：精氨酸组5例。对照组21例（P50-55mg/dl。50-55mg/dl为极低出生体重的早产儿低线。鉴于它在脑代谢中的重要作用，生后应立即输注葡萄糖。多见于SGA，发病率可达25%，其代谢高，肝糖原贮备不足。低血糖47早产儿血糖水平经腹脐带穿刺测定胎儿脐静脉的血糖水平，在72-90 mg/dl（4-5mmol/L）。

14、妊娠晚期胎儿血糖水平是母体血糖水平的80%-90%。建议理想的早产儿血糖水平应维持在72-90 mg/dl（4-5mmol/L），这也是我们治疗的目标。早产儿低血糖的标准很难用一个标准界定。 48早产儿生后骨骼大量破坏和重建，加之骨骼生长，使骨密度不断下降，有时称其为“生理性骨质疏松”。1kg的超低体重儿，由于钙的贮存受损，无论其钙摄入量多少，几乎都有骨骼矿物质沉积不足。早产儿缺钙多为无症状性低钙血症。早产儿低钙血症49X片佝偻病改变55%出生体重1000g，24%病理性骨折。23%出生体重12.9mg/dl, 早产15mg/dl;欧洲: 足月14mg/dl, 早产10mg/dl;52早产儿黄

15、疸特点血脑屏障发育不成熟，高危因素多发。胆红素脑病缺乏典型的临床表现。胆红素脑病于其他脑损伤不易区别。低胆红素血症的胆红素脑病。53低出生体重儿按照总胆红素和胆红素/白蛋白比值的换血标准 1250g 1251-1449g 1500-1999个 2000-2499g一般情况总胆红素 13 15 17 18胆红素/白蛋白 5.2 6.0 6.8 7.2高危情况总胆红素 10 13 15 17胆红素/白蛋白 4.0 5.2 6.0 6.85分钟Apgar3分; PO22hr.; pH1hr; 出生体重1000g；溶血；总蛋白4g/dl或白蛋白2.5; 临床或中枢神经系统病情恶化。54 早产儿光疗标准

16、55早产儿换血标准56早发性败血症72hr多与母体有关，多G（-）菌。 迟发性败血症72hr，多与操作和住院时间长有关。处理：严格无菌操作，洗手，隔离制度，无指征不用抗生素。感 染57早产儿院内感染50%。病情进展迅速而凶险(SIRS、MODS），在短时间内出现感染性休克，导致死亡。医疗费用增加的主要原因。早期诊断是关键。58临床缺乏典型症状和体征 实验室检查也很难提供及时、敏感性、特异性兼顾的诊断依据。一方面容易被忽视，导致延误治疗；另一方面，过分谨慎，形成盲目滥用抗生素。早产儿院内感染59早产儿院内感染的早期诊断白细胞总数WBC、幼稚粒细胞与粒细胞总数的比值（I/T）及CRPWBC、CRP

17、对于30周的早产儿敏感度不高临床观察、生命体症监测，特异性和非特异性实验室检查综合分析，血培养和其他体液培养。怀疑感染，在得到明确结果之前，及时选用广谱抗生素，明确感染后根据病原调整抗生素。一旦除外感染应立刻停用抗生素。 60感染性休克进展迅速，严重感染表现不典型，有时可能休克发生在发现感染之前。 诊断依据：血压、股动脉搏动、周围皮温、皮肤血流、肢端温度、皮肤颜色 。治疗：液体复苏NS 20ml/kg, 30min;60ml/kg. 不用白蛋白。纠酸。监测P, R, BP, 血糖，尿量，体温。血管活性药物 多巴胺，多巴酚丁胺，肾上腺素。糖皮质激素应用61早产儿院内感染的预防静脉免疫球蛋白预防早

18、产儿低出生体重儿感染，可使败血症和任何严重感染的发生率下降3%-4%，是否使用预防性静脉免疫球蛋白，应根据费用和其临床效果的价值而定。62早产儿视网膜病1951年强调随意吸氧是重要原因，应避免预防性吸氧。证实高氧可使新生儿视网膜血管闭塞。控制吸氧：(U.S) ROP发生率50% 4%（1950-1964）因RDS的死亡率增加。70-80年出现ROP第二次流行。VLBWI存活率提高。提出ROP的预防。63ROP的发病机理早产儿视网膜周边有大量的无血管区。氧分压的变化引起终末动脉收缩。周边部视网膜缺血，导致异常血管生长及纤维增殖。6465ROP分期1期：境界线 34w2期：嵴期 35w3期：增值期

19、 36w4期：视网膜脱离期5期：全视网膜脱离ROP阈值病变：37wROP发生在I区或在II区累计有8个钟点或有5个连续钟点的3期病变，并有附加病变。66ROP阈值病变：37wROP发生在I区或在II区累计有8个钟点或有5个连续钟点的3期病变，并有附加病变67危险因素视网膜血管的不成熟(易感因素）高氧呼吸和循环的不稳定预防策略：保持生命体征平稳，避免高氧。Intensive Care Med. 1995 Mar;21(3):241-6. 68ROP确切的发病机理上不清楚WHO 2020视觉规划目标： ROP作为一种可避免的疾病，需要早期发现和治疗，减少致盲和个人与社会的负担。预防是避免ROP致盲

20、最有效的策略。69ROP相关因素胎龄和出生体重氧饱和度水平遗传因素其他有争议的因素Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2002;87:F78-F827071胎龄和出生体重低胎龄和低出生体重对 ROP的影响成熟度差？并发症多？出生后生命体征难以维持平稳？多重因素？72血氧水平的影响吸氧: 吸入高浓度氧是主要因素 组织相对缺氧是关键因素。 缺氧氧自由基抗氧化机制缺陷组织损害刺激新生血管生成73血氧水平的影响低氧血症和高氧血症都可以诱发相似的视网膜血管增生性改变。动脉血氧分压波动越大，ROP发生率越高，程度越严重。（

21、生后1周）。动物实验：VEGF是发生视网膜血管异常发展的机制。74血氧水平的影响动物实验：高氧VEGFCAP.视网膜缺血缺氧VEGF血管增生性改变血管增殖期供氧75血氧与ROP氧饱和度的大范围的波动是影响ROP的发展和进展的重要因素。 Lancet 1995;346:14645.动物模型证实低氧和血氧浓度的不稳定是缺血性视网膜病的重要原因。 Pediatr Res 1994;36:7243176遗传因素在很少吸氧或没有吸氧的早产儿也会发生ROP（视网膜剥离）。1990提出遗传因素促成ROP的发生。白种人较美国的非洲人易于发生ROP。程度重。阿拉斯加人比非本土人发生ROP早。ROP与家族性渗出性

22、视网膜病、Norrie病有关。77其它影响因素（1）多胎、早产，SGA，体外受精。母亲的妊娠高血压、子痫、羊膜炎。宫内或产时的感染： 风疹、CMV、弓形体、单纯疱疹、 梅毒等。母亲用药：受体阻滞剂。78其它影响因素（2）脑瘫、脑缺血缺氧、颅内出血。多巴胺的应用，长期肠外营养，反复输血。用碳酸氢钠纠正酸中毒。长时间机械通气。CLD。NEC。PDA。感染、呼吸暂停、低氧血症。高碳酸血症、低碳酸血症。79Maternal risk factors for retinopathy of prematurity-a population-based study. 202单胎早产母亲，BW48h。呼吸暂停

23、、单用肺表活。频发呼吸暂停增加阈前病变和阈值病变进展。相同胎龄和BW:长时间机械通气、肺表活时独立的危险因素。Paediatr Perinat Epidemiol. 2004 Mar;18(2):130-4. 81The STOP-ROP Multicenter Stuty Group. Supplemental therapeutic oxygen for pre-threshold retinopathy of prematurity前瞻性多中心随机试验649 至少1只眼ROP阈值病变前期325例 传统治疗组（SO2 89-94%)324例 补充氧组（ SO2 96-99%）ROP阈值病变

24、前期 治疗组48%,补氧组41%。视网膜脱离或皱褶 治疗组4.4%,补氧组4.1%。黄斑牵拉移位 两组 3.9%。激光或冷冻治疗数没减少。Pediatrics, 2000.105：295-310 82The progression of retinopathy of prematurity and fluctuation in blood gas tension. N=18 (VLBW); GW50天。监测TcPO2 ，PaO2 ，PaCO2 -8W。TcPO2 or = 100 mm Hg TcPO2 30 mm Hg血气动脉氧分压的大范围波动 促使ROP发展。Graefes Arch Cl

25、in Exp Ophthalmol. 1993 Mar;231(3):151-6. 83血氧水平的影响临床上应避免高氧和持续的低氧血症。尚未确定PaO2的上限，持续氧疗的安全时间。美国儿科学会：PaO26.7-10.7kPa。SpO295%-96%-PaO2 8-10kPa。SpO290%-91%。报警：95%-96%SpO2不能代替PaO2。84ROP发生的相关因素视网膜血液灌注 PDA影响、 多巴胺的影响。Br J Ophthalmol, 1999, 83:425-428 输血 成人与新生儿有不同的氧离曲线。成人的血红蛋白供给早产儿视网膜更多氧。 需要输血的早产儿全身状况更差。Acta Pediatr Scand, 1981,70:537-53985Dopamine use is an indicator for the development of threshold retinopathy of prematurity 41例，BW1000g；18/41,用多巴胺。12/18 （67%）ROP阈值病变。39%需要激光治疗。未用多巴胺，3/23（13%） ROP阈值病变