预防医学 第十一章临床预防服务

1、1第十一章临床预防服务 2第一节 临床预防概述 3预防医学以环境人群健康为模式，针对人群中疾病的发生、发展规律，研究环境因素对人群健康和疾病的影响及作用规律，以预防为主为指导思想，制定疾病的防制对策，达到预防、控制疾病和促进健康的目的。4一、临床预防的概念 临床预防（clinical prevention) 是对健康人和无症状患者采取的个体预防措施，通过在临床场所对病伤危险因素的评价和预防干预来实施，是在临床环境下一级预防和二级预防的结合。强调纠正人们的不良行为和生活方式，强调早期诊断及治疗，推行临床与预防一体化的卫生服务，达到维护健康与促进健康、减少健康危险因素的目的。5 临床预防医学在重视

2、高危环境、高危人群的同时，注意和重视低危人群、低危环境。并且能全面的衡量生物、心理、社会综合因素对人的作用和影响针对病人身上的疾病，做出正确的诊断和治疗预防、控制疾病，提高人们的健康水平。6二、临床预防产生的背景 开展临床预防服务首先要注意的问题是成本-效益-效果和减少副作用。目前临床预防所使用的方法和措施是经过美国、加拿大等国家的临床预防专家在系统总结临床预防效果的基础上，采用严密组织、精心设计的评审方法，客观地评价了临床预防的效果。 7临床预防的意义（一）合理控制慢性非传染性疾病，降低医疗费用（二）提高临床疗效（三）提高人群期望寿命和生活质量（四）解决卫生服务面临的矛盾和挑战 8病因机体临

3、床水平宿主环境死亡慢性症状残疾疾病征候和症状组织、生理变化致病因子在体内产生作用死亡残疾期临床期征候前期易感染期促进健康特殊保护早期诊断和适当治疗限制残疾康复疾病自然史和三层次五阶段预防工作图9促进健康特殊保护早期诊断和适当治疗限制残疾康复1.健康教育2.注重营养3.注意个人的发展4.提供合适的工作。5.婚姻座谈和性教育6.遗传优生7.定期体检1.预防注射2.培养个人卫生3.改进环境卫生4.避免职业危害5.预防意外事故6.摄取特殊营养7.清除致癌物质1.找寻病例2.筛选检查3.特殊体检目的：1.治疗和预防疾病恶化2.避免疾病蔓延3.避免疾病并发症4.缩短残疾期1.适当治疗防止疾病恶化，避免进一

4、步并发症和须发疾病2.提供限制残疾和避免死亡的设备1.心理、生理和职能康复2.提供适当的康复医院，设备和就业机会3.医院继续治疗4.疗养院护理第一层次第二层次第三层次10行为方式健康促进暴露于危险因子功能可逆性变化特异性保护早期诊断及时治疗限制残疾放生康复晚期疾病临终关怀功能不可逆性变化123456一级预防二级预防三级预防与疾病自然过程有关的预防医学层次11第二节临床预防服务的方法和内容 12 临床预防所选择使用的方法必须对健康有利，这是最基本的原则。临床预防还应遵循2条标准：其对象包括患者和健康人群，必须能够采取临床预防的方法，并限于一级预防和二级预防的方法；所选用的预防方法是在临床环境下由

5、临床医护人员提供的预防服务。 13一、临床预防的方法临床预防服务采用的方法主要包括：健康咨询（health counseling）、筛查（screening）、免疫接种(immunization)和化学预防（chemoprophylaxis）。（一）病人教育与健康咨询 （二）预防接种 （三）化学预防 （四）疾病筛查14 “ 早期诊断”在疾病的发生、发展过程中，特别在以下3个阶段中可以发挥作用。1、有明确的健康危险因素存在，但并无症状出现或任何不适之感。2、已有异常指标出现，但个人并无明显症状或不适感。3、健康危险因素长期存在，但正常情况下，无任何异常感觉。15高危因素每年病例数可预防的疾病每年

6、病例数高血压150儿童传染病50肥胖150糖尿病15酒精中毒75脑血管意外5适应不良50心肌梗塞5(角色转变)阻塞性肺病20交往问题30自杀及自杀企图15高危妊娠5意外中毒5外伤15慢性肾病5贫血10门诊筛检的潜在内容161原发性高血压 高血压是CHD和CVD的确认的危险因素，也是充血性心衰、肾衰、视网膜病变的主要原因之一。任何周期性健康检查均把血压列入筛检项目。 1530岁者每3年测1次血压； 3150岁者每2年测1次血压； 50岁者每年测1次血压。(高血压筛检表)（二）几种常见病的筛查范围17异常筛检结果进一步诊断研究可供参考的治疗方案可咨询者随访根据诊断标准140/90全血计数、血清学检

7、验、尿液分析、心电图、心超、胸片、肾图低钠饮食、控制能量摄入、控制酒的摄入锻炼控制体重药物治疗利尿剂、受体阻断剂、钙拮抗剂心内科医生、肾病医生、眼科医生、内分泌医生、营养师、药剂师血压测定、病人依从性、药物不良反映药物服用剂量与方法182.高胆固醇血症 低密度脂蛋白（LDL）和胆固醇是动脉粥样硬化的危险因子，对70岁以下的成年人，至少每五年查一次血清胆固醇。脑血管病（CVD） 脑血管病的主要危险因素为高血压、糖尿病、各种心脏病如CHD、风湿性心脏病等。因而周期性健康检查应包括高血压、糖尿病、各种心脏病的检查项目。19吸烟 吸烟应列为成年人周期性健康检查的重要内容。肺结核 该病有良好的预防措施和

8、敏感、简便的检测手段，在我国是大多预防计划的内容之一，也是周期性检查的重要内容。20宫颈涂片 从有性生活起每年1次宫颈脱落细胞涂片检查（Pap），连续3年阴性，可每3年1次。结肠直肠癌 该病的危险因素包括家庭史、肠息肉病史、慢性肠炎等。常用的检查方法是肛指检查、乙状结肠镜检和大便隐血试验。40岁以上每年进行1次肛指检查；50岁以上，特别是高危人群每年查一次大便隐血试验，阳性者再进行结肠镜检和肠钡剂造影。21肝癌 高危人群包括肝硬化患者、中年男性、HBSAg阳性和有家庭史者。常用的检测方法是血清脂蛋白和超声波检查。对高危人群每36个月需进行一次甲胎蛋白和肝超声波检查。乳腺癌 对于所有妇女均应进行

9、乳腺癌的筛检。检查的项目有乳房自我检查、医生检查、乳房摄影。所有成年妇女必须于月经前后作乳房自我检查，40岁后由医生每年作一次临床检查，50岁后医生每1-2年检查一次并加上乳房摄影。22（五）周期性健康检查 周期性健康检查是根据年龄段、性别和可能的健康问题对单位人群进行定期的健康检查，通常包括健康史的询问、体格检查和一组筛选性试验。23周期性健康检查 是运用格式化的健康筛检表，针对不同年龄、性别而进行的健康检查。无症状者为对象，是预防医学范围的重要内容。24周期性健康检查优点(1)、了解某时、某地的常见病和健康危险因素，以及如何解决和进行预防。(2)、对无症状人群可以进行“ 三早”。25(3)

10、、对高危人群和不同年龄、性别的人群进行检查。可降低相关疾病的发病率和死亡率。(4)、及早发现疾病可产生特殊的经济价值，对病人的心理影响，经济费用、疗程长短及其它发面有很大社会意义。26周期性健康检查存在的问题(1)、应该对哪些人群进行定期检查？(2)、检查项目以多少为宜？(3)、体检手段和方法怎样兼顾特异性？灵敏性？准确性？(4)、间隔时间多长？27周期性健康检查必查项目1、身高2、体重3、血压4、血糖5、血脂6、甲胎蛋白B超7、直肠检查8、乳房自查 隐血试验9、胸部摄片10、眼底检查28 我国的健康咨询、筛查、免疫接种和化学预防内容： 1.生命准备期 1）筛查：先天性疾病如先天性甲状腺功能低

11、下、先天性高苯丙氨酸血尿症 2）预防接种 3）健康咨询 29 2.生命保护期 1）筛查：血压、身高、体重、总胆固醇、X线胸片、B超等；2）健康咨询；3）预防接种；4）化学预防 3.生命质量期 30第三节 健康管理一、定义：健康管理是指对个人或人群的健康危险因素进行干预等全面管理过程。二、健康管理服务流程定期健康体检健康危险因素评估制订健康维护计划计划健康管理的后续服务专项的健康及疾病管理服务31第四节 健康危险因素评价（一）危险因素评价的概念是指在临床工作从采集病史、体检和实验室检查等过程中收集有关个体的危险因素信息，研究致病危险因素与慢性病发病率及死亡率之间数量依存关系及其规律性的一种技术，

12、为下一步对危险因素的个体化干预提供依据。32 健康危险因素是指一些危害人们健康，与疾病发生有正相关联系，但其本身又不是充分病因的因素。对慢性病发生具有病因学意义的因素称为慢性病危险因素。了解危险因素及其程度，主要用来启发和教育病人,让他们了解对慢性病危险因素进行干预的意义，鼓励他们承担起维护自身健康的责任,帮助他们决心采纳健康的生活方式,合理使用医疗服务。 331.收集 主要通过对病人病史的详细询问和对其生活方式、行为习惯的深入了解进行掌握。 2.评价 健康危险因素评价（health risk factors appraisal）是研究危险因素与慢性病发病及死亡之间数量依存关系及其规律性的一种

13、技术方法。 34(二）健康危险因素评价方法1、掌握收集个人存在的危险因素及家庭疾病史。2、预测发生疾病的可能性及可能发生的疾病。3、推断今后个人可能发生疾病的概率。4、控制或降低危险因素的发生降低疾病的发生提高生命质量并延长寿命。352、健康风险评估的步骤（1） 收集死亡率资料（2） 收集个人危险因素资料（自填式问卷调查表）（3） 将危险因素转换成危险分数36例冠心病危险因素评价危险因素 指标值 危险分数收缩压（KPa） 24.0 2.7 舒张压（KPa） 12.5 1.2胆固醇（mmol/L） 5.7 0.7糖尿病史 1.0体力活动 500m 1.0家属史 0.5吸烟 20支/天 1.5体重

14、 15% 0.937（4） 计算组合危险分数： 危险分数1.0相加：1.7+0.2+0.5=2.4 危险分数=1.0相乘：0.7*0.5*0.9=0.315 组合危险分数2.4+0.315=2.715（5）评价死亡危险：1355*2.7=3659/10万（6） 计算评价年龄：45.5岁（7） 计算增长年龄：40.5岁383、开展个体评价和群体评价（1） 个体评价健康型自创性危险因素型难以改变的危险因素型一般性危险型（1）健康型被评价者的评价年龄小于实际年龄者，其个体危险因素低于平均水平，预期健康状况良好。如被评价者实际年龄为47岁，其评价年龄为44岁，说明其个体危险因素低于平均水平，即47岁的

15、个体可能处于44岁年龄者的死亡概率，其预期健康状况良好。3940（2）自创性危险因素型指被评价者的评价年龄大于实际年龄，而且评价年龄与增长年龄之差值较大。其个体危险因素高于平均水平。如某人的实际年龄为41岁，其评价年龄为44岁，增长年龄为36岁，评价年龄和增长年龄之差为8岁，说明危险因素属自创性，可以通过改变不良行为因素，降低健康危险度，能较大程度延长预期寿命。4142（3）难以改变的危险因素型指被评价者的评价年龄大于实际年龄，但评价年龄与增长年龄之差值较小。如某人的实际年龄为41岁，其评价年龄为47岁，增长年龄为45岁，评价年龄和增长年龄之差为2岁。其个体的危险因素主要来自生物遗传因素与相关

16、病史。这些危险因素，通常难以改变。因此，通过健康管理来降低这类危险因素的可能性小，延长预期寿命的余地小。434445（2） 群体评价1）人群的危险程度2）危险因素属性分析3）分析危险因素对健康的影响46第五节 制定健康维护计划 在特定的时期内，根据就医者的性别、年龄及危险因素而计划的一系列干预措施称健康维护计划（health maintenance schedule）。干预措施包括上述的健康咨询、筛查、免疫接种和化学预防。制定健康维护计划要符合被干预者个体的性别、年龄及危险因素的特点。 健康维护计划的内容做什么？在什么情况下做？间隔多久？何时做？干预措施的选择：根据危险因素评估的结果及个体的性别、年龄等信息，确定干预措施47健康维护