上消化道出血-专题医学知识宣讲培训课件

1、上消化道出血 专题医学知识宣讲上消化道出血 专题医学知识宣讲上消化道出血的定义指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。(1)上消化道大量出血：指数小时内失血量1000ml，或大于循环血容量的20，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10。(2)严重性出血指3h内输血1500ml才能纠正休克。）大量出血：每小时输血300ml才稳定血压）最大量出血：经输血1000ml后Hb仍降 到 10g/dl以下。上消化道出血 专题医学知识宣讲2上消化道出血的定义指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上上消化道出血的定义 (3）持续性出血：24小时内的两次胃镜所见均为活动性出

2、血，出血持续60小时以上，需输血3000ml才能稳定循环。（4）再发性出血：指两次出血的时间距离至少在17天。上消化道出血 专题医学知识宣讲3上消化道出血的定义 (3）持续性出血：24小时内的两次胃镜上消化道出血的发病因素上消化道出血病因的统计上消化道疾病全身性疾病上消化道出血 专题医学知识宣讲4上消化道出血的发病因素上消化道出血病因的统计上消化道出血 专上消化道出血病因的统计上消化道疾病溃疡病-胃+十二指肠 48.7%食管胃底静脉曲张破裂 25.4%胃炎(急性胃粘膜病变) 4.5%胃肿瘤 3.1%上消化道出血 专题医学知识宣讲5上消化道出血病因的统计上消化道出血 专题医学知识宣讲5胃窦溃疡胃

3、窦溃疡上消化道出血 专题医学知识宣讲6胃窦溃疡胃窦溃疡上消化道出血 专题医学知识宣讲6十二指肠溃疡十二指肠溃疡上消化道出血 专题医学知识宣讲7十二指肠溃疡十二指肠溃疡上消化道出血 专题医学知识宣讲7食管静脉曲张上消化道出血 专题医学知识宣讲8食管静脉曲张上消化道出血 专题医学知识宣讲8食道贲门粘膜撕裂上消化道出血 专题医学知识宣讲9食道贲门粘膜撕裂上消化道出血 专题医学知识宣讲9出血性胃炎上消化道出血 专题医学知识宣讲10出血性胃炎上消化道出血 专题医学知识宣讲10胃底贲门癌上消化道出血 专题医学知识宣讲11胃底贲门癌上消化道出血 专题医学知识宣讲11全胃癌上消化道出血 专题医学知识宣讲12全

4、胃癌上消化道出血 专题医学知识宣讲12全身性疾病血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病上消化道出血 专题医学知识宣讲13全身性疾病血液病上消化道出血 专题医学知识宣讲13与上消化道出血有关的血液病血小板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症播散性血管内凝血上消化道出血 专题医学知识宣讲14与上消化道出血有关的血液病血小板减少上消化道出血 专题医学知心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良上消化道出血 专题医学知识宣讲15心血管疾病急性心梗并休克上消化道出血 专题医学知识宣讲15结缔组织病系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎

5、上消化道出血 专题医学知识宣讲16结缔组织病系统性红斑狼疮上消化道出血 专题医学知识宣讲16应激性溃疡严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态上消化道出血 专题医学知识宣讲17应激性溃疡严重急性感染上消化道出血 专题医学知识宣讲17急性传染病流行性出血热钩端螺旋体病上消化道出血 专题医学知识宣讲18急性传染病流行性出血热上消化道出血 专题医学知识宣讲18药物对胃粘膜刺激肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎药抗凝剂部分感冒药上消化道出血 专题医学知识宣讲19药物对胃粘膜刺激肾上腺皮质激素上消化道出血 专题医学知识宣讲上消化道疾病食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性

6、对胃粘膜刺激上消化道出血 专题医学知识宣讲20上消化道疾病食管疾病上消化道出血 专题医学知识宣讲20上消化道出血病变分类炎症溃疡肿瘤息肉憩室V曲张破裂异物上消化道出血 专题医学知识宣讲21上消化道出血病变分类炎症上消化道出血 专题医学知识宣讲21食管疾病食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂-门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）上消化道出血 专题医学知识宣讲22食管疾病食管炎上消化道出血 专题医学知识宣讲22胃部疾病消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤上消化道出血 专题医学知识宣讲23胃部

7、疾病消化性溃疡上消化道出血 专题医学知识宣讲23十二指肠疾病十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤-壶腹癌上消化道出血 专题医学知识宣讲24十二指肠疾病十二指肠球部溃疡上消化道出血 专题医学知识宣讲2胰腺及胆道疾病胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎上消化道出血 专题医学知识宣讲25胰腺及胆道疾病胆道感染上消化道出血 专题医学知识宣讲25上消化道出血的发病机理溃疡周围小血管充血破裂胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管

8、，痉挛致缺血坏死肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压上消化道出血 专题医学知识宣讲26上消化道出血的发病机理溃疡周围小血管充血破裂上消化道出血 专上消化道出血的发病机理肝内多发性脓肿胆管粘膜溃疡侵蚀血管食管贲门粘膜糜烂或撕裂癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。上消化道出血 专题医学知识宣讲27上消化道出血的发病机理肝内多发性脓肿上消化道出血 专题医学知上消化道出血的中医病因饮食不节情志内伤劳倦内伤上消化道出血 专题医学知识宣讲28上消化道出血的中医病因饮食不节上消化道出血

9、专题医学知识宣讲上消化道出血的中医病机湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外情志过极，火动于内，气逆于上-以上原因导致血不循经，血随胃气上逆而成呕血，血下注肠道则成便血。反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。上消化道出血 专题医学知识宣讲29上消化道出血的中医病机湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行上消化道出上消化道出血的临床表现常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）发热 （4）氮质血症 （5）血象变化*常见体征*实验室及其它检查上消化道出血 专题医学知识宣讲30上消化道出血的临床表现常见症状上消化

10、道出血 专题医学知识宣讲（1）呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便出血量多而快-便血多-暗红鲜红色上消化道出血 专题医学知识宣讲31（1）呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。上消化道出血（2）失血性周围循环衰竭与出血量与出血速度相关循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血

11、容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡上消化道出血 专题医学知识宣讲32（2）失血性周围循环衰竭与出血量与出血速度相关上消化道出血 （3）上消化道出血合并发热一般不超过38.50C，可持续35天。由于血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。上消化道出血 专题医学知识宣讲33（3）上消化道出血合并发热一般不超过38.50C，可持续3（4）氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留经补充血容量

12、纠正休克，34天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显上消化道出血 专题医学知识宣讲34（4）氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿（5）血象变化大量出血后均出现急性失血后贫血，34h才出现。多为正细胞正色素性贫血。出血het即见增高，天高达。大量出血后h，可大于万万，血止后天才恢复正常。上消化道出血 专题医学知识宣讲35（5）血象变化大量出血后均出现急性失血后贫血，34h才出现上消化道出血的体征开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆上消化道出血 专题医

13、学知识宣讲36上消化道出血的体征开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝实验室及其它检查一般检查： 周围血象 大便潜血 血小板计数+出血时间+血管脆性 凝血酶原时间+凝血活酶时间*生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功*胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描*吞线、米勒-阿博特（Miller-Abbott）双腔管上消化道出血 专题医学知识宣讲37实验室及其它检查一般检查：上消化道出血 专题医学知识宣讲37 诊 断 思 路思路：是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血? 思路：上消化道出血诊断与鉴别诊断上消化道出血 专题医学知识宣讲38 诊 断 思 路思路：是上上消化道出血诊断与鉴别诊断鉴

14、别诊断出血病因和部位的诊断出血量的估计上消化道出血的诊断方法出血是否停止的判定出血程度的分级危重指标上消化道出血 专题医学知识宣讲39上消化道出血诊断与鉴别诊断鉴别诊断上消化道出血 专题医学知识上消化道出血的鉴别诊断咯血下消化道出血假性的呕血与黑便药物(铁剂、铋剂)，动物血等。 大出血短时间内出现周围循环衰竭征象重症急性出血坏死性胰腺炎、 -宫外孕、 -自发性或创伤性脾破裂、 -动脉瘤破裂等上消化道出血 专题医学知识宣讲40上消化道出血的鉴别诊断咯血上消化道出血 专题医学知识宣讲40呕血与咯血鉴别咯血呕血病史肺结核、支扩、心脏病消化性溃疡病、肝硬化出血方式咳出呕出出血前症状常有喉痒、咳嗽、胸闷

15、恶心、呕吐、上腹不适或痛血内混有物气泡及痰食物及胃液颜色鲜红暗红或咖啡色血液反应碱性酸性黑便无(咽下后有)有上消化道出血 专题医学知识宣讲41呕血与咯血鉴别咯血呕血病史肺结核、支扩、心脏病消化性溃疡病、上、下消化道出血鉴别上消化道出血下消化道出血既往史多有溃疡病、肝胆疾病或呕血史 曾有下腹痛、包块及排便异常(腹泻、便秘)史或便血史出血先兆上腹胀、疼痛或绞痛恶心、反胃 中下腹不适或下坠、欲排大便出血方式呕血伴柏油便便血、无呕血便血特点柏油样便、稠或成形暗红或鲜红、稀多不成形量大时可有血块上消化道出血 专题医学知识宣讲42上、下消化道出血鉴别上消化道出血下消化道出血既往史多有溃疡病出血病因和部位的

16、诊断仔细询问病史 -是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？ -有无嗜酒、服药史？ -有无诱因？根据临床表现初步估计病因和部位上消化道出血 专题医学知识宣讲43出血病因和部位的诊断仔细询问病史上消化道出血 专题医学知识宣根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？上消化道出血 专题医学知识宣讲44根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失出血量的估计根据血容量减少致周围循环衰竭表现出血量 510m

17、l， 粪便潜血试验 （+）出血量5070ml 可见黑便出血量5001000ml 柏油样便出血量400ml 无全身症状出血量400500ml 全身症症：头晕乏力心悸BP出血量1000ml 周围循环衰竭 最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率上消化道出血 专题医学知识宣讲45出血量的估计根据血容量减少致周围循环衰竭表现上消化道出血 专出血量的估计胃内存血 300ml 呕血 暗红咖啡色量血压及脉搏与出血量的关系血红蛋白低于100g/L，RBC 50%尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血1000上消化道出血 专题医学知识宣讲46出血量的估计胃内存血 300ml 呕血 暗红咖

18、啡色量上上消化道出血的诊断方法（一）1)实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时WBC、BPC下降。2)胃管抽吸液检查： 三个作用：a、确定有无活动性出血；b、治疗；c、估计治疗效果。3)急诊内镜检查：有条件者为首选诊断方法。 一般在出血后24小时内进行，阳性率94。上消化道出血 专题医学知识宣讲47上消化道出血的诊断方法（一）1)实验室检查：血常规、便潜血。 Mallory-Weiss syndrome上消化道出血 专题医学知识宣讲48 Mallory-Weiss syndrome上消化道esophageal varices blooding上消化道出血 专题医学知识宣讲49esophageal

19、 varices blooding上消化ulcer blooding上消化道出血 专题医学知识宣讲50ulcer blooding上消化道出血 专题医学知识宣讲5上消化道出血的诊断方法作用：a、诊断；b、内镜下治疗。 优点：a、出血灶检出率高； b、特别对急性胃粘膜病变、Mallory-Weiss syndrome、十二指肠炎的诊断正 确率其它方法； c、可发现多源性出血； d、二个以上病灶，确定哪个为出血灶； e、区别活动性出血和近期出血； f、鉴别良、恶性。上消化道出血 专题医学知识宣讲51上消化道出血的诊断方法作用：a、诊断；b、内镜下治疗。上消化上消化道出血的诊断方法（二）4)X线钡餐

20、检查：出血停止，病情稳定数天后进行。 缺点：不能发现浅表性病变。5)放射性核素检查：99mTc标记RBC。 有效的非创检查，对其它方法起补充作用。 如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为阳性。上消化道出血 专题医学知识宣讲52上消化道出血的诊断方法（二）4)X线钡餐检查：出血停止，病情上消化道出血的诊断方法（三）6)选择性腹腔动脉造影：有创检查。适应证：a、原因不明的急性消化道出血； b、临床考虑内镜不能到达病变部位； c、不能接受急诊内镜，又需明确诊断。要求：每分钟出血量0.5ml。上消化道出血 专题医学知识宣讲53上消化道出血的诊断方法（三）6)选择性腹腔动脉造影：有创检查上消化道出血

21、的诊断方法（四）7)吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置68hr后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。8)外科手术探查：适应证为：a.不能明确出血原因、部位 b.出血不止、进行性贫血、血压下降 c.明显大出血、快速输血、血压不上上消化道出血 专题医学知识宣讲54上消化道出血的诊断方法（四）7)吞线试验：100cm棉线，一出血是否停止的判定（一）下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠反复呕血便血,便血次数频,黑色暗红，肠鸣亢进， 出血未止周

22、围循环衰竭经治疗后无改善或波动 出血未止 Hb、RBC压积持续 Ret持续 出血未止 大出血23天后，补液、尿量足够，如BUN仍不下降或升高，除肾功能受外， 出血未止 上消化道出血 专题医学知识宣讲55出血是否停止的判定（一）下胃管或三腔管 对幽门以上出血是否停止的判定（二）治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复 出血已止血后48小时以上未再继续出血 再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者 再出血可能性大上消化道出血 专题医学知识宣讲56出血是否停止的判定（二）治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，上消化道出血的

23、治疗原则补充血容量纠正休克止血病因治疗中医治疗 上消化道出血 专题医学知识宣讲57上消化道出血的治疗原则补充血容量纠正休克上消化道出血 专题治疗措施一：一般治疗卧床休息，安静，保暖严密观察生命体征T、P、R、尿量保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天进食。 溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食 无呕血者，一般不禁食上消化道出血 专题医学知识宣讲58治疗措施一：一般治疗卧床休息，安静，保暖上消化道出血 专题医治疗措施二：补充血容量输液或/+输血输液晶体液与胶体液输血指征：HGB60g/L

24、，收缩压120次/分输血目标：提高RBC压积到40%注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿补液量是否充分的判断上消化道出血 专题医学知识宣讲59治疗措施二：补充血容量输液或/+输血上消化道出血 专题医学知补液量是否充分的判断临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足 颈静脉充盈良好 不足 颈静脉完全塌陷中心静脉压：正常812cm H2O 15 输液过量尿量：正常人每小时尿量2550ml。 达到 液体入量足够 ；仍少 补液不足上消化道出血 专题医学知识宣讲60补液量是否充分的判断临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉治疗措施三：止血药物止血内镜下止血溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗三腔二囊管压迫

25、止血（食管胃底V破裂出血的治疗）手术止血上消化道出血 专题医学知识宣讲61治疗措施三：止血药物止血上消化道出血 专题医学知识宣讲61药物止血促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血收缩血管：安络血，去甲肾上腺素收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%垂体后叶素、生长抑素（施他宁、善得定奥曲肽）硝酸甘油：可与垂体后叶素同时应用口服或胃内灌注止血药上消化道出血 专题医学知识宣讲62药物止血促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血管加压素(vasopressin) 血管加压素(vasopressin)机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力用量:

26、 0.2U/分持续静脉滴注不良反应: 腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死建议:与硝酸甘油同时用禁忌:有冠心病者 上消化道出血 专题医学知识宣讲63血管加压素(vasopressin) 血管加压素(vas生长抑素(somatostatin) 生长抑素(somatostatin)机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流优点:疗效确实,无全身血流动力学改变缺点:价格昂贵用量:14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注,继以250ug/h静脉滴注 注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂8肽生长抑素:首剂100ug静脉缓注, 继以2550ug/h持续静脉滴注上消化道出血 专题医学知识宣讲64生长

27、抑素(somatostatin) 生长抑素(som口服或胃内灌注止血药(一)a、去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用23次。灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，12次无效换药。上消化道出血 专题医学知识宣讲65口服或胃内灌注止血药(一)上消化道出血 专题医学知识宣讲65口服或胃内灌注止血药(二)b、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。 5001000U，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。 绝对不能注射。c、孟氏液：碱式硫

28、酸亚铁，有收敛、凝固作用。 灌注或口服，每次50ml。上消化道出血 专题医学知识宣讲66口服或胃内灌注止血药(二)b、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋上消化道出血-专题医学知识宣讲培训课件内镜下止血（二）高频电凝止血微波凝固止血激光止血内镜下硬化治疗内镜下套扎治疗上消化道出血 专题医学知识宣讲68内镜下止血（二）高频电凝止血上消化道出血 专题医学知识宣讲6电凝上消化道出血 专题医学知识宣讲69电凝上消化道出血 专题医学知识宣讲69内镜下注硬化剂上消化道出血 专题医学知识宣讲70内镜下注硬化剂上消化道出血 专题医学知识宣讲70内镜下套扎上消化道出血 专题医学知识宣讲71内镜下套扎上消化道出血 专题医学知识宣讲71溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗H2受体拮抗剂 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内上消化道出血 专题医学知识宣讲72溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗H2受体拮抗剂上消化道出血 专题医食管胃底V破裂出血的治疗三腔二囊管压迫止血应用垂体后叶素应用生长抑素施他宁镜下套扎治疗镜下硬化治疗手术治疗断流术+分流术