外科总论烧伤培训课件

1、一、定义烧伤（burn）是由于热、电、放射线、酸、碱、刺激性腐蚀性物质及其他各种理化因素（除外暴力）作用于人体，造成体表及其下组织的损害、坏死，并可引起全身一系列病理改变的损伤。其中热烧伤最多见。属于灾害医学、急救医学。烧伤阈：43C314MJ/(s)1一、定义烧伤（burn）是由于热、电、放射线、酸、碱、刺激性烧伤阈取决于以下几个因素：接触处的皮肤厚度、皮肤表面的湿度（出汗）、皮肤的沾染物（例如：润滑油脂）、接触力、材料的热传导特性对于较长时间接触，其不确定性小于较短时间接触，因而，规定了较长时间接触烧伤阈精确值。对于长时间接触，各类材料之间在烧伤阈数据方面的差别不存在。 2烧伤阈取决于以下

2、几个因素：接触处的皮肤厚度、皮肤表面的湿度（二、分类热烧伤化学烧伤（酸、碱、腐蚀性、刺激性物质）电烧伤放射烧伤其他（如磷烧伤）3二、分类热烧伤3三、烧伤的预防防火，消除火灾隐患；工作中遵守规章制度；生活中注意防护；家用电器按规定使用；强调火灾中的自救、互救、逃逸。4三、烧伤的预防防火，消除火灾隐患；4四、现场抢救1、脱离致伤原因与急救：火焰烧伤后应迅速离开火区，尽快脱去着火衣服，灭火后可将烧(烫)伤局部浸泡在冷水中0.51小时，以减轻疼痛和损伤程度。2、对有危及病人生命的合并伤，如大出血。窒息、开放性气胸、急性中毒等，应迅速进行急救处理。3、烧伤创面现场急救不予特殊处理，不涂任何药物，尤其是龙

3、胆紫一类有色的外用药。5四、现场抢救1、脱离致伤原因与急救：火焰烧伤后应迅速离开火区4、口渴者，可口服淡盐水。但不可大量饮用，以免发生呕吐。更不宜单纯喝白开水，防止发生水中毒。严重烧伤病人，如有条件，应尽快进行静脉输液。5、记录病人的伤情，包括初步估计的烧伤面积和深度以及现场的急救措施，便于分类和进一步治疗时参考。6、转送：严格掌握转送时机，注意合并症：吸入性损伤、骨折、大出血、眼损伤、中枢神经损伤。转送时要求呼吸道通畅、休克基本控制、无活动性出血等。64、口渴者，可口服淡盐水。但不可大量饮用，以免发生呕吐。更不五、烧伤病理变化立体损伤局部：轻：水肿、血管扩张、充血；中：血管损伤、痉挛、血流缓

4、慢、淤滞；重：组织凝固、坏死、血管栓塞。7五、烧伤病理变化立体损伤7 全身直接损伤：疼痛 神经性休克失水 低血容量性休克吸入性损伤 窒息 8 全身直接损伤：8间接各脏器损伤：大量代谢及坏死物质被吸收入血导致肝肾功能受损、心肌抑制；休克导致心、脑、肺、肾等多器官功能受损，MODS、MOF；应激状态导致应激性溃疡，胃黏膜广泛出血；感染，MODS、MOF。9间接各脏器损伤：9六、烧伤诊断面积诊断深度诊断伤情程度判断10六、烧伤诊断面积诊断101、面积诊断以创面占体表面积的百分比来表示。111、面积诊断以创面占体表面积的百分比来表示。11A、手掌法以患者自身单一手掌一面为1。用途：估计较小、较散面积烧

5、伤和特大面积烧伤12A、手掌法以患者自身单一手掌一面为1。121313B、新九分法将全身各部位按区域划分计算创面面积。全身体表面积为 9111100() 成年人 儿童头、面、颈：91 91(12年龄)双上肢： 92 92躯干、会阴：93 93双下肢： 951 951 (12年龄) 14B、新九分法将全身各部位按区域划分计算创面面积。14体表分区面积口诀双大腿 21双小腿 13双足 7双臀 5会阴 1腰背 13胸腹 13双上臂 7双前臂 6双手 5颈 3面 3头 315体表分区面积口诀双大腿 21152、深度诊断烧伤创面损伤深度目前以四度五分法诊断为标准。以热烧伤为典型。其他类型烧伤深度诊断以此

6、为参考。四度为、 、 。其中分为浅和深。162、深度诊断烧伤创面损伤深度目前以四度五分法诊断为标准。161717（红斑）损伤深度：达表皮浅层，生发层健在。临床表现：轻度红、肿、热、痛，感觉过敏，皮肤表面干燥，无水疱。预后：23天后红斑消退、脱屑，愈后无瘢痕。18（红斑）损伤深度：达表皮浅层，生发层健在。18191920202121（水疱）-浅损伤深度：达真皮浅层，部分生发层存在。临床表现：剧痛，感觉过敏，有水疱，水疱基底潮湿、均匀发红，创面水肿明显。预后：2周左右愈合，无感染则无瘢痕，可有色素沉着。22（水疱）-浅损伤深度：达真皮浅层，部分生发层存在。232324242525（水疱）-深损伤深

7、度：达真皮深层，有皮肤附件残留。临床表现：感觉迟钝，拔毛有痛感，创面水疱可有可无，水疱基底潮湿、苍白，有小出血点，创面水肿明显。34周愈合，有轻度瘢痕，可有色素缺失。26（水疱）-深损伤深度：达真皮深层，有皮肤附件残留。27272828（焦痂）损伤深度：达皮肤全层，甚至肌肉、骨骼。临床表现：痛觉消失，无水疱，创面干燥，呈皮革样，表面苍白、焦黄或炭化，可见树枝样血管栓塞影，痂下水肿重。预后：35周后焦痂溶解、分离、脱落，形成肉芽创面。创面小可由周缘上皮爬行愈合，遗留瘢痕；创面大则必须手术治疗。29（焦痂）损伤深度：达皮肤全层，甚至肌肉、骨骼。2930303131（皮下）损伤深度：超越皮肤全层，达

8、肌肉、骨骼。临床表现：痛觉消失，无水疱，创面干燥，呈皮革样，表面苍白、焦黄或炭化，可见树枝样血管栓塞影，肌肉、骨骼均累及。预后：35周后焦痂溶解、分离、脱落，形成创面。创面较深者必须采取特殊手术治疗。32（皮下）损伤深度：超越皮肤全层，达肌肉、骨骼。323、病情分度程度 总面积 面积轻 10% 0中 1030% 10%重 3050% 1020%特重 50% 20%333、病情分度程度 总面积 小儿病情估计时面积减半。老人病情估计时向上浮动一等。有吸入性损伤、休克、合并创伤及中毒、伴发心、脑、肾、胃合并症者均为重度以上。34小儿病情估计时面积减半。34七、烧伤病程1、休克期： 48小时 抗休克2

9、、回吸收期：第35天 稳定内环境3、感染期： 第3天愈合 抗感染4、修复期： 第4天愈合 创面修复 35七、烧伤病程1、休克期： 48小时 抗(一)休克期 组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续3648小时。小面积浅度烧伤，体液的渗出量有限，通过人体的代偿，不致影响全身的有效循环血量。烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出和其他血液动力学的变化，可急剧发生休克。伤后48小时内主要威胁病人生命是休克，所以临床习惯称为休克期。液体复苏是早期处理最重要的措施。36(一)休克期 组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续36(二)水肿回收期 伤后48小时始，渗出于组织间的水肿液开始回收，临床表现为血

10、压趋向稳定，尿液开始增多。局部渗液重吸收，若大量坏死组织分解产物与细菌毒素入血，病人可表现全身中毒症状和内环境紊乱。37(二)水肿回收期 伤后48小时始，渗出于组织间的水肿液开始回(三)感染期 烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。浅度烧伤如早期创面处理不当，此时可出现创面周围炎症。严重烧伤由于经历低血容量甚至休克的打击，全身免疫功能处于低迷状态，对病原菌的易感性很高，早期暴发全身性感染的几率也高，且预后也最严重。38(三)感染期 烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。浅(四)修复期 组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始。浅度烧伤多能自行修复，深靠残存的上皮岛融合修复；烧伤

11、靠皮肤移植修复。修复期应注意对一些关节、功能部位进行防挛缩、畸形的措施与锻炼。大面积深度烧伤的康复过程需要较长的时间，有的还需要作整形手术。39(四)修复期 组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始。八、治疗 小面积浅度烧伤治疗轻度烧伤主要为创面处理，包括剃净创周毛发，清洁健康皮肤。小面积烧伤，一般多在门诊给予清创、包扎等处理。原则：保护创面、预防感染，促进上皮生长。创面污染重或有深度烧伤者，均应注射破伤风抗毒血清，并用抗生素治疗。40八、治疗 小面积浅度烧伤治疗40大面积深度烧伤治疗 1、中、重度烧伤因可造成全身损害，应按下列程序处理：（1）简要了解受伤史后，记录血压、脉搏、呼吸，注意有

12、无呼吸道烧伤及其他合并伤，严重呼吸道烧伤如喉烧伤中度以上者需及早行气管切开。（2）立即建立静脉输液通道，开始输液。41大面积深度烧伤治疗 1、中、重度烧伤因可造成全身损害，应按下（3）留置导尿管，观察每小时尿量、比重、pH，并注意有无血红蛋白尿。（4）清创，估算烧伤面积、深度(应绘图示意)。特别应注意有无环状焦痂的压迫，其在肢体部位可影响血液循环，躯干部可影响呼吸，应切开焦痂减压。（5）按烧伤面积、深度制定第一个24小时的输液计划(参后)。（6）广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。42（3）留置导尿管，观察每小时尿量、比重、pH，并注意有无血红2、抗休克补液疗法（1）常用补液公式、度烧伤面积()体

13、重(kg)1.5(ml)+2000(ml)=烧伤后第一个24小时的补液总量(ml)胶体液和晶体液之比一般为1:2。度烧伤面积较为广泛者，可按1：1掌握。 432、抗休克补液疗法（1）常用补液公式43具体要求：烧伤后第一个8小时，输入计划总量的半量，后两个8小时，各输入计划总量的14量。伤后第二个24小时所需补充的胶体液和晶体液为第一个24小时的半量，仍需补给基础水分2000ml。44具体要求：烧伤后第一个8小时，输入计划总量的半量，后两个8（2）复苏的监测指标： 按公式计算出的补液量并不能代表病人的实际需要，而是初步估计，作为起始补液的依据。补液的质、量和速度是否掌握得当，要看治疗中病人的反应

14、，如精神状态、心率和脉搏、血压、尿量。在条件具备的情况下放置中心插管做血流动力学参数监测。本项测定参数对判断休克程度，明确休克原因至关重要。 45（2）复苏的监测指标： 按公式计算出的补液量并不能代表病人的3、感染期治疗 烧伤全身性感染包括外源性与内源性以及静脉导管感染等，应全面予以防治。（1）及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。（2）正确处理创面 烧伤创面特别是深度烧伤创面是主要感染源，应强调正确的外科处理。463、感染期治疗 烧伤全身性感染包括外源性与内源性以及静脉导管（3）抗生素的应用和选择 抗生素的选择应针对致病菌，及早用药。一般烧伤创面

15、的病菌多为多菌种，耐药性较其他病区为高，病区内应避免交叉感染。对严重病人并发全身性感染时，可联合应用抗生素，抗菌谱尽量覆盖可能致病菌，从静脉滴注，待细菌学复查报告后，再予调整。选用抗生素应注意病人的肝、肾功能状态以防止和避免大剂量用药的毒副作用。47（3）抗生素的应用和选择 抗生素的选择应针对致病菌，及早用（4）营养的支持、水、电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护等综合措施均属重要。营养支持可经肠内或肠外营养，尽可能用肠内营养法，因其接近生理、可促使肠粘膜屏障的修复且并发症较少。48（4）营养的支持、水、电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护等综合4、创面处理与修复治疗 深度烧伤由于坏死组织多，组织液化

16、、细菌定植难于避免。应正确选择外用抗菌药物。目前证实有效的外用药有1磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等。外用抗菌药物只能一定程度抑制细菌生长；烧伤组织由开始的凝固性坏死经液化到与健康组织分离。需要23周，在这一过程中，随时都有侵入性感染的威胁，为此近年的治疗多采用积极的手术治疗，包括早期切痂或削痂，并立即皮肤移植。 494、创面处理与修复治疗 深度烧伤由于坏死组织多，组织液化、细5、其他治疗 重视合并症治疗，还应强调眼烧伤和眼角膜继发损伤的治疗；注意畸形的预防和矫正，减少和减轻残疾，以提高患者愈后生存质量；提高对烧伤后心理疾病的认识，积极预防和治疗，促进患者早日回归社会。505、其他治疗 重视合并症治疗，

17、还应强调眼烧伤和眼角膜继发损伤电烧伤(electric burn) 电烧伤包括电弧(electric arc burn)或闪光(flash burn) 所引起的体表热烧伤，电流通过人体所引起的电接触烧伤(或真正的电烧伤)以及闪光损伤(lightning injury)。 51电烧伤(electric burn) 电烧伤包括电弧(ele5252电接触烧伤系电流直接通过身体，不仅烧伤深，且可危及病人生命。急救人员应立即关闭电源开关，或用木棒，竹竿等不导电的物品，使伤者脱离电源，切不可用手拉病人或电器，以免急救者触电。对呼吸，心跳停止的病人，应立即进行有效的口对口人工呼吸和胸外按摩。53电接触烧伤系

18、电流直接通过身体，不仅烧伤深，且可危及病人生命。（一）临床表现 1全身性损害 轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍；重者在电接触烧伤或闪电烧伤时，病人可立即出现昏迷、呼吸暂停和脉搏消失，此时应开始强而有效的心肺复苏术。54（一）临床表现 1全身性损害 轻者有恶心、心悸、头晕或短2局部损害 电流通过人体有“入口”和“出口”，形成裂口或洞穴，烧伤常深达肌肉、肌腱、骨周，损伤范围常外小内大；深部组织可夹心坏死，没有明显的坏死层面；局部渗出较于般烧伤重，包括筋膜腔内水肿；由于邻近血管的损害，经常出现进行性坏死，伤后坏死范围可扩大数倍。在电流通过的途径中，肘、腋或膝、股等屈面可出现“跳跃式”伤口。55

19、2局部损害 电流通过人体有“入口”和“出口”，形成裂口或（二）治疗 1现场急救 立即切断电源；呼吸心跳骤停者，立即进行心肺复苏；复苏后还应注意心电监护。 56（二）治疗 1现场急救 立即切断电源；呼吸心跳骤停者，立2液体复苏 补液量不能根据其表面烧伤面积计算，对深部组织损伤应充分估计。由于肌肉和红细胞的广泛损害，必将释放大量的血红蛋白和肌红蛋白，在酸血症的情况下，很易沉积于肾小管，导致急性肾衰。为此，早期补液量应高于一般烧伤；补充碳酸氢钠以碱化尿液；还可用甘露醇利尿，每小时尿量应高于一般烧伤的标准。3，对深度电烧伤创面的处理，应争取尽早地进行早期探查与清创。572液体复苏 补液量不能根据其表面

20、烧伤面积计算，对深部组织化学烧伤(chemical burn) 化学烧伤不同于热力烧伤，某些化学物质在接触人体后，除立即损伤外往往在一个较长的时间内，继续在皮肤表面、深部和水疱下发挥其作用，所以损害是进行性的。一般认为酸烧伤比较表浅，因为酸使皮肤凝固性坏死而形成一层防止酸继续损害的痂壳，碱具有“皂化”脂肪的作用，故损伤较深。 58化学烧伤(chemical burn) 化学烧伤不同于热力烧化学烧伤的急救处理，除复苏补液外，应迅速脱离有害的化学物质的场所；阻止化学物质继续损害人体，如有中毒发生，应立即采取解毒措施，促进毒物的排泄。59化学烧伤的急救处理，除复苏补液外，应迅速脱离有害的化学物质的（

21、一）酸烧伤(acid burn) 较常见的酸烧伤为强酸(硫酸、盐酸、硝酸)。其共同特点是使组织蛋白凝固而坏死，能使组织脱水；很少有水泡，皮革样成痂，一般不向深部侵蚀，但脱痂时间延缓。急救时用大量清水冲洗伤处，随后如般烧伤处理。60（一）酸烧伤(acid burn) 较常见的酸烧伤为强酸(硫（二）碱烧伤(alkali burn) 强碱包括腐蚀性最强的氢氧化钠(或钾)、氧化钠(或钾)和腐蚀性较弱的氧化钙(生石灰)、氨水等。碱烧伤的致伤机理是碱有吸水作用，使局部细胞脱水；碱离子与组织蛋白形成碱-变性蛋白复合物，皂化脂肪组织，皂化时产生的热，使深部组织继续损伤。碱烧伤后，应立即用大量水清洗创面，冲洗时间越长，效果越好。61（二）碱烧伤(alkali burn) 强碱包括腐蚀性最强的生石灰烧伤 生石灰遇水后生成氢氧化钙，并放出大量反应热，因此可引起皮肤碱烧伤和热烧伤，起相互加重的作用。深度碱烧伤适合