高龄急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术54例治疗体会

1、高龄急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术54例治疗体会【关键词】腹腔镜胆囊切除术；老年人；急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术laparspihleystety，L作为慢性胆囊良性疾病治疗的金标准，已得到人们普遍认可。对于急性胆囊炎而言，曾被认为是L手术的相对禁忌证。随着腹腔镜设备的不断完善和手术经历的积累，急性胆囊炎已不再是L的禁忌证，L越来越多地用于急性结石性胆囊炎的治疗1。但老年患者因其年老体弱、常合并有其他系统的慢性疾病，增加了L手术的风险。本文回忆性分析我院收治的高龄急性胆囊炎患者年龄70岁54例施行L治疗的临床资料，以讨论高龄急性胆囊炎早期施行L的平安性和可行性。1临床资料1.1一般资料2022年5月

2、至2022年12月我院收治的急性胆囊炎患者54例，男23例，女31例，年龄7089岁，平均78.5岁。临床表现为突发右上腹痛或近期右上腹痛加剧，恶心、呕吐，不同程度的寒战发热，均有不同程度的右上腹压痛及反跳痛，触及肿大胆囊23例，urphy征阳性36例。初次发病7例，既往有胆石症、胆囊炎病史47例。B超和T检查胆囊明显肿大49例，均有胆囊壁增厚，毛糙；合并胆囊结石52例，胆囊息肉2例，提示急性结石性胆囊炎52例，急性非结石性胆囊炎2例。按术中所见及病理分类：急性单纯性胆囊炎16例，化脓性胆囊炎29例，坏疽性胆囊炎9例。本组均并存内科疾病，其中高血压32例，冠心病21例，慢性支气管炎24例，糖尿

3、病34例。1.2方法本组手术均急诊在全麻插管下进展，采取低腹压、缓慢充气建立2气腹，气腹压力控制在1012Hg；采用3孔或4孔技术操作，腹腔镜探查后评估手术难度，即胆囊周围粘连的情况，特别是胆囊三角是否粘连，胆囊张力大小，胆囊壁炎症水肿的程度。胆囊张力较大者，首先行胆囊穿刺减压。采用超声刀钝、锐性别离胆囊周围粘连，仔细别离胆囊三角，用可吸收夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，顺行或逆行剥离胆囊，胆囊床彻底止血，常规部分冲洗。术中严密检测血压和2变化，防止出现低血压。术后常规吸氧、心电监护、早期离床活动。1.3结果54例中，顺利完成L手术52例，上述病例无胆瘘、术后出血和伤口感染等并发症，均痊愈出院，住院时

4、间37d，平均住院5d；中转开腹2例。2讨论2.1老年急性胆囊炎的特点老年患者体质差，重要脏器功能均有不同程度损害，多伴有心血管、呼吸系统疾病及糖尿病等并存病，全身器官储藏才能、应激才能、机体内环境自我调节才能差，对手术打击的耐受力差。如麻醉诱导、插管或气腹压力快速增高，对心血管系统生理功能干扰较大，使本来潜在功能障碍或器质性病变被诱发，增加了L风险2。术前应高度重视患者并存病的诊断及处理，正确评估患者对麻醉和手术的耐受性。老年患者的免疫功能低下、机体反响差，临床表现不典型，但病理改变较重3。本组9例胆囊坏疽、29例胆囊周围脓肿形成，但体温未超过38，白细胞总数及中性粒细胞也略升高。老年患者多

5、有反复发作史且病程长，胆囊粘连严重、胆囊三角区分不清者较多，手术难度大。本组病例胆囊周围均有不同程度的急、慢性粘连；2例胆囊三角解剖困难。2.2L手术时机选择一般认为急性胆囊炎在发病72h以内行L是平安的。而对于老年病人而言，急性胆囊炎往往在慢性炎症根底上发生，胆囊壁多已纤维化、萎缩，胆囊功能减退或消失，抗菌及净化才能降低，加之血管硬化因素，一旦胆囊炎急性发作，病程进展快，保守治疗效果差，易发生胆囊化脓、积脓、坏疽、穿孔，产生严重后果3。因此，除全身情况差不能耐受手术者外，均应争取在发病24h施行L手术。此期间胆囊及肝门处粘连多为纤维素性急性粘连，易于别离，可以缩短手术时间、减少并发症的发生。

6、发病时间超过24h，由于部分粘连水肿加重，解剖层次不清，手术相对较困难，导致中转开腹、术后发生并发症及住院时间长的可能。本组2例中转开腹手术者，均在发病72h以上。enye4等人也认为对于老年急性胆囊炎病人，尽早施行L是平安的。转贴于论文联盟.ll.2.3术中操作技巧采用低气腹压：压力在1012Hg。低气腹压力可降低气道压，减少心脑血管意外和心律失常发生，减少2蓄积和吸收，减轻酸中毒。胆囊减压：对于急性胆囊炎胆囊肿大、张力较高，囊壁水肿，不易于钳夹牵拉显露胆囊三角者，应及时行胆囊穿刺减压。胆囊变小后，有利于钳夹牵拉操作，充分暴露胆囊三角。松解粘连：对于胆囊周围粘连较重者，可采用钝、锐性别离方法

7、。假如是早期包裹性粘连，可应用别离钳和吸引器头刮吸别离；假如是陈旧致密性粘连，可应用电钩和超声刀仔细解剖。尤其是胆囊三角区粘连较重，胆囊管和胆囊动脉解剖困难时，更需要仔细、轻柔操作，先解剖后三角，明确胆囊管走向，再解剖前三角，充分解剖显露胆囊管和胆囊动脉。手术过程中假设发现胆囊三角解剖不清，30in解剖无进展，出血难以控制，irizzi综合征等情况，应主动中转开腹，防止并发症特别是胆管损伤的发生5。本组2例因胆囊三角无法充分解剖暴露而中转开腹手术。胆囊管的处理：在急性胆囊炎早期，胆囊管水肿增粗并不严重者，均可以采用可吸收夹或Halk夹夹闭；对于胆囊管因炎症增粗，细小结石淤积嵌顿，采用可吸收夹或

8、Halk夹夹闭困难者，可在先裸化胆囊管后，采用丝线镜下双重结扎。对于胆囊三角不能充分显露、裸化时，也可在逆行游离胆囊床后，采用圈套器双重套扎胆囊管。本组6例采用逆行胆囊切除，圈套器套扎胆囊管成功。对于胆囊坏疽严重或胆囊极难游离者，可行胆囊部分切除，胆囊床残留黏膜采用电凝棒烧灼处理。本组5例行腹腔镜胆囊部分切除处理。常规镜下冲洗胆囊窝区，吸尽残留物和坏死组织，同时仔细检查有无胆漏和出血，必要者可留置肝下引流管。本组4例留置引流管，术后24h引流量减少后拔出。2.4围术期的处理由于高龄老年患者年老体弱、常合并有其他系统的慢性疾病，增加了L手术的风险性。因此，在术前应及时明确其并发的慢性疾病种类、严重程度，充分评估手术和麻醉的风险。对于不能耐受气腹和手术打击者，应禁行L手术，甚至开腹手术，而改行胆囊穿刺减压处理