2021年病历书写基本规范测试题题库附答案

1、病历书写基本规范测试题（题库）附答案一、单选题：、主诉写作规定下列哪项不对的（ D）提疾病重要属何系统病发热发展及预后B.示疾病急性或慢性C.指出发生并发症也许 指疾、病程记录书写下列哪项不对的（D）症及体征变化B.检成果及分析各医师查房及会诊意见每均应记录一次、病历书写不对的是（ D ）入记录需在 24 小内完毕出记录应转抄在门诊病历中 C.受记录有接受科室医师书写D 手记录凡参加手术者均可书写、关于病历书写不对的是（初由经管住院医师书写A ）病记普通可 2-3 天记录一次危病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中、下列哪项不是手术批准书中包括内容（ B）术诊断、手术名称 B.级医师查

2、房记录 C.术中或术后也许浮现并发症、手术风险 患订立意见并签名 E.经治医师或术者签名、下列些关于急救记录论述不对的是（D）指备生病危险（生命体征不平稳）病人急救每次救都要有急救记录 无记录者不按急救计算 D.急救成功次数：如果病人有多次急救，最后一次急救失败而死亡均记录 急救失败、下列哪些不属于病历书写基本规定（A）让者尽量使用医学术语不使用粘涂办法掩盖或去除本来笔迹C.应当客观、真实、精确、及时、完整、规范文字整，笔迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的、术后初次病程记录完毕时限为（D）术 6 小时B.后 8 小术 10 钟术即刻）、问诊对的是（ A. 心前区痛放射到左肩区吗 你得重要是哪

3、里不适B. 你上腹痛反射到右肩痛吗 解大便有里急后重吗10死亡病历讨论记录应在多长时间内完毕（A）A.7 天B.9 天 D.3 天、下列义务人员哪些有审签院外会诊权利（ A）科任经主医师C. 副主任医师主医师12病史主题某些，应记录疾病发展变化全过程，是指（B ） 主诉 现史C. 既史 个史13患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C） 主诉 现史C. 既史 个史14患者有长期烟酒嗜好应记录于（ D） 主诉 现史C. 既史 个史15转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）时内完毕A.8 小B 24 小. 小时 小16病情稳定慢性病患者至少（A）天记录一次病程A.3 天B.1 天C2 天 天17

4、患者住院时间较长，应有经治医师（ A）作为病情及诊断状况总结。 每月两月一次C. 由上级医师决定间长短 病稳定可不做阶段小结18初次病程记录时间要精准到（B ）小B.钟秒 不记录时刻19有创诊断操作记录应在操作完毕（D）后书写。 小时 小20科间会诊普通应在（B 小）小时内完毕。 即A.24 分常病程记录是对患者住院期间诊断过程经常性性录医师书写 ）A经治医师B实习医师C、用期医师D、上可、书写寻常病程记录时，对病情稳定患者，至少天记录一次病程记录 CA、1 B、2 、3 D、主治医师初次查房记录应当于患者入院小时内完毕 B ）A、24 B 、36 D、因急救急危患者，未能及时书写病历，关于医

5、务人员应当在急救结束后 补记，并加以注明 B ）A、5 B、6 、7 D、小时内据实、新病历书写基本规范自 月 日起施行 C）A、1 月 B、2 月 日C、 月 1 日D、 月 1 日、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析记录 A ）A、1 B2 、3 D、4、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完毕（ AA、24 B 、36 D、对需获得患者书面批准方可进行医疗活动，应当由（A订立知情批准书。A患者本人 B法定代理人 C、患者授权员 、医疗机构负责人 、 急 诊 留 观 记 录 是 急 诊 患

6、因 病 情 需 要 留 院 观 测 期 间 记 录 ， 记 录 内 容 不 涉 及（BA病情变化B辅助检查成果C、断办法D患者去向10病程记录内容不涉及（BA患者病情变化状况 B、 医嘱改不须理由 、级医师查房意见 所用诊断办法及效 、主治医师初次查房记录应当于患者入院 小时内完毕。内容不涉及（BA查房医师姓名 B技术职务C、充病史和体征D诊断筹划 、常规会诊意见记录当由会诊医师在会诊申请发出后（ ）内完毕，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ A）到场，并在会诊结束后即刻完毕会诊记录。A、10 分B 小时C、48 小D、 分13手术清点记录是指（应当在手术结束后即时完毕。D）对手术患者术中

7、所用血液、器械、敷料等记录，A手术医师B麻醉医师C、器械护士D巡回护士14术后初次病程记录完毕时限为（D）A术后 时B术后 小C、后 分钟D、后15输治疗知情批准书是指输血前经治医师向患者知输血有关状况由患者订立与否批准输血医学文书。其内容重要涉及（D）A输血指征二、多选题：B拟输成分 C 、输血前关于检查成果D、上是、过去病史涉及下列哪几项（ABDE）传病史及接触史手外伤史C.家族遗传病史局病史E,防止接种时及药物过敏史、下列哪些内容应另立专业书写（ ABCE） 会诊记录 麻记录 术前讨论记录 阶小结E.出院小结、下列哪些手术应具术前讨论记录ABCD）胃部切除 胃癌手术C. 食癌手术 患病情

8、较重难大手术、交班记录本应记录哪些病人病情及诊断意义ABCD ）一护理病人 危重病人C.病情也许变化病人当天术后病人 医内感染病人、现病史内容涉及（ ABCD ） 发病状况重要症状特点及其发展变化状况 随着症状 C. 诊通过及成果与鉴别诊断故意义阳性或阴性成果 E. 性、年龄、职业、住院志书写形式涉及ABCD）入记录 24 时内入院死亡记录 再次或多次入院记录E.死亡病例讨论记录C. 24 小内入出院记录、使用人体植入物或特殊物品时，应记录ABCD ）名型C.使用数量厂家E. 地、死亡病例讨论记录，讨论内容涉及ABCD ）疾诊断 疾病治疗 C. 死因素 死诊断E.死亡时间、输血治疗之情批准书，

9、记录内容涉及ABCDE ）住病历号 诊断C. 输指征 输前关于检查E. 医签名并写日期10门诊病历包括（ ）病首页病记录C.检查单 检查报告单E. 医影像检治疗三、填空题：、病历书写应遵循（客观则、病历记录中应另立专页有（入院记录） （出院记录） (转入（接受记录 (亡记 录 (专家查房及大会诊记)。、修改病历者用（红）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并存原记录清晰、可辨。审视完毕后，用（红）色墨水笔签全名，并注明（职称）及（修改时 、病历书写同一页中，如果修改超过）处或合计超过10个字应重新书写。、手术安全核查记录需有（手术医师师护士）三方核对，并签。 四、判断题：、医嘱内

10、容前应空两格。 （ ）、主诉书写字数应不超过 18 个字。 （ ）、年龄在 如下者记录至月或几种月零几天。 （ ）、入院记录书写中对患者提供药名、诊断和手术名称不需要(“”)以示区别 （ ）、寻常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员写， 但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ）、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具备副主任医以上专业技术任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析记录。 （ ）、病危（重）告知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病并由 患者签名医疗文书。 （ ）、临床医生从正式进入临床工作起 全年以上才循序

11、使用打印病历。 （ ）长期医嘱单普通应超过 2 页医嘱超过 且停止医嘱较多时应重整医嘱（ ） 10三级医院留住观测时间不应超过 小时，二级医院不超过 72 小 ）、急诊病历书写就诊时间应当详细届时 ）、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小制录 ）、门诊病历可以使用蓝或黑色油水圆珠笔书写 ）、入院记录现病史中对患者提供药名、诊断和手术名称需加引号 ）、急救记录是指患者病情危重，采用急救办法时作记录。因急救急危患者，未能及书写 病历，关于医务人员应当在急救结束后 小内据实补记，并加以注明 ）常规会诊意见记应当由会诊医师在会诊申请发出后 小时内完毕会时会诊医师 应当在会诊申请发出

12、后 分内到场 ）、病危（重）告知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属知病 情，并由患方签名医疗文书 ）、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标“取 消”字样并签名 ）、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结 ）10手记录是指手术者书写反映手术普通状况术过术中发现及解决等状况特殊记录，应当在术后 12 小时内完毕特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名 ）、普通状况下，医师不得下达口头医嘱。因急救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当 复诵一遍。急救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱 ）12医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打

13、印笔迹应清晰易认，符合 病历保存期限和复印规定 ）13电子病历基本规范由卫生部另行制定 ）14病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整、规范 ）15病历书写应规范使用医学术语，文字工整，笔迹清晰，表达精确，语句通顺，标点符号 随意 ）16病历应按照规定内容书写，并由有关医务人员签名 ）17辅检查报告单是指患者住院期间所做各项检查成果记录通不需跟病历走 ） 18中医病历书写规范由国家中医药管理局不另行制定 ）19次程录是指患者入院后经治医师或值班医师书写第一次病程记录在患者入院 时外完毕 ）20门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 ）21书应当使用蓝黑墨水墨写历料可用蓝油圆珠 ）22

14、病历书写过程中浮现错字时，少轻刮、粘、涂等办法，掩盖本来笔迹 ）23主诉是指促使患者就诊重要症状（或体征）及持续时间 ）24嘱是指医师在医疗活动中下达到医学指令，医嘱单分为长期医嘱单、暂时医嘱单、 暂时备用医嘱单 ）25 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小内完毕 26普通状况下，医师不得下达口头医嘱 ）27术前小结是指在患者手术前，由其她医生对患者病情所作总结 ）28患者入院局限性 小死亡，可以书写 小内入院死亡记录 ） 再次或多次入院记录，是指患者各种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写记录。 （ ）30亡例讨论记录是指在患者死亡一月内科任或具备副主任医师以上专业技术任 职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析记录。 （ ）31手批准书是术前经医师向患者告知拟