消化性溃疡 课件

1、消化性溃疡Peptic Ulcer 目的要求：掌握消化性溃疡的临床表现、并发症、诊断及治疗。熟悉本病的病因、发病机理、鉴别诊断及预防。主要内容重点叙述本病的发病原理、临床表现特点、并发症及治疗原则。辅助检查及意义。诊断要点及鉴别诊断。患者，卢XX，男性，27岁。主诉“反复上腹痛2月，黑便1周”。公司公关人员，长年饮食无规律，嗜烟。入院查体：中度贫血貌，中上腹深压痛，无反跳痛、肌紧张。血常规：Hb 85g/L。定义 消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡类型：胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU)溃疡的形成与

2、胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层病因及发病机制Three sentences： *no acid , no ulcer *no damage of the gastric mucosa , no ulcer *no H.pylori , no ulcer recurrence正常人: 粘膜侵袭、防御因素之间平衡 溃疡者 :粘膜侵袭、防御因素之间失衡 *侵袭因素增强 Du *防御因素削弱 Gu 侵袭因素防御因素Hp与胃溃疡破屋漏雨学说HCO3-粘液屏障H反弥散致密连接破坏离子交换紊乱上皮细胞损伤粘液分泌减少损害因素Hp与十二指肠溃疡胃上皮化生学说免疫损伤学说介质冲洗学说促

3、胃液素-胃酸学说 尿素酶NH3阻断胃酸对胃泌素分泌反馈抑制G细胞敏感性增强炎症直接刺激CCK对G细胞分泌反馈抑制障碍。D细胞旁分泌SS减少SS对G细胞分泌抑制减弱GastrinHClH.pylori促胃液素-胃酸学说 病 理部位 GU 85%发生胃小弯，胃角 DU 95%在 球部前壁 少数 球后溃疡 , 对吻溃疡 胃十二指肠均有溃疡：复合性溃疡病理溃疡活动期时，在溃疡的底部，由表面至深部（1）急性炎性渗出期（2）坏死组织（3）肉芽组织层（4）纤维样或瘢痕组织层演变与转归修复愈合，一般需48周溃疡发展损伤血管上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄幽门梗阻（胃出口梗

4、阻）恶变（1%以下）临床表现（一）症状： (1) 中上腹疼痛 15-30%无症状 疼痛特点: 慢性；周期性；节律性 疼痛部位 疼痛性质 影响因素 疼痛机制：胃酸刺激溃疡面。胃酸作用于溃疡，引起化学性炎症反应，以致溃疡壁和基底部神经末梢的痛阈降低。病变区肌张力增高或痉挛。 (2)其它症状：唾液分泌增多、烧心、反胃、嗳气、恶心、呕吐等。 （二）体征溃疡活动期：中上腹或剑突下有固定而局限的压痛溃疡缓解期：一般无明显阳性体征特殊类型的PU1、无症状性溃疡（宜称为无痛性溃疡）： 15-35% 以老年人常见 往往在出现出血、穿孔时被发现。3、幽门管溃疡：少见，伴胃酸分泌过高 餐后立即出现中上腹疼痛，制酸药

5、有效。 胃出口梗阻症状明显好发呕吐，呕吐后缓解。 内科疗效较差。4、球后溃疡 占DU的3% 夜间痛及背部放射多见 易并发大出血 内科疗效较差。直径2cm疼痛常不能为抗酸剂所完全缓解呕吐、消瘦明显往往需外科治疗6、巨大溃疡：并发症（一）上消化道出血 最常见并发症，发生率约占本病患者的2025，消化道出血的最常见原因。以Du 多于Gu，而球后溃疡更为多见 胃体溃疡基底可见血痂附着胃窦溃疡伴活动性出血（二）穿孔发生率GU为2%5%，DU为6%10% 三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾 等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管（三）幽门梗阻发生

6、率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起,表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连GU:癌变的发生率1。注意癌变可能： 长期慢性GU病史、年龄45岁以上 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 GI检查示胃癌 粪OB试验持续阳性 经一个疗程（68周）严格内科治疗，症状无好转者（四）癌变 胃角溃疡癌变实验室检查胃镜及黏膜活检确诊首选，直接观察溃疡形态、大小、部位，并可摄影判断病期：活动（A期）、愈合（H期）、疤痕（S期） 可作活检：鉴别良、恶性 急诊胃镜：明确消化道出血的原因 随访：疗效及预后送HP检测实验室检查 X线钡餐

7、检查诊断阳性率 : 80%90%气、钡双造影更好显示粘膜像消化性溃疡钡餐检查有两种征象*直接征象 龛影：凸出于钡轮廓之外*间接征象 Gu：胃大弯侧痉挛性切迹、幽门痉挛、激惹现象 Du：畸形、三叶草形、花瓣样 实验室检查HP检测侵入性： 快速尿素酶试验（含酚红的尿素液中） 组织学检查（活检标本或病理切片） 粘膜涂片染色镜检（HE，Warthin-Starry或Giemsa染 色） 微需氧培养 聚合酶链反应（PCR）非侵入性： 13C、 14C 呼气试验（复查） 血清学检查 粪便幽门螺杆菌的检测实验室检查 胃液分析：血清胃泌素测定：诊断价值不大，可用于胃泌素瘤的辅助诊断。诊 断“慢节周”的上腹痛；

8、局部压痛部分患者无典型症状甚至无症状， 确诊靠胃镜及钡餐检查 鉴 别 诊 断慢性胆囊炎和胆石症胃泌素瘤 胃癌功能性消化不良（functional dyspepsia, FD） 治 疗综合性治疗：基本治疗，药物治疗，并发 症的治疗和外科治疗。治疗目的： 消除病因 缓解临床症状 促进溃疡愈合 防止溃疡复发 减少并发症治疗一、内科基本治疗 生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID二、药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori 二、药物治疗消化性溃疡治疗中的有关问题*no ac

9、id , no ulcer *降酸 *no damage of the gastric mucosa, no ulcer *护胃 *no H.pylori , no ulcer recurrence *抗Hp 消化性溃疡治疗中的有关问题Du与Gu的选药原则：Du发病与酸关系更密切，故以降酸、抗Hp为主Gu发病与防御因素降低、胃排空延迟、幽门括约肌功能不全更密切，故以护胃为主 抑制胃酸分泌的常用药物H2RA：Cimetidine400mg bid Ranitidine 150mg bidFamotidine 20mg bidNizatidine150mg bidPPI： Omeprazole 2

10、0mg qd Lansoprazole30mg qd Pantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd 保护胃黏膜治疗硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散 用法：1g 34次/d，疗程48周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori 用法：110mg 3-4次/d 或 220mg 2次/d ，疗程4-6周前列腺素类(1) 根除H.Pylori治疗药物：铋剂：枸橼酸铋钾 220240mg bid果胶铋100mg bid抗生素：阿莫西林 1.0 bid甲硝唑

11、 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.250.5 bid呋喃唑酮 0.1 bid四环素 0.5 qidHp感染的治疗方案: 三联疗法（PPI+ 2抗生素） 四联疗法（ PPI+铋剂+2抗生素）疗程:10天-14天序贯疗法：10d，前5d，PPI+阿莫西林， 后5d，PPI+克拉霉素+替硝唑； 前5d，PPI+克拉霉素， 后5d，PPI+阿莫西林+呋喃唑酮 根除:药物治疗结束后至少4周无Hp复发NSAID溃疡的治疗和预防暂停或减少NSAID剂量未能终止NSAID者，选择PPI治疗既往有PU病史或溃疡高危人群，必须用NSAID治疗者，同时服用抗PU药PPI或米索前列醇H2RA无预防作

12、用治疗治疗策略（1）是否GU或DU；（2）HP是阳性或是阴性；（3）疗程：（4）维持治疗：具体问题具体分析。消化性溃疡治疗中的有关问题疗程：抗HP治疗10-14天 抑酸治疗：DU 46周；GU 68周*Du：据症状缓解来估计疗程终结*Gu：应强调胃镜复查确证溃疡愈合情况并除外 胃癌； 老年人的疗程应适当延长溃疡复发的预防 维持治疗与HP根除治疗相互补，有效减少溃疡复发和并发症。维持治疗（按需服药） H2RA 标准剂量半量睡前顿服 PPI标准剂量每周23次口服或半量睡前服 疗程1/21年或更长Hp根除后的复查：疗程结束后至少4周消化性溃疡治疗中的有关问题 吸烟： 影响抗酸药及抑酸药的疗效（尤其是球溃），增加复发率。非甾体类消炎药（NSAID）： NSAID相关性溃疡，应尽可能暂停或减少NSAID或同时服用PPI及米索前列醇预防NSAID相关性溃疡 治疗外科治疗大出血经内科紧急处理无效；急性穿孔