不动杆菌感染的抗菌治疗课件

1、南京军区南京总医院呼吸科不动杆菌感染的抗菌治疗shiyiEarly reports of Acinetobacter infectionVietnam War 1965Korean War 1951JAMA 1972; 219: 1044-7.Clin Infect Dis 2006;43:383-4.N Engl J Med 2008; 358: 1271-81.伊拉克美军带回的鲍曼不动杆菌在美国流行http:/www.leishmaniasis.us/Mapping.html94-04年国内NPRS监测不动杆菌占革兰阴性菌比例NPRS:医院内病原菌耐药监测项目 主要内容不动杆菌感染的经验性

2、治疗不动杆菌感染的抗菌治疗不动杆菌肺炎临床治疗的困惑那些曾经是治疗不动杆菌感染的重要药物，但近年来耐药迅速增加，且对其他多数抗生素同时耐药目前推荐的治疗药物仅有舒巴坦、多粘菌素、替加环素，后二者目前国内尚无供应面对严重耐药，应该如何选择抗生素治疗？鲍曼不动杆菌肺部感染治疗策略坚持靶向治疗，在选择性病例采用必要的经验性治疗优选药物、优化给药方案与途径治疗感染（肺炎，也可以包括MV患者化脓性气管-支气管炎），而不是治疗痰或气管插管吸引物的分离菌我们到底治疗什么？在呼吸道标本分离到不动杆菌的患者是否需要抗生素治疗？症状：与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润

3、、实变宿主因素：如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等病情变化：正在接受抗生素治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与不动杆菌的出现相符合病原学：从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义应当参考以下几点：临床策略临床策略肺部存在新的或进展性浸润至少同时有下列三项中的两项 发热，体温38 白细胞升高或降低 脓性分泌物represents the most accurate combination of criteria for starting empiric antibiotic therapy.

4、 细菌学策略气管内吸引物或采集自支气管镜或非支气管镜标本，应进行定量培养，每种技术都有自己的诊断阈值和方法学的局限性 方法的选择取决于当地的微生物学依据，经验性治疗，药物的供应情况，以及费用（Level II）Ventilator-associated PneumoniaResults: Potentially-resistant bacteria: S. aureus（MRSA）, P. aeruginosa, A. baumannii, S. maltophiliaRisk factors: Duration of MV（ 7d/OR=6.0）Prior antibiotic use（OR

5、=13.5）Prior use of broad - sp. ant.（OR=4.1）Conclusions: Considering these risk factors may provide a more rational basis for selecting the initial therapy of VAPTrouillet JL et al. AJR CCM 1998; 157:531综合评估宿主因素：如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗、其他与发病或预后相关危险因素等结合其他有关肺炎的诊断标准，如VAP的CPSI计分诊断病原体特异性免疫指标（如IG）和炎症生物标志物，有待深入

6、研究小结目前可行的办法半定量培养、涂片和培养相互印证必须结合临床，发热、脓痰伴新出现的影像学改变（肺炎），或不伴影像学改变（化脓性气管-支气管炎）抗生素治疗患者病程中分离到的NFGNB菌株，参考病情，如果一度好转，复又加重，应认为有意义策略之二坚持靶向治疗在选择性病例采用必要的经验性治疗ATS & IDSA : HAP/VAP指南治疗建议 针对具有MDR 菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗可能致病菌抗菌药物治疗MDR 致病菌 -铜绿假单胞菌 -肺炎克雷伯菌 (ESBL+) -不动杆菌属或MRSA 头孢吡肟 , 头孢他啶 或亚胺培南, 美罗培南 或哌拉西林/他唑巴坦 加环丙沙星或左氧氟沙星

7、或氨基糖甙类药物 (阿米卡星, 庆大霉素 或妥布霉素) 加利奈唑胺或万古霉素 ATS & IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416亚洲共识：HAP分类及病原特点 . . . 4 5 . . .肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA 或 MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌, 大肠埃希菌铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌住院时间（天）IDSA/ATS HAP治疗指南MRSA革兰阴性肠杆菌，如肺炎克雷伯菌及大肠杆菌亚洲HAP治疗共识与 IDSA /ATS 指南不同，亚洲国家早发HAP即存在对抗菌药物不敏感的革兰阴性肠杆菌MRSA主要因为在VAP患者中更早检

8、测出耐药菌株由此，经验性抗感染治疗时更细分出早发HAP/早发VAP晚发HAP/晚发VAP应更早的覆盖耐药菌株治疗铜绿假单胞菌* 常见于VAP患者ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92SICU64例VAP呼吸道标本分离菌的构成（20032005年复旦大学附属中山医院）病原菌种类早发且无MDR(n=8)晚发或有MDR（n=48）合计株数构成%株数构成%株数构成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鲍曼不动杆菌24.3919.111

9、23.4假单胞菌1225.5 铜绿假单胞菌714.9714.9 其他假单胞12.148.5510.6肠杆菌科612.8 大肠埃希菌14.312.124.3 肺炎克雷伯菌24.324.3 催产克雷伯菌12.112.1 阴沟肠杆菌12.112.1洋葱伯克霍尔德24.324.3其他0024.324.3合计58.94291.147100经验性治疗与靶向治疗的统一铜绿假单胞菌、不动杆菌在晚发性HAP/VAP需要早期经验性治疗覆盖；而嗜麦芽窄食单胞菌应当坚持靶向治疗呼吸道标本分离到不动杆菌时，应参考药敏选择靶向治疗药物如果呼吸道标本未分离到铜绿假单胞菌、不动杆菌（真阴性），则停用相应抗生素（De-esca

10、lation）主要内容不动杆菌感染的经验性治疗不动杆菌感染的抗菌治疗 不动杆菌感染的抗菌治疗优选药物不动杆菌感染的抗菌药物选择舒巴坦（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）碳青霉烯类氨基糖苷类氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）四环素类（米诺环素、多西环素）甘氨酰环素（替加环素）多粘菌素、粘菌素抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌头孢菌素类泛耐药不动杆菌感染的治疗老药新用：多西环素、米诺环素、多黏菌素、（磷霉素？）新药新用：替加环素酶抑制剂：舒巴坦联合治疗： 1. 头孢哌酮联合舒巴坦阿米卡星 2. 亚胺培南（比阿培南？）阿米卡星 3. 头孢哌酮联合舒巴坦阿米卡星亚胺培南吸入多粘菌素B/粘菌素，对铜绿假单胞

11、菌有效，对不动杆菌需进一步研究耐多药鲍曼不动杆菌（MDRAB）治疗药物单药治疗：舒巴坦、多粘菌素、替加环素联合用药：喹诺酮+AMG/利福平，碳青霉烯+舒巴坦，多粘菌素B+亚胺培南+利福平，以及含多粘菌素E的多种联合方案体外显示协同作用，体内研究少，有待进一步研究Antibiotic Regimens against Specific Antibiotic-resistant PathogensAsian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.-内酰胺酶抑制剂抗菌活性一般来说，抑制剂不灭活PBPs，因此其本身抗菌活性可忽略不计

12、，但是以下情况例外:Sulbactam：拟杆菌属、不动杆菌属、淋病奈瑟菌（Binding to PBP2）Clavulanate：流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌Tazobactam：伯氏疏螺旋体 不动杆菌感染的抗菌治疗舒巴坦（青霉烷砜）被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度g/mlFASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性按照舒巴坦计算MIC分布 不动杆菌感染的抗菌治疗头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）舒普深两种组分协同作用舒巴坦是不可逆性内酰胺酶抑制剂，本品对不动杆菌

13、属等具有良好抗菌作用，它与头孢哌酮联合对不动杆菌属的作用较头孢哌酮单药显著增强，敏感率从11%增高至75% 舒巴坦能作用于细菌的青霉素结合蛋白PBP2，而多数青霉素类与头孢菌素类主要作用于细菌的PBP1和PBP3，故舒巴坦与这些抗生素联合（如头孢哌酮）可增强后者的杀菌活性耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌对舒普深仍保持较高的敏感率45株碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌的敏感率分析S(%)杨青，俞云松等。中华检验医学杂志，2003，26（6）：342345舒普深针对非发酵菌铜绿假单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮鲍曼不动杆菌：主要抗菌作用成份舒巴坦嗜麦芽窄食单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮洋葱伯克霍尔德菌：主要

14、抗菌作用成份头孢哌酮 不动杆菌感染的抗菌治疗多黏菌素（多肽类）Polymyxin A、C、DAerosporin Polymyxin BPolymyxinsColistin Polymyxin E多黏菌素（Polymyxins）临床仅选用多黏菌素B和E （Colistin）对G-杆菌包括铜绿作用强肾毒性明显（有报告可达37%），主要局部应用喷雾剂治疗对铜绿假单胞菌已证明有疗效，但对不动杆菌肺炎还缺证据Colistin against MDR AB Good outcome to MDR AB infection，including: bacteremia、pneumonia、urinary t

15、ract infection、wound infection、 meningitis 不动杆菌感染的抗菌治疗替加环素（甘氨酰环类）替加环素（Tigecycline）替加环素（9-叔丁基甘氨酰氨基米诺环素，老虎素）是甘氨酰四环素类抗菌药物，结构与四环素类药物相似 对G+球菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）有较强活性对多数G-杆菌包括不动杆菌有作用，但对铜绿假单胞菌耐药肾功能不全者无需调整用药剂量In vitro activity of tigecycline against Acinetobacter spp. (2004-2008)RegionAntimicrobialMIC50 (g

16、/L)MIC90 (g/L)Range (g/L)Asia/Pacific rimTigecycline0.2520.03-8EuropeanTigecycline0.2510.008-4Latin AmericaTigecycline0.520.015-8Middle EastTigecycline140.03-4North AmericaTigecycline0.2510.008-8GlobalTigecycline0.2510.008-8Diagn Microbiol Infect Dis 2010; 68: 73-9. 不动杆菌感染的抗菌治疗联合治疗 不动杆菌感染的抗菌治疗联合治疗 以

17、舒巴坦为主的联合治疗亚胺培南或美罗培南+舒巴坦Lee NY, Ko WC, et al. Pharmacotherapy 2007;27:1506-11.Carbapenem and Sulbactam against Imipenem-resistant A. baumanniiIn Vitro Synergy Studies, 4 PatientsIn vitro activities of MeropenemSulbactam combination against carbapenem-resistant A. aumanniiDiagn Microbiol Infect Dis. 2

18、005: 52 :317322Kuo LC,et all.Clin Microb Infect,2007;13:196-198 不动杆菌感染的抗菌治疗联合治疗 以多粘菌素为主的联合治疗 不动杆菌感染的抗菌治疗联合治疗 以替加环素为主的联合治疗 不动杆菌感染的抗菌治疗联合治疗 以利福平为主的联合治疗Colistin敏感株与耐药株比较：敏感株与利福平：有协同作用耐药株较母株：形成生物膜能力降低不动杆菌感染的抗菌治疗优化给药方案与途径应用PK/PD优化治疗-内酰胺类、碳青霉烯类 宿 主 / 感 染 TMIC% 正常，轻、中度 40-60 重症感染 60 中性粒细胞减少 90-100 铜绿假单胞菌感染

19、 100Tumidge J. CID,1998McNabb BL. Pharmacodynamics, 2002Pharmacodynamic assessment of Amoxicillin-Sulbactam against Acinetobacter baumannii: searching the optimal dose and infusion time through a human ex-vivo model4名志愿者接受Amox/Sulbat不同剂量方案静脉给药，不同时间点采集血清，进行体外杀菌曲线测定。受试A.baum菌株Sulbat的MIC为4mg/L。结果和结论： S

20、ulbat 2.0 q6h 灌注时间30min，最佳方案 Sulbat 1.0 q68h 灌注时间 3h，同样适用舒普深增加频次可提供更好PK/PD舒普深(2:1) 1.5g q8hMIC%TMIC*6413 3234 1656 877 498 2119 1141 0.5162 0.25183 0.125204 0.625226 舒普深(2:1) 3g q12hMIC%TMIC*6422 3235 1648 862 475 288 1102 0.5115 0.25128 0.125142 0.625155 舒普深(1:1) 2g q12h MIC%TMIC*649 3223 1637 851

21、465 280 194 0.5108 0.25122 0.125136 0.625150 2. 舒普深说明书；3. REITBERG DP, MARBLE DA, SCHULTZ RW, et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 1988, p. 503-509；5. REITBERG DP, WHALL TJ, CHUNG M, et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Jan. 1988, p. 42-46 舒普深两种剂型不同给药频次常规剂量的TMIC%达标率比较不动杆菌感染的抗菌治疗优化给药方案与途径 抗菌药物吸入治疗气道吸入治疗：Col