乙肝伴肝硬化抗病毒治疗的成功之选课件-2

1、乙肝伴肝硬化抗病毒治疗的成功之选乙肝伴肝硬化抗病毒治疗的成功之选2主要内容乙肝肝硬化抗病毒治疗的必要性及指南意见符合乙肝肝硬化抗病毒治疗要求的药物长期治疗逆转肝硬化，博路定获得指南一致推荐首选2主要内容乙肝肝硬化抗病毒治疗的必要性及指南意见3乙肝病毒复制是导致疾病进展的主要原因HBV复制疾病进展肝衰竭肝癌死亡肝移植Chen C-J, et al. JAMA 2006; 295:6573Ganem D & Prince AM. N Eng J Med 2004; 350:11181129Fattovich G. Semin Liver Dis 2003; 23:4758组织学恶化炎症坏死纤维化肝

2、硬化肝脏炎症宿主免疫应答3乙肝病毒复制是导致疾病进展的主要原因HBV复制疾病进展组织4HBV DNA载量与肝硬化的发生率相关随访年数肝硬化累积发生率 (%受试者)基线 HBV DNA 水平, 拷贝/ml趋势时序检验106 (n=602)105106 (n=333)104105 ( n=628)300104 ( n=1,150)2000IU/mL或者=2000IU/mLHBV DNA可测E.B. Keeffe, et al Clinical Gastroenterology and Hepatology 23 Aug available on line7各指南对于肝硬化病人抗病毒治疗起点的建议指

3、南名称代偿期肝硬8治疗疗程：指南推荐乙肝肝硬化需长期治疗 年 肝病协会指南代偿期肝硬化：应该接受长期治疗。但HBeAg阳性病人如果确证HBeAg血清转换且完成了6个月巩固治疗，HBeAg阴性病人确证HBsAg清除后可能可以停药。失代偿期肝硬化：推荐终生治疗 年欧洲肝病学会指南肝硬化患者需要长期治疗 年 消化协会治疗规范长期治疗直至HBV DNA转阴且HBsAg消失E.B. Keeffe, et al Clinical Gastroenterology and Hepatology 23 Aug available on line8治疗疗程：指南推荐乙肝肝硬化需长期治疗 年 肝病协9主要内容乙肝

4、肝硬化抗病毒治疗的必要性及指南意见符合乙肝肝硬化抗病毒治疗要求的药物长期治疗逆转肝硬化，博路定获得指南一致推荐首选9主要内容乙肝肝硬化抗病毒治疗的必要性及指南意见10慢乙肝肝硬化患者相对于普通慢乙肝患者的特殊性患者的肝脏已经处于较严重的损伤状态病情较凶险，治疗失败将导致严重的后果需要长期治疗10慢乙肝肝硬化患者相对于普通慢乙肝患者的特殊性患者的肝脏已失代偿期肝硬化：推荐终生治疗最终长期治疗目标是达到“持久应答”，预防肝脏失代偿、减少或预防疾病进展到肝硬化和/或HCC并延长生存期Liaw Y-F, et al.N Engl J Med 2006; 354: 1001-102006;130;678

5、-86.Lai CL et al.Gastroenterology.抗病毒效果强，HBV DNA下降幅度大CHB的治疗目标是清除或明显抑制HBV复制，预防肝病进展到肝硬化.HBV DNA2000IU/mL或者2000IU/mL但是ALT升高最终长期治疗目标是达到“持久应答”，预防肝脏失代偿、减少或预防疾病进展到肝硬化和/或HCC并延长生存期HBV DNA载量与肝硬化的发生率相关EASL April 2226, , Copenhagen, Denmark, Oral Presentation 1761.HBV DNA (log10 拷贝/毫升)HBeAg+初治患者非头对头比较11乙肝肝硬化治疗药

6、物选择需要考虑的因素 安全性有效性耐药问题符合肝硬化患者抗病毒治疗要求的抗病毒药物：疗效强，能够强效并持久地抑制病毒耐药发生率低，治疗失败可能性低，保证长期治疗成功长期使用安全性良好失代偿期肝硬化：推荐终生治疗11乙肝肝硬化治疗药物选择需要考12博路定强效抑制病毒48周下降HBV DNA可达6.9 log10TT Chang et al. N Engl J Med 2006; 354: 1001-10Lai CL et al. Shanghai-Hong Kong International Liver Congress; March 25-28, 2006. Poster 182Marcel

7、lin et al. N Engl J Med; 2003; 348:808-160-8-6-4-2HBV DNA (log10 拷贝/毫升)恩替卡韦替比夫定拉米夫定阿德福韦HBeAg+初治患者非头对头比较12博路定强效抑制病毒48周下降HBV DNA可达6.9 13博路定长期治疗使更多患者受益 HBV DNA ETV901）88/9413博路定长期治疗使更多患者受益 HBV DNA 30014安全性有效性耐药乙肝肝硬化治疗药物选择需要考虑的因素 14安全性有效性耐药乙肝肝硬化治疗药物选择需要考虑的因素 15抗病毒治疗耐药的危害和后果使治疗失效，不能达到长期有效抑制HBV的目标；导致肝脏疾病进

8、展病毒学突破、ALT升高及组织学恶化发生肝炎急性恶化,肝脏失代偿和肝衰竭肝移植失败降低后续抗病毒治疗的疗效抗病毒耐药株的传播Locarini SA, Seminar in liver disease. 2006, 26:16315抗病毒治疗耐药的危害和后果使治疗失效，不能达到长期有效抑16LVD1ETV*5LdT2,3ADV1博路定治疗核苷初治患者极低耐药：6年累计耐药发生率仅为1.2%第3年1.2%55%11%第4年1.2%71%18%第2年1%46%3%25%第1年1%23%0%5%第5年80%29%1.2%第6年 72 周1. Locarnini S. Hepatol Int. ;2:1

9、47-51. 2. Lai CL, et al. N Engl J Med, 2007;357:2576-8; 3. Liaw YF, et al. Gastroenterology ;136:486-95. 4. Snow-Lampart A, et al. AASLD Oct 31Nov 4, , San Francisco, USA. Oral Presentation 977 Hepatology ;48:745A. 5. D.J. Tenney, et al ENTECAVIR MAINTAINS A HIGH GENETIC BARRIER TO HBV RESISTANCE TH

10、ROUGH 6 YEARS IN NAIVE PATIENTS EASL annual meeting Abstract #20. 6. Tenney et al. EASL April 2226, , Copenhagen, Denmark, Oral Presentation 1761.1.2%16LVD1ETV*5LdT2,3ADV1博路定治疗核苷17安全性有效性耐药乙肝肝硬化治疗药物选择需要考虑的因素 17安全性有效性耐药乙肝肝硬化治疗药物选择需要考虑的因素 18博路定治疗慢乙肝安全性和耐受性良好安全性/耐受性IFN- /PEG-IFN-流感样症状情绪不稳定：焦虑、易怒、抑郁拉米夫定一

11、般，耐受性好阿德福韦一般，耐受性好少数病人出现肾毒性恩替卡韦耐受性好，与拉米夫定相当替比夫定一般耐受性好，9%的患者存在肌苷酸激酶3/4级升高，神经病变 Lok ASF & McMahon BJ. Hepatology. 2007; 45:507-39; Hepsera SPC, Pegasys SPC (available at ). Tyzeka US PI, (available at /scripts/cder/drugsatfda/index.cfm).18博路定治疗慢乙肝安全性和耐受性良好安全性/耐受性IFN-19安全性有效性耐药博路定是符合乙肝

12、肝硬化抗病毒治疗要求的药物抗病毒效果强，HBV DNA下降幅度大长期治疗94%初治患者可达到HBV不可测初治患者治疗6年累积耐药仅为1.2%耐受性良好，与拉米夫定相当19安全性有效性耐药博路定是符合乙肝肝硬化抗病毒治疗要求的药20主要内容乙肝肝硬化抗病毒治疗的必要性及指南意见符合乙肝肝硬化抗病毒治疗要求的药物长期治疗逆转肝硬化，博路定获得指南一致推荐首选20主要内容乙肝肝硬化抗病毒治疗的必要性及指南意见21组织学改善*73%96%患者比例 (%)02040608010048 周长期治疗41/5655/57Ishak 纤维化评分改善32%88%02040608010048 周长期治疗18/565

13、0/57患者比例 (%)*Knodell 炎症评分减少2分 并且相比基线无Knodell 纤维化评分恶化 减少1分1例患者48周时无组织学活检 长期组织学活检中位时间：280周Chang TT, et al. Hepatol Int ;3:116(Abstract PE119), and poster presentation at APASL .100% 患者于进行长期活检时达到 HBV DNA 2,000 IU/mL,可联合治疗恩替卡韦、替诺福韦或拉米夫定+替诺福韦E.B. Keeffe, et al Clinical Gastroenterology and Hepatology 23

14、Aug available on line22博路定是各指南共同推荐治疗慢乙肝及代偿期肝硬化患者的核安慰剂 (n=215)失代偿期肝硬化：推荐终生治疗患者的肝脏已经处于较严重的损伤状态乙肝肝硬化治疗药物选择需要考虑的因素如HBV DNA2,000 IU/mL,可联合治疗情绪不稳定：焦虑、易怒、抑郁抗病毒效果强，HBV DNA下降幅度大因此，治疗的首要目的应为降低并维持血清HBV DNA在尽可低的水平 (即达到持久的HBV DNA抑制)持续抑制病毒复制能够降低肝硬化患者疾病进展Hepatol Int.持续抑制病毒复制能够降低肝硬化患者疾病进展Tyzeka US PI, (available at accessdata.长期治疗94%初治患者可达到HBV不可测年 消化协会治疗规范乙肝肝硬化治疗药物选择需要考虑的因素300 (n=869)Liaw Y-F, et al.Hepatol Int.23总 结乙肝肝硬化患者需要进行抗病毒治疗，持续抑制病毒复制能够降低肝硬