儿童血尿诊断和鉴别诊断

1、关于儿童血尿的诊断与鉴别诊断第1页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 无症状微量血尿 （microscopic hematuria）是指尿检红细胞20个/HP，尿蛋白阴性，血压及体检正常，肾功能正常，无任何临床症状。常常在健康查体或因其他疾病就诊时偶然发现。是儿童时期比较常见的肾脏病症状。第2页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 1986年，中华儿科学会对21省市224291名健康儿童尿筛查，尿检异常0.85%，其中49.3%为无症状血尿。 美国Dodge报告，12000名学龄儿童中，尿沉渣红细胞5个/HP，男孩0.5%,女孩1%，随访3年，70%已转阴

2、。第3页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 1974-1989年，日本东京预防医学会对中小学生尿筛查，无症状血尿发生率小学生58.6%，中学生37.7%，随访2年结果：40%恢复，50%无变化，10%有恶化倾向。第4页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四正常尿液正常人尿中含有一定数量的红细胞离心尿 3个/HP12小时Addis计数 50万每日 2.5109/L (1000ml尿液中含0.5ml血液）时即可出现肉眼血尿。 肉眼血尿的颜色与尿PH有关：中性或碱性尿液中-呈鲜红或洗肉水样酸性尿中-浓茶色或烟灰水样确诊靠显微镜检查第7页，共96页，2022年，5月

3、20日，9点19分，星期四镜下血尿新鲜清洁中断尿液10ml，离心15min(1500r/min),取沉渣镜检，当RBC3个/HP或沉渣计数 8106/ml(8000/ml)为镜下血尿。3次以上结果才有病理意义。第8页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四尿液分析仪（试纸法） 原理利用血红蛋白具有过氧化物酶样活性，可使过氧化氢茴香素或过氧化氢烯钴分解出新生态氧，氧化有关色素原而使之显色。试纸带即可对完整的红细胞反应，又能测定游离的血红蛋白、肌红蛋白。 灵敏度为 Hb 150g/L, RBC 5-10个/l 呈阳性反应。第9页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四优

4、点：快速、敏感，可做为筛查可疑人群。缺点：当尿液中某些尿酶存在（过氧化酶）或尿中有肌红蛋白时可呈假阳性; 而如尿中VitC 50mg/L 则呈假阴性反应。正常健康人群尿分析潜血阳性1.8-5.8%,所以不能凭此作为诊断血尿的依据。第10页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四尿中RBC来源的定位诊断方法尿红细胞形态肾脏B超肾脏CT 肾盂静脉造影详细询问病史及查体相关血液检查第11页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四血尿定位方法血尿同时存在蛋白尿，尤其24h尿蛋白0.3克时，可视为肾小球性血尿。尿中有红细胞管型，是肾小球性血尿非常特异的指标。第12页，共96页

5、，2022年，5月20日，9点19分，星期四尿红细胞检查1979年Brich提出可根据尿中RBC形态区分肾小球性和非肾小球性血尿。1992年Tomita对其异形标准化，以出现G1细胞为准（G1=面包圈、芽胞之畸形RBC）。G1=5%诊断肾小球血尿敏感性和特异性可达100%。但亦有认为G1发生假阳性概率低，但假阴性概率高。第13页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四尿红细胞形态 正常红细胞：大小形态与外周血正常RBC相似 轻微变形：小红细胞 影形红细胞 球形红细胞 帽盔状红细胞 严重变形：芽胞状红细胞 5%为肾小球性 面包圈样（环状）或靶样 穿孔状第14页，共96页，2022年

6、，5月20日，9点19分，星期四尿红细胞形态变化的原因肾小球滤过膜损伤RBC在肾小管内受到肾小管渗透压作用尿PH、尿酶、尿素等因素影响年龄越小、肾小管越短、渗透浓度的变化越小、变形越少检查者经验、技术第15页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四我院检验科尿RBC形态检查 红细胞形态分四种： O形红细胞：正常红细胞，多见结石、血管畸形、下尿路感染及各种肾炎、上尿路感染的恢复期。 形红细胞：即影形红细胞，红细胞中的血 红蛋白已经几乎完全脱落，形成一个红细胞的影子。多见于各种急、慢性肾小球肾炎。第16页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 型红细胞：即皱缩型红细胞

7、，他是除0型外比较好的红细胞形态。因为它受尿液的渗透压、PH值等影响很大。多见于各型肾小球肾炎及上尿路感染的恢复期。 型红细胞：即小型红细胞，他个体小，比较圆，血红蛋白浓缩，折光性较强。多见于IgA肾病。第17页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四结果解释及其诊断意义肾小球肾炎的诊断：出现红细胞管型或肾上皮管型，红细胞多形性大于80%，形态以型和型为主。上尿路感染的诊断：透明或复合管型，红细胞多形性大于60%，形态以型为主，肾上皮细胞易见。下尿路感染的诊断：红细胞多形性一般小于50%，形态以0型为主，有白细胞和脓球。第18页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期

8、四 随访观察对单纯镜下血尿观察至少2年有无肉眼血尿发作、是否出现高血压、肾功有无改变、出现或伴蛋白尿第19页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四尿红细胞形态检查需注意操作人员的经验水平影响结果。尿液必须新鲜，放置过久或路途颠簸影响结果的可靠性。当尿中RBC量10-15/HP，此法定位比较可靠。尿中出现大量红细胞，如肉眼血尿时，肾小球性血尿也可表现为正常形态的红细胞，应重复检查。第20页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四尿2 巨球蛋白检测 2 巨球蛋白（2-MG）是大分子蛋白，分子量约77万，正常情况下不能被肾小球基底膜滤过，故在尿中含量甚微，只有当肾小球基

9、底膜严重受损或血液成分进入尿中时，2-MG才升高。第21页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 单纯肾小球性血尿时，由于2-MG不被或仅有少量被肾小球基底膜滤过，故尿中含量很低，而非肾小球性血尿，尿中红细胞来自破损的小血管，故2-MG也同时从破损的血管中溢出，导致尿中2-MG明显上升。可用以鉴别血尿来源的一项指标。第22页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 肾 活 检 指 征持续镜下血尿或发作性肉眼血尿6个月尿蛋白定量0.2g/d,定性达（+）伴高血压及氮质血症伴持续低补体血症有肾炎或耳聋家族史 适时的肾活检有助于尽早明确诊断；可避免过多及不必要的检查及治

10、疗；便于制定长期治疗计划，评估预后。第23页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四单纯镜下血尿是否活检： 有作者认为从治疗角度不值，因肾穿所见无助于治疗，如一组36例肾穿后改变治疗仅1例。 另一种看法认为： 明确了病因，可使医患双方减免了焦虑、避免了一些不必要的检查、明确了预后。 还可能发现某些有可能进展的疾病而获及时治疗（如FSGS)。 共同的认识：必须密切随访和观察 第24页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四小儿单纯血尿的常见原因*系膜增生性肾炎20%，局灶节段性肾炎4%，轻微病变4%，乙肝相关性肾炎2%，高钙尿症6%第25页，共96页，2022年，5月

11、20日，9点19分，星期四 341例单纯血尿儿童肾组织学所见MsPGN 124 (36.4%)IgAN 66 (19.4%)轻微病变 39 (11.4%)FSGS 32 (9.4%)薄基底膜肾病 25 (7.3%)Alprot 9 (2.6%)第26页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四英国Piqueras等报导 322例单纯血尿患儿活检结果Alprot 86例IgAN 28例薄基底膜肾病 50例其他各型肾小球病 32例肾小球血管病 28例正常组织 48例第27页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 南京医科大学二附院小儿肾脏病研究中心甘卫华等人对428例以

12、血尿为主要症状的患儿根据尿红细胞形态分类，381例拟诊为肾小球性血尿，其中321例接受了肾活检。315例肾小球有改变。 说明儿童期血尿大多来源于肾小球损害。第28页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 321例血尿病理类型分布IgAN 135(42.1%)MsPGN 120(37.4%)TMN 17 (5.3%)Alport 11 (3.4%)IgMN 7 (2.2%)FSGS 12(3.7%)轻微病变 13（4.0%)基本正常 6（1.9%）第29页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四非肾小球性血尿常见病有泌尿道感染（肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎）左肾静脉受压

13、综合症（胡桃夹现象）各种先天性畸形（多囊肾、髓质海绵肾、肾积水、肾动静脉畸形等）肾结石或特发高尿钙症少见病有：结核、息肉、肿瘤、寄生虫等第30页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四进一步检查方法清洁中段尿培养（停用抗生素、严格无菌操作）肾脏B超、肾血管彩超（各类先天畸形、结石、肿瘤、血栓、胡桃夹现象等）静脉肾盂造影（必要时）腹部平片、腹部CT尿Ca/Cr,或24h尿钙和钙负荷试验有关结核的检查有关血液病方面的检查第31页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 血尿与左肾静脉压迫综合征 又称胡桃夹现象。 左肾静脉在穿越肠系膜上动脉和主动脉之间受压而导致左肾静脉高

14、压和扩张。 扩张的左肾静脉与肾盂肾盏粘膜下血管有交通支相通，当左肾静脉瘀血时粘膜下静脉窦内压力上升而破裂，血液进入肾集合系统。第32页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四青春期身体迅速增高，椎体过度伸展，体型急剧变化或肾下垂时，可引起左肾静脉受到机械压迫，出现临床症状。第33页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四血尿特点非肾小球性镜下或肉眼血尿、反复发作或持续膀胱镜检为左侧上尿路出血第34页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四诊 断测定左肾静脉与下腔静脉压力,压差0.4KPa(3mmHg).B超左肾静脉扩张部位内径比狭窄部位宽2倍以上(仰卧

15、位),脊椎后伸位20min后扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上.第35页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 上海儿科医院总结70例经B超检查存在胡桃夹现象的患儿中，33/70例（47.1%)为肾小球血尿。7例活检示：IgA肾病2例，FSGS 3例，轻微病变2例。 非肾小球血尿37/70例（52.9%），其中10例明确诊断：特发高钙尿症2例、输尿管结石1例、尿路感染7例。第36页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 4例活检后：IgA1例、轻系膜肾炎1例、轻微病变2例。 70例中真正考虑血尿系左肾静脉压迫综合症所致的仅23例（32.9%）。 说明左肾静脉受

16、压的现象很普遍，有些同时合并肾小球的病变，有些血尿并非左肾静脉受压所致，因此该诊断应慎重。第37页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 治 疗随年龄增长，肠系膜上动脉与主动脉夹角处脂肪和结缔组织的增加，侧支循环的建立而自愈。手术：肾固定术、肾静脉再植等第38页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四血尿与薄基底膜肾病 又称良性家族性血尿.弥漫性肾小球基底膜(GBM)变簿是该病唯一的或最重要的病理改变. 本症以良性血尿,家族史,肾小球基底膜非簿为特点的遗传性肾病.多为无症状镜下血尿,长期随诊肾功能正常.第39页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四

17、 发病率：Cosio等对1078例肾活检标本的回顾分析:该病占成人肾活检中的5%，而在成人血尿患者中，占31%，在小儿约占肾活检和小儿血尿患者的9%和50%第40页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四临床表现可发生于任何年龄，女性多见。持续性镜下血尿，或上感、剧烈运动后可出现肉眼血尿。也可伴有持续中度蛋白尿、大多血压正常。 预后好。庆大霉素妥布霉素卡那霉素阿米卡星奈替卡星 第65页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四头孢菌素类 第一代头孢菌素的肾毒性较大,可引起急性肾小管坏死,其中以先锋霉素号(头孢噻啶)肾毒性最强.肾损害常与药物剂量有关,停药后可以逆转,但

18、血中药物浓度过高可引起肾组织不可逆改变.在与利尿剂(呋噻咪等)合用及脱水,休克,已有肾功能不全者,肾毒性表现加重.第66页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 临床表现为血尿,蛋白尿,管型尿,肾功能减退. 头孢噻啶(先锋号) 头孢噻吩(先锋号) 头孢拉啶(先锋号号) 头孢唑啉(先锋号)第67页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四青霉素类 通常无直接肾毒性作用.但由于其能产生过敏反应,可间接引起肾损伤.其临床严重程度与药物剂量无关,损害大多可逆,停药后即可恢复. 临床表现:于用药7-14天后突然起病,表现为血尿,蛋白尿,管型尿,同时伴有发热,皮疹,关节痛,血清

19、IgE增高,末梢血嗜酸细胞增多等全身过敏反应,严重者可出现少尿性或非少尿性急性肾衰,停药后症状将逐渐消退.第68页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四磺胺类 常见肾损害类型有梗阻性肾病,过敏反应,溶血反应. 梗阻性肾病由于该药及乙酰化代谢产物在偏酸性尿液中溶解度低,易析出结晶,阻塞肾小管,引起肾内梗阻;也可在输尿管结晶沉淀,形成结石,引起肾盂扩张,积水,血尿及肾绞痛.也可发展为少尿,无尿,严重者可导致急性肾衰.第69页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 如在膀胱内形成结石,可出现血尿,尿频,尿急和尿痛等膀胱刺激症状.抗肿瘤药物临床上引起肾损害的抗肿瘤药物有

20、: 烷化剂-顺铂,卡铂,环磷酰胺 抗代谢类-甲氨喋呤 抗肿瘤抗生素- 生物制剂-第70页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四环磷酰胺(CTX) 主要由于CTX在代谢时产生的丙烯醛刺激膀胱所致出血性膀胱炎,发生率4%-36%,膀胱镜检可见膀胱粘膜出血,溃疡及坏死;慢性膀胱毒性表现为血管扩张,充血,出血,膀胱纤维化及容量缩小,甚至出现膀胱输尿管反流.第71页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四中草药 中草药应用过程中的肾毒性问题，近年来受到国内外学者的特别关注。 木通属中药利水渗湿类药物，味苦，性寒。主要有关木通、川木通、三叶木通、白木通。其中关木通毒性最大。其

21、主要成分为马兜铃酸。第72页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 动物实验发现，给小鼠静脉注射30mg/kg马兜铃酸，可降低其肾小球滤过能力，引起血肌酐上升，导致急性肾功能衰竭。第73页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 含有马兜铃酸的中草药包括：关木通、马兜铃、八珍散、当归四逆汤、导赤散、复方地虎汤、甘露消毒丹、口咽宁、龙胆泻肝汤、排石汤、小蓟引子、心怡散、养阴消炎汤。 美国食品与药物管理局(FDA)2001年6月要求停止使用以上药物。第74页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 北京大学第一医院肾脏科对确诊的51例木通所至肾小管间质肾

22、病的患者进行分析，得出： 由木通生药或煎剂致病的多表现为急性型，多为过量用药所至；而慢性型以龙胆泻肝丸致病多见，多为长期间断应用或过量服用。第75页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 该病临床表现形式复杂多样，如：乏力、纳差、恶心、呕吐等，尿量异常，急性型表现为少尿或无尿，慢性型为多尿或夜尿增多。尿检可见红细胞、管型、蛋白等改变。第76页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 病理特点： 急性期肾小管上皮细胞严重变性、坏死、脱落形成裸基底膜，细胞再生差，肾间质少有细胞浸润，纤维化病变出现早；慢性期肾小管逐渐萎缩，肾间质弥漫纤维化。第77页，共96页，2022

23、年，5月20日，9点19分，星期四 本病重在预防，疑为本病时应尽早停药，监测肾功能变化;避免加重肾功能损害的各种因素。第78页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四药物性血尿的诊断用药史血尿是药物性肾害的常见临床表现之一,不同程度的血尿/管型尿全身表现:过敏性急性间质性肾炎,常伴有发热,皮疹,关节痛,嗜酸细胞增多等全身表现.实验室检查:NAG酶(N-乙酰-D-氨基葡萄 糖苷酶)-近曲小管功能 LYS(尿溶菌酶) LAP(亮氨酸氨基肽酶)第79页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 治 疗立即停药足量液体输入,适当应用止血剂,地米.当患儿存在血容量不足时,应先补

24、足后给药临床医师要熟悉常用药物的药代动力学,临床药理知识强调合理用药第80页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四IgA肾病 定义：IgA肾病是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的免疫复合物肾小球肾炎。 1968年由Berger和Hingais首次报道。世界范围内普遍认为IgA肾病是原发性肾小球肾炎的主要类型，约占我国原发性肾小球疾病的30%-40%。 现在已明确IgAN是进展性疾病，诊断后每10年约有20%的患者进展到慢性肾功能衰竭。第81页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四 好发年龄11-30岁；男：女=2-6：1；白人和亚裔比黑人易患本病。 病因不清。 病

25、理：光镜下IgA肾病特征是非特异性的，免疫荧光检查可见大量IgA沉积在肾小球系膜区，其他免疫球蛋白和补体常常与IgA共同分布，电镜可见电子致密物沉积在肾小球系膜区。第82页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四转归与预后15%-40%患者最终发展为终末期肾病。无论儿童还是成人，严重肾小球病理特征、持续镜下血尿、蛋白尿1.0g/24h，肾功能损害及高血压都与不良预后相关。原发性IgA肾病以病程发展高度变异为特征，从完全良性病变到快速进展的肾功能衰竭。第83页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四治疗 该病尚无治愈方法。 有轻微尿检异常无高血压的患者，一般的共识是不

26、提供特别的治疗，应前瞻性随访数年。 不断出现一些减慢疾病及进展的治疗方法。第84页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 高血压和蛋白尿都被认为是进展性肾疾病的危险因素，使用ACEI可以降低血压、减少蛋白尿。第85页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四皮质类固醇 由于其抗炎和免疫抑制特性，已用于治疗IgA肾病达20多年，可以减低蛋白尿，但未观察到对肾功能的影响.第86页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四免疫抑制剂环磷酰胺(CTX) 用于严重IgAN,联合用药,如CTX+小剂量泼尼松口服治疗重症IgAN,可使尿蛋白显著降低,又保护肾功能作用.第87页，共96页，2022年，5月20日，9点19分，星期四n-3多不饱和脂肪酸 n-3多不饱和脂肪酸（鱼油类保健品）可以减轻肾脏炎症和肾小球硬化，对保存肾功能方面，有一定益处。有一项随机对照研究： 患者尿蛋白1.0/24h，血肌酐3.0m