心血管检查xiedongming课件

1、 心血管检查 赣南医学院附院心血管内科 谢东明 主任医师 教授 硕士生导师(南昌大学) 10/4/20221xiedongming 10/4/20222xiedongming 10/4/20223xiedongming 10/4/20224xiedongming 10/4/20225xiedongming 10/4/20226xiedongming 10/4/20227xiedongming 10/4/20228xiedongming 10/4/20229xiedongming 10/4/202210 xiedongming 10/4/202211xiedongming 10/4/202212

2、xiedongming 视诊-心前区隆起与凹陷 心前区隆起心前区扁平鸡胸 漏斗胸 10/4/202213xiedongming 视诊-心尖博动 正常心尖博动及心尖博动强度与范围心尖博动移位 （1） 生理性因素 （2） 病理性因素心尖博动强度与范围的改变负性心尖博动 10/4/202214xiedongming 视诊-心前区异常博动 1. 胸骨左缘第34肋间博动 2.剑突下博动 3.心底部异常博动10/4/202215xiedongming 触诊-心尖博动及心前区博动 10/4/202216xiedongming 触诊-震颤 震颤的发生机制系血液经狭窄的口径或循环异常的方向流动形成湍流造成瓣膜、

3、血管壁或心腔壁振动传至胸壁所致。与杂音相同10/4/202217xiedongming 部位 时相 常见病变 胸骨右缘第二肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄（风湿 性、先天性、老年性）胸骨左缘第二肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄（先天 性）胸骨左缘34肋间 收缩期 室间隔缺损（先天性）胸骨左缘第二肋间 连续性 动脉导管未闭（先天 性）心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全 （风湿性与非风湿性） 10/4/202218xiedongming 触诊-心包摩擦感 10/4/202219xiedongming 叩诊叩诊方法叩诊顺序正常心浊音界心浊音界各部的组成 10/4/202220

4、 xiedongming 叩诊-心浊音界改变及其临床意义 1、 心脏移位2、 心脏本身病变（1） 左心室增大（2） 右心室增大（3） 左、右心室增大（4） 左心房增大或合并肺动脉段扩大（5） 心包积液（6）升主动脉瘤或主动脉扩张 10/4/202221xiedongming 听诊-心脏瓣膜听诊区 二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间，又称Erd区三尖瓣区：在胸骨下端左缘，或胸骨左缘第4、5肋间 10/4/202222xiedongming 听诊-听诊顺序 10/4/202223xiedong

5、ming 听诊-听诊内容 心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音 10/4/202224xiedongming 听诊-心率 10/4/202225xiedongming 听诊-心律 指心脏跳动的节律，正常人心律规则，部分青年人可出现随呼吸改变的心律吸气时心率增快，呼气时减慢，称窦性心律不齐期前收缩是指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇心房颤动的听诊特点是心律绝对不规则，第一心音强弱不等和心率快于脉率，称脉搏短绌，常见于二尖瓣狭窄、冠心病和甲状腺功能亢进症。少数原因不明称特发性 10/4/202226xiedongming 听诊-心音 1、第一心音：第一心音的听诊特点为音调较低

6、钝，强度较响，历时较长（持续约0.1S），与心尖搏动同时出现，在心尖部最响 2、第二心音：第二心音的听诊特点为音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短（约0.08S），在心底部最响。 10/4/202227xiedongming 听诊-心音 3、第三心音：第三心音的听诊特点是音调低钝而重浊，持续时间短（约0.04S）而强度弱，在心尖部及其内上方于仰卧位较清楚。 4、第四心音10/4/202228xiedongming 心音的改变及其临床意义-心音强度改变 胸壁厚度、肺含气量多少等心外因素心脏因素 1、心室收缩力与心排血量 2、瓣膜位置的高低 3、瓣膜的活动性及其与周围组织的碰击 （如人工瓣与瓣环或

7、支架的碰撞）等 10/4/202229xiedongming 心音的改变及其临床意义-心音强度改变 第一心音强度的改变 S1增强常见于二尖瓣狭窄完全性房室传导阻滞时房室分离，当心房心室同时收缩时亦可使S1增强，又称“大炮音”。10/4/202230 xiedongming 心音的改变及其临床意义-心音强度改变 S1减弱常见于二尖瓣关闭不全。由于左心室舒张期过度充盈（包括由肺静脉回流的血液加收缩期返流入左房的血液），使二尖瓣飘浮，以致在心室收缩前二尖瓣位置较高，关闭时振幅小心电图P-R间期延长主动脉瓣关闭不全使心室充盈过度，二尖瓣位置较高心肌炎、心肌病或心肌梗塞、心力衰竭时，由于心肌收缩力减弱均

8、可致S1低钝 第一心音强度的改变10/4/202231xiedongming 心音的改变及其临床意义-心音强度改变 S1强弱不等常见于心房颤动完全性房室传导阻滞 第一心音强度的改变10/4/202232xiedongming 心音的改变及其临床意义 -心音强度改变 第二心音强度的改变循环阻力的大小，血压的高低和半月瓣的解剖改变是影响S2的主要因素S2增强 1、A2增强，如高血压、动脉粥样硬化 2、P2亢进，如肺心病、左向右分流的先心病、 左心衰竭等S2减弱 低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全。 10/4/202233xiedongming 心音的改变及其临床意义-心音性质改变 钟摆律或胎

9、心律 10/4/202234xiedongming 心音的改变及其临床意义-心音分裂 S1或S2的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音即称心音分裂三尖瓣较二尖瓣延迟关闭0.020.03S肺动脉瓣迟于主动脉瓣约0.03S概念10/4/202235xiedongming 心音的改变及其临床意义-心音分裂S1分裂 左、右心室收缩明显不同步，S1的两个成分相距0.03以上时，可出现S1分裂。电活动延迟见于完全性右束支传导阻滞。机械活动延迟瓣延迟关闭以致S1分裂。 呼气吸气10/4/202236xiedongming 心音的改变及其临床意义-心音分裂 S2分裂：生理性分裂通常分裂：

10、 完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等或左室射血时间缩短，主动脉关闭时间提前（如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等）。呼气吸气10/4/202237xiedongming 心音的改变及其临床意义-心音分裂固定分裂：房间缺损反常分裂：又称逆分裂，主动脉瓣狭窄或重度高血压时，左心排血受阻，排血时间延长使主动脉瓣关闭延迟也可出现S2逆分裂S2分裂 吸气呼气10/4/202238xiedongming 额外心音 指在正常心音之外听到的附加心音三音律四心律 10/4/202239xiedongming 额外心音-舒张期额外心音 奔马律： 舒张早期奔马律左室奔马律在心尖区或其内侧右室奔马律则在剑突下

11、或胸骨右缘第5肋间音调底、强度弱、在S2之后，与S1和S2的间距相仿，通常心率较快，因此类似马奔跑。10/4/202240 xiedongming 额外心音-舒张期额外心音奔马律：舒张晚期奔马律S4听诊特点为音调较低，强度较弱距S2较远较接近S1，在S1前约0.1S心尖部稍内侧最清楚10/4/202241xiedongming 额外心音-舒张期额外心音奔马律重叠型奔马律 见于心衰或心肌病10/4/202242xiedongming 额外心音-舒张期额外心音 开瓣音又称二尖瓣开放拍击声听诊特点为音调高、历时短促而响亮、清脆，拍击样开瓣音的存在可作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指标二尖瓣分离术适

12、应证的重要参考条件10/4/202243xiedongming 额外心音-舒张期额外心音 心包叩击音见于缩窄性心包炎者在S2后约0.1S出现的中频、较响而短促的额外心音。 10/4/202244xiedongming 额外心音-舒张期额外心音 肿瘤扑落音在S2后约0.080.12S出现时间较开瓣音晚声音类似音调较低且随体位改变 10/4/202245xiedongming 额外心音-收缩期额外心音 收缩早期喷射音又称收缩早期喀喇音为高频爆裂样声音、高调、短促而清脆紧接于S1之后约0.050.07S心底部听诊最清楚10/4/202246xiedongming 额外心音-收缩期额外心音 肺动脉收缩

13、期喷射音肺动脉高压原发性肺动脉扩张轻中度肺动脉瓣狭窄房间隔缺损室间隔缺损收缩早期喷射音10/4/202247xiedongming 额外心音-收缩期额外心音 主动脉收缩期喷射音高血压主动脉瘤主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄收缩早期喷射音10/4/202248xiedongming 额外心音-收缩期额外心音 收缩中、晚期喀喇间高调、短促、清脆、如关门落锁的Ka-Ta样声音可由房室瓣，多数为二尖瓣，在收缩中、晚期脱入左房，引起“张帆”档声响，因瓣叶突然紧张或其腱索的突然拉紧所致，临床上称为二尖瓣脱垂出现在S1后0.08S者称收缩中期喀喇音，0.08S以上者为收缩晚期喀喇音 10/4/2022

14、49xiedongming 额外心音-医源性额外音 人工瓣膜替换术后额外心音 安置人工起搏器后额外音 起搏音 膈肌音 10/4/202250 xiedongming 心脏杂音 心脏杂音是指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音10/4/202251xiedongming 心脏杂音 杂音产生的机制 血流加速 瓣膜开放口径 或大血管通道狭窄 瓣膜关闭不全 异常血流通道 心腔异物或异常结构 大血管瘤扩张 10/4/202252xiedongming 心脏杂音-杂音的特性与听诊要点 最响部位和传导方向杂音最响部位常与病变部位有关一般

15、认为杂音在某瓣膜听诊区最响则提示该瓣膜有病变 10/4/202253xiedongming 心脏杂音-杂音的特性与听诊要点 心动周期中的时期收缩期杂音、舒张期杂音、连续杂音、收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音根据杂音在收缩期或舒张期出现的早、晚而进一步分为早期、中期、晚期或全期杂音 10/4/202254xiedongming 心脏杂音-杂音的特性与听诊要点 性质柔和、粗糙功能性杂音较柔和器质性杂音较粗糙10/4/202255xiedongming 心脏杂音-杂音的特性与听诊要点杂音的音色吹风样隆隆样（雷呜样）机器样喷射样叹气样乐音样鸟呜样等 10/4/202256xiedongming

16、 心脏杂音-杂音的特性与听诊要点 强度强度一般采用Levine6级分级法，主要指收缩期杂音舒张期杂音的分级有人也用此标准，但亦有人只分为轻、中、重三级 10/4/202257xiedongming 心脏杂音-杂音的特性与听诊要点10/4/202258xiedongming 心脏杂音-杂音的特性与听诊要点 杂音形态递增型杂音：杂音由弱逐渐增强，如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音递减型杂音：杂音由较强逐渐减弱，如主动脉瓣关闭不全时的舒张期叹气样杂音10/4/202259xiedongming 心脏杂音-杂音的特性与听诊要点杂音形态 递增递减型杂音：又称菱形杂音：即杂音由弱转强，再由强转弱，如主动脉瓣狭

17、窄的收缩期杂音连续型杂音：杂音由收缩期开始，逐渐增强，高峰在S2处，舒张期开始渐减，直到下一心动的S1前消失，动脉导管未闭的杂音 10/4/202260 xiedongming 心脏杂音-杂音的特性与听诊要点杂音形态 一贯性杂音：强度大体保持一致，如二尖瓣关闭不全的收缩期杂音 10/4/202261xiedongming 体位、呼吸和运动对杂音的影响 体位改变左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显；前倾坐位时，易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音仰卧位则二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显卧位或下蹲位迅速站立，使瞬间回心血量减少，从而使二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全及肺动脉瓣

18、狭窄与关闭不全的杂音均减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强 10/4/202262xiedongming 体位、呼吸和运动对杂音的影响 呼吸影响深吸气时，胸廓负压增加，回心血量增多，从而使与右心相关的杂音增强，如三尖瓣的肺动脉瓣狭窄与关闭不全职深吸气后紧闭声门并用力作呼气时，胸腔压力增高，回心血量减少，经瓣膜产生的杂音一般都减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音增强 10/4/202263xiedongming 体位、呼吸和运动对杂音的影响 运动使心率增快，心搏增强，在一定范围内亦使杂音增强 10/4/202264xiedongming 产生杂音部位有无病变：1、功能性杂音（局部无器质病变）：无害

19、性杂音、生理性杂音、相对性关闭性不全或狭窄（办膜本身无病交）有临床病理意义。2、器质性杂音：相对性关闭性不全或狭窄（办膜本身有病交）有临床病理性意义10/4/202265xiedongming 收缩期杂音： 二尖瓣 功能性：柔和，吹风样，2/6级时较局限于运动、发热、贫血、甲亢等。 相对性： 器质性：较粗糙、吹风样，响亮高调，3/6级以上，持续时间较长，左腋下传导，见于二闭，二尖瓣脱垂等。10/4/202266xiedongming 收缩期杂音： 主动脉瓣区；1、器质性：见于主狭：呈喷射性、响亮粗糙、向颈部传导，伴震颤2、相对性：见于升主动脉扩张：柔和、A2。10/4/202267xiedon

20、gming 收缩期杂音：三尖瓣区：1、相对性三尖办关闭不全：吹风、柔和、吸气时增强2、 器质性：极少见。10/4/202268xiedongming 收缩期杂音： 肺A瓣区：1、生理性：非常多见，柔和、吹风样，2/6级以下，时间较短。2、相对性：肺多血、肺A高压肺A扩张肺动脉瓣相对狭窄，P2.3、器质性：肺动脉瓣狭窄。10/4/202269xiedongming 血管检查一 脉搏（一）脉率（二）脉律（三）紧张度与动脉壁状态（四）强弱（五） 脉波：1、正常脉波2、水冲脉3、迟脉4、重搏脉5、交替脉6、奇脉7、无脉。10/4/202270 xiedongming 血压（一） 测量方法（二）血压标准（三） 血压变动的临床意义 1、高血压 : 140/90mmHg 2、低血压：血压低于90/60mmHg时称低血压 3、双上肢血压差别显著 4、上、下肢血压差异常 5、脉压改变10/4/202271xiedongming 血压水平的定义和分类（18岁以上成人）