急性重症胰腺炎诊治的进展培训课件

1、急性重症胰腺炎诊治的进展急性重症胰腺炎诊治的进展 急性胰腺炎的分类急性轻型胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)爆发性胰腺炎( fulminate acute pancreatitis， FAP )2急性重症胰腺炎诊治的进展 急性胰腺炎的分类急性轻型胰腺炎(mild急性胰腺炎MAP：具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体治疗反应良好。Ranson评分 3，APACHEII评分8分或CT分级为A,B,C级。SAP：具备AP的临床表现和生化改变，且具备下列之一：局部并

2、发症（胰腺坏死，假性囊肿或脓肿）；器官功能衰竭障碍或局部并发症，对液体治疗反应良好。Ranson评分3，APACHEII评分 8分或CT分级为D,E级。3急性重症胰腺炎诊治的进展急性胰腺炎MAP：具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能 暴发性胰腺炎的概念FAP：临床上对SAP患者中病情及其凶险者冠名为：FAP，其定义为SAP患者发病后72h内出现下列之一：肾功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障碍、剩余碱 4mmol/L败血症、败血症、全身炎症反应综合症。4急性重症胰腺炎诊治的进展 暴发性胰腺炎的概念FAP：临床上对SAP患者关于暴发性胰腺炎的概念一度认为救治渺茫、极度凶险液体复苏和非手术治

3、疗都无效的SAP(怎么治疗都治不好)发病凶险、急转直下、常继发ACS，短时内死亡、甚至猝死早期（起病72hr内）死于SIRS引起的MOF、晚期死于感染引起的MOF，后期感染、瘘、出血、迟发性ACS等并发症无法观察到临床全过程5急性重症胰腺炎诊治的进展关于暴发性胰腺炎的概念一度认为救治渺茫、极度凶险5急性重症SAP 发病凶险，进展迅速 救治难度大，死亡率高，发病率逐年SAP两个高峰死亡（SIRS期、感染期）早期 多脏器功能衰竭后期 感染、瘘、出血、迟发性ACS等并发症九十年代初， “个体化治疗方案” SAP死亡率 背 景6急性重症胰腺炎诊治的进展SAP 发病凶险，进展迅速背 景6急性重症胰腺炎诊

4、治的进展1886 Senn, 1888 Fitz 首先描写并治疗 在内外科治疗徘徊半个世纪 肆虐人类五十年 (死亡率9095%)1960, Wattz 全胰切除, 治疗出血性胰腺炎, 取得成功 以外科治疗为主，但死亡率居高不下，费用大。并发 症多1990, 手术+CT+ICU+营养支持 死亡率30% 重症急性胰腺炎诊治发展2000. 提出多学科协助、个体化治疗模式7急性重症胰腺炎诊治的进展1886 Senn, 1888 Fitz 首先描写并治急性胰腺炎流行病学发病率AP发病率有逐年升高的趋势酒饮量诊断技术提高性别：男性女性发病年龄：4060岁（酒精性、胆源性）8急性重症胰腺炎诊治的进展急性胰腺

5、炎流行病学发病率8急性重症胰腺炎诊治的进展急性胰腺炎死亡率重症AP：死亡率：2030%严重并发症发生率：25%总死亡率：10%（222%）老 年 人：1520%青 年 人：10%治愈者平均费用15万元不幸者往往是“人才两空”9急性重症胰腺炎诊治的进展急性胰腺炎死亡率重症AP：死亡率：2030%9急性重症胰腺AP的病因比较病 因USASwedenIndiaShanghai胆源性32%38.4%49%59.2%酒精性20%31.8%23.6%5.0%特发性18%23.2%16.5%24.4%其他29%6.6%10%11.4% Guidelines for the management of auc

6、te pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S3910急性重症胰腺炎诊治的进展AP的病因比较病 因USASwedenIndiaShan急性胰腺炎发病机理胰腺细胞受损释放溶酶体水解酶多种致病因素胰蛋白酶磷脂酶A2弹性蛋白酶激肽释放酶激 活激 活激 活细胞毒性的溶血卵磷脂胰腺坏死血管壁弹力纤维溶解胰血管破裂出血与坏死激肽原转为激肽和缓激肽血管扩张通透性增加血液循环淋巴循环免疫功能细胞激发TNF-IL-1、6NOPAF全身脏器损害11急性重症胰腺炎诊治的进展急性胰腺炎发病机理胰腺细胞受损释放溶酶体水解酶多种致病因素胰发 病 机 理

7、 SIRS 为 特 征 MOF是死亡的重要原因早 期 胰腺继发感染或胰周坏死器官功能障碍进一步恶化死亡的重要原因中后期12急性重症胰腺炎诊治的进展发 病 机 理 SIRS 临床表现激烈腹痛，极度腹胀腹膜刺激征明显生命体征无法稳定早期出现多脏器功能障碍综合征(MODS) ：容量虽补足，脏器功能障碍无好转，呈进行性加重 13急性重症胰腺炎诊治的进展临床表现激烈腹痛，极度腹胀13急性重症胰腺炎诊治的进展 SAP的诊断典型临床表现实验室检查SAP:轻症AP局部并发症（胰坏死、假性囊肿、脓肿、和/或器官衰竭）警报：1 休克症状 2 体征： 3实验室：血Ca11.2mmol/L,AMS 4 高AMS腹水1

8、4急性重症胰腺炎诊治的进展 SAP的诊断典型临床表现 APACHE疾病严重程度评分具有高敏感性和特异性优于其他评分2448h以内APACHE8,患者多半能存活评分越高，SAP的发生率和病死率越高每天可以测定15急性重症胰腺炎诊治的进展 APACHE疾病严重程度评分具有高敏感性和特异性优 Ranson重症急性胰腺炎评分标准 1.年龄55岁 2.白细胞 16000/mm 3.血糖11.2mmol/L 4.LDH 350iu/L 5.AST 250U/L入院时入院后48h 6.血细胞压积下降10 7.BUN上升1.8mmol/L 8.血钙2mmol/L 9. po2 60mmHg 10.碱剩余4mm

9、ol/L 11.液体分隔 6L 16急性重症胰腺炎诊治的进展 Ranson重症急性胰腺炎评分标准 1.年龄55岁入 Balthazar CT分级评分系统 分级 胰腺组织影像学改变 积分 A级 胰腺显示正常 0 B级 胰腺局限性或弥漫性肿大 1 （包括轮廓不规则、密度不均、胰管扩张、局限性积液） C级 B级加胰周的炎性改变 2 D级 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区 3 E级 胰腺或胰周有2个或多个积液积气区 4 胰腺坏死范围积分：胰腺坏死 30，加2分； 50， 加4分；50，6分。CT判断AP严重程度（CT积分加胰 腺坏死 积分）分3级：级03, 动态增强CT极具重要价值 17急性重症胰腺炎

10、诊治的进展 Balthazar CT分级评分系统 分级 胰腺重症急性胰腺炎时胰腺广泛坏死18急性重症胰腺炎诊治的进展重症急性胰腺炎时胰腺广泛坏死18急性重症胰腺炎诊治的进展多发生于疾病后期，即发病后23周动态CT：病灶扩大，腹膜后气体FNA：细菌阳性或胰周坏死胰腺坏死的诊断19急性重症胰腺炎诊治的进展多发生于疾病后期，即发病后23周胰腺坏死的诊断19急性重症 SAP的鉴别诊断胆石症和急性胆囊炎消化性溃疡急性穿孔急性肠梗阻心梗：病史、EKG、SCPK20急性重症胰腺炎诊治的进展 SAP的鉴别诊断胆石症和急性胆囊炎20急性重 准确评估病情关于S I R S关于M O D SIAH关于ACS关于AR

11、DS21急性重症胰腺炎诊治的进展 准确评估病情关于S I R S21急性重症胰腺炎诊治的进展 S I R SSAP早期胰腺坏死局部产生释放过多促炎物质（TNF-、IL-1、 IL-6）全身炎症反应过度激活，肺、肝脏及肾脏等远离胰腺的器官损伤，形成MODS22急性重症胰腺炎诊治的进展 S I R SSAP早期胰腺坏死局部产生释 M O D S胰腺坏死，炎症刺激胰周、腹膜后大量渗出循环灌注不足、休克缺氧、代谢障碍炎症反应、严重灌注不足相互作用，呈SIRS组织细胞氧供不足和全身炎症反应容量不足不是FAP脏器功能障碍主要因素细胞因子等炎症介质起重要作用23急性重症胰腺炎诊治的进展 M O D S23急

12、性重症胰腺炎诊治的腹腔内高压（IAH）腹腔间隔室综合症（ACS）任何致腹腔容量增加原因均可致IAH , IHA对局部和系统的作用导致多器官功能衰竭（MOF）IAH：盆腹腔严重创伤出血后及肠梗阻正常人IAP :8.6 cm H2O (0.2621.06cm H20)，24急性重症胰腺炎诊治的进展腹腔内高压（IAH）腹腔间隔室综合症（ACS）任何致腹腔容腹腔高压的识别物理查体是第一步快速、大容量扩容 时高度警惕IAHFAP并发的IAH进行 分型以决定处理方案腹腔压力梯度上升腹膜后局限性高压25急性重症胰腺炎诊治的进展腹腔高压的识别物理查体是第一步25急性重症胰腺炎诊治的进展腹腔室间隔综合征（ACS

13、）的诊断IAP25cmH2O呼吸频率气道峰压心排量少尿26急性重症胰腺炎诊治的进展腹腔室间隔综合征（ACS）的诊断IAP25cmH2O26急 ACS机理剧烈炎症反应毛细血管渗漏特别是抗休克治疗大量补液后 渗出大量液体积聚于腹腔及腹膜间质 27急性重症胰腺炎诊治的进展 ACS机理剧烈炎症 AC S机理并不是出现IAH才发生了脏器功能不全ACS加重了组织缺氧和MODS的发生难于逆转IAH 程度与病情严重度密切相关28急性重症胰腺炎诊治的进展 AC S机理并不是出 AC S 临床1早期IAH主要因素：腹腔内及腹膜后积液腹膜、肠壁和肠系膜水肿胰酶渗出腹腔神经丛受浸润肠麻痹、肠腔积液、积气快速大容量扩容

14、29急性重症胰腺炎诊治的进展 AC S 临床1早期 AC S的临床2IAH诱发或加重MODSIAH膈肌升高胸腔内压力 心输出量 胸腔内压力呼吸道压 肺顺应性 肺毛细血管阻力 ARDSIAH肾血流肾小球滤过率少尿或无尿ARF30急性重症胰腺炎诊治的进展 AC S的临床2IAH诱 ACS分型型(液体型)：腹腔积液为主，腹腔、肠腔、 后腹膜有大量游离液体型(胀气型)：肠麻痹为主，胃肠道积气所 致；腹部胀气为主，消化道严重扩张，肠道内、游离腹腔几乎无游离液体型型31急性重症胰腺炎诊治的进展 ACS分型型(急性胰腺炎诊治方向？ “路在何方”？21世纪 攻克SAP这个“顽固保垒- 必须走基础与临床相结合、

15、 多学科联合协作攻关的方向 -是必由之路， 充分利用介入技术,降低死亡率和医疗费用 急性胰腺炎诊治方向？ “路在何方”？32急性重症胰腺炎诊治的进展急性胰腺炎诊治方向？21世纪 攻克SAP这个“顽固早 期早期治疗的原则1. 内科支持治疗，处理可能并发症2.特异性阻断药物，减轻炎症、坏死及SIRS3.外科手术的作用不大33急性重症胰腺炎诊治的进展早 期早期治疗的原则1. 内科支持治疗，处理可能并发症 SAP的治疗一般治疗：禁食、胃肠减压、静脉输液（水电酸碱平衡），止痛、抗生素、抑酸等。34急性重症胰腺炎诊治的进展 SAP的治疗一般治疗：禁SAP早期综合治疗补充血容量（液体复苏）纠正低氧血症 糖皮

16、质激素的应用 缓解腹腔高压 早期血滤 腹膜透析早期预防性应用抗生素 营养支持 35急性重症胰腺炎诊治的进展SAP早期综合治疗补充血容量（液体复苏）35急性重症胰腺炎介入技术在SAP治疗中的作用与地位改善微循环-腹腔A持续灌注SIRS-CRRT、腹腔置管灌洗ABP-ERCP、EST囊肿-ERCP、EUS、CT、US引流坏死腔-EUS.US、CT、内镜、腹腔镜下引流胆道、胰管、十二指肠梗阻-支架引流肠内营养-内镜置管、PEG/PEJ36急性重症胰腺炎诊治的进展介入技术在SAP治疗中的作用与地位改善微循环-腹腔A持续灌注抑酶制剂加贝脂（gabexate mesilate）可预防ERCP后AP，减少A

17、P全身并发症及转手术率，不降低死亡率抗胰腺分泌药物生长抑素及其类似物对AP并发症发生率及死亡率影响，目前临床研究结果不尽一致血小板活化因子拮抗剂（Lexipafant）小规模双盲试验有良好效果，但不作常规推荐应用AP迄今尚无一种公认的特效治疗药物SAP药物治疗现状37急性重症胰腺炎诊治的进展抑酶制剂AP迄今尚无一种公认的特效治疗药物SAP药物治疗现 如何处理急性胰腺炎有效抑酶 1.关于胃肠减压 2.关于胆碱能药物 3.关于胰腺外分泌抑制药物 4.关于禁食和胰腺“休息”理论 5.关于胃酸抑制剂对胰腺外分泌的影响38急性重症胰腺炎诊治的进展 如何处理急性胰腺炎有效抑酶38急性重症胰腺炎诊治的进展S

18、IRS期液体异常分布特点和液体复苏原则及方法SIRSSCLSMODS液体异常分布正平衡+诸多并发症血容锐减快速大量输液体重增加 腹压增高加重组织缺氧 水肿加重 ARDS 心功不全 盾 矛 液体正、负平衡预后影响39急性重症胰腺炎诊治的进展SIRS期液体异常分布特点和液体复苏原则及方法SIRSSCL 如何补液补充足够液体、以胶体为主实施“负水平衡”纠正水负荷够重治疗毛细血管渗漏综合症纠正电介质紊乱补充足够的维生素和微量元素补充足够热卡，高脂血症限制脂肪乳剂的补充40急性重症胰腺炎诊治的进展 如何补液补充足够液体、以胶体为主40 补充血容量1血液动力学监测:无创血流动力学、CVP及Swan-Gan

19、z导管评价补液量（心脏承受能力）监测尿量/hr、比重及RBC压积(32 34 )早期“内烧伤” 短期大量体液丢失，需防治休克，预防多器官组织低灌注损害（液体复苏）41急性重症胰腺炎诊治的进展 补充血容量141急性重症胰腺炎诊治的 补充血容量2迅速恰当的扩容至关重要补液量56 L/d胶体及血浆代用品占总入量13左右甘露醇有保护肾功能及抗氧自由基作用新鲜冰血浆含胰酶抑制剂能使2巨球蛋白42急性重症胰腺炎诊治的进展 补充血容量2迅速恰当的扩容至 纠正低氧血症 早期给与持续正压辅助通气 如经过46 h治疗不改善，尽早上呼吸机 吸入低浓度氧(40 ) 呼吸机应“早上早下”43急性重症胰腺炎诊治的进展 纠

20、正低氧血症 早期给与持续正压辅助 关于ARDS的治疗早期大剂量糖皮质激素呼吸机辅助通气，必要时肺泡灌洗纠正心功能不全负水平衡纠正肺组织水肿44急性重症胰腺炎诊治的进展 关于ARDS的治疗早期抗生素的早期预防性应用透过血胰屏障、肠道常见菌有效经验用药应“重拳出击”亚胺培南或头孢三代合并应用甲硝唑尽量动脉插管给药提高胰腺药物浓度防止真菌感染45急性重症胰腺炎诊治的进展抗生素的早期预防性应用透过血胰屏障、肠道常见菌有效45急性重 糖皮质激素的应用非特异性治疗方法短期应用减轻SIRS有一定疗效循环不稳及ARDS，小剂量持续给氢可按2 mg/kg，维持给药0.16 rag(kgh)，57 d注意药物不良

21、反应46急性重症胰腺炎诊治的进展 糖皮质激素的应用非特异性治疗方法46急 如何控制全身炎症反应综合症腹腔灌洗血液虑过细胞因子拮抗剂阻断“二次打击”环节SAP的早期并发症均是SIRS的 基础上发生的尽早预防和处理SIRS为SAP 是否成功的关键所在47急性重症胰腺炎诊治的进展 如何控制全身炎症反应综合症腹腔灌洗SAP的早期并发症均 缓解腹腔高压1治疗ACS唯一方法（腹腔内引流/腹膜后引流/肠道内减压）B超定位腹腔穿刺置管引流腹腔内和腹膜后游离液体减容降腹压腹腔灌洗引流液体、稀释酶性渗出，减轻SIRS手术引流充分清除游离腹腔/网膜囊/腹膜后间隙炎性渗液减容建立有效的网膜囊和腹膜后间隙灌洗引流系统4

22、8急性重症胰腺炎诊治的进展 缓解腹腔高压1治疗ACS唯一方法（腹腔 腹腔高压的预防缩短缺氧时间：辅助通气、合理复苏液体复苏策略中等速率扩容，胶、晶比值为2:1扩容速率控制：血液动力学缓慢缓解扩容达标：2项或以上指标调整液体分布：晶胶比值为1:1；利尿剂或CRRT;负水平衡49急性重症胰腺炎诊治的进展 腹腔高压的预防缩短缺氧时间：辅助通气、合理复苏4 腹腔高压治疗干预时机：一旦出现腹腔高压，即应当开始干预高压策略：16字方针疏通肠道：灌肠和泻药负水平衡：提高胶体渗透压，减少第三间 间隙液体潴留血液滤过：负水和清除IL-6等外科干预：单腔穿刺引流液性渗出；开腹手术50急性重症胰腺炎诊治的进展 腹腔

23、高压治疗干预时机：一旦出现腹腔高压 缓解腹腔高压（ACS型）早期经腹腔给予腹腔冲洗、引流，IAPSIRS手术减压:充分敞开腹腔(肠外营养3升袋缝合于腹壁切口,缓解后关闭腹腔)51急性重症胰腺炎诊治的进展 缓解腹腔高压（ACS型）早期经腹腔给予腹腔冲洗、 减压 引流 灌洗52急性重症胰腺炎诊治的进展 减压52急性重症胰腺炎诊治的进展 缓解腹腔高压(ACS-型)促进胃肠蠕动，降低腹内压，减少细菌过量繁殖，保护胃肠道屏障功能，减少细菌及内毒素移位禁食、胃肠减压，抑制胰液分泌（H2A/PPI/生长抑素）早期用硫酸镁、大承气汤及杜秘克等腹部理疗ACS缓解早，病情恢复快、预后好53急性重症胰腺炎诊治的进展

24、 缓解腹腔高压(ACS-型)促进胃肠 早期血滤 （CRRT）稳定血流动力学及内环境清除过多的细胞因子等炎性介质利于全身性炎症反应，改善心肺肾等器官功能病情严重程度减轻54急性重症胰腺炎诊治的进展 早期血滤 （CRRT）稳定血流动力学及内持续 血液净化系统55急性重症胰腺炎诊治的进展持续 血液净化系统55急性重症胰腺炎诊治的进展 腹腔灌洗56急性重症胰腺炎诊治的进展 腹腔灌洗56急性重症胰腺炎诊治的进展 腹膜透析-1增加机体液体循环量特别合并MODS和高龄者，仅靠大小便、呼吸和汗的液体代谢排除体内毒素和炎症介质有限机体的液体投入受严格限制，这与本病的大量液体需要构成矛盾有手术清除、引流腹腔酶性/

25、毒性物/解除IAH的作用57急性重症胰腺炎诊治的进展 腹膜透析-1增加机体液体循环量5 腹膜透析-2在非腹透病人，经代谢或血液滤过的措施排除腹腔内酶性和毒性物质不经腹膜吸收入血和血中循环过程经腹透液置换清除血中炎症介质和毒物手术引流效果取决于腹腔渗液量/引流管位置，要彻底引流难腹透经不断的液体置换引流，部分解决了手术引流的不彻底性58急性重症胰腺炎诊治的进展 腹膜透析-2在非腹透病人，经代谢或血动物实验：动脉灌注5Fu、奥曲肽等抑制胰酶合成分泌降低血淀粉酶水平抑制炎性介质的释放血TNF等水平降低 改善微循环-腹腔A持续灌注59急性重症胰腺炎诊治的进展动物实验：动脉灌注5Fu、奥曲肽等 改善微循

26、环-腹腔A持 SAP营养支持AP高分解代谢脂肪、蛋白质迅速消耗体重下降营养支持早期实施非SAP不需要空肠营养或静脉高营养一般4天内即可进食SAP一般肠外营养7-10天后,对病情缓和的病人可考虑肠内营养60急性重症胰腺炎诊治的进展 SAP营养支持AP高分解代谢脂肪、蛋白质迅速消耗 EN 要点鼻空肠管置Treitz韧带以下，要素饮食不影响胰腺分泌符合生理，促进肠粘膜上皮增生，维持肠道粘膜的结构功能，改善血供，利于肠道运动的恢复利于SIRS、败血症减轻APACHE评分、MOSF改善控制用量速度、渗透压61急性重症胰腺炎诊治的进展 EN 要点鼻空 1960年代以来，TPN划时代的贡献缺点：长期TPN肠

27、粘膜萎缩、肠壁通透性增高、菌群失调，细菌移位，胰腺及胰周感染 病理状态下的肠道未被引流的脓肿！TPN的传统观念正面临挑战！全胃肠外营养（TPN)62急性重症胰腺炎诊治的进展 1960年代以来，TPN划时代的贡献全胃肠外营养（TP空肠营养应用(P E J)63急性重症胰腺炎诊治的进展空肠营养应用(P E J)63急性重症胰腺炎诊治的进展鼻空肠营养应用64急性重症胰腺炎诊治的进展鼻空肠营养应用64急性重症胰腺炎诊治的进展 急性液体积聚的处理急性液体积聚自发吸收假性囊肿或脓肿内引流（内镜、腹腔镜、剖腹手术）65急性重症胰腺炎诊治的进展 急性液体积聚的处理急性液体积聚自发吸收假性囊肿 SAP后期并发症

28、 假性囊肿的处理 最常胰见的并发症 慢性腺炎发生率2040% 部分可自行缓解 据是否与胰管连通分为 交通性和非交通性Vavrecka AL,et al. Bratisl Lek Listy, 2000, 101(2):93-9666急性重症胰腺炎诊治的进展 SAP后期并发症 假性囊肿的处经乳头置入支架是首选治疗通常使用 7.5F的支架囊肿消失4周取出支架治疗成功率 70%De Palma GD, et al. Minerva Chir, 2001假性囊肿与胰管相通囊肿67急性重症胰腺炎诊治的进展经乳头置入支架是首选治疗De Palma GD, et al经胃壁支架置入是首选治疗假性囊肿不与胰管

29、相通，贴近胃壁68急性重症胰腺炎诊治的进展经胃壁支架置入是首选治疗假性囊肿68急性重症胰腺炎诊治的进坏死感染发生率：40-70%总死亡病例中80为感染所致感染和坏死程度对预后起决定作用早期预防性应用抗生素是有益的预防性应用一般限制于714天内若确证感染，则根据药敏结果调整重症胰腺炎合并感染的处理69急性重症胰腺炎诊治的进展坏死感染发生率：40-70%重症胰腺炎合并感染的处理69急性胰腺坏死的治疗急性坏死性胰腺炎无菌性坏死继续保守治疗感染性坏死（FNA阳性或有积气）手术清除坏死组织胆囊切除术剖腹手术，腹腔镜经皮引流手术方式及时机选择是关键传统：开腹手术B超、CT引导经皮穿刺引流内镜下引流70急性

30、重症胰腺炎诊治的进展胰腺坏死的治疗急性坏死性胰腺炎无菌性坏死继续保守治疗感染性坏 针对病因治疗胆源性胰腺炎高脂血症性胰腺炎酒精性胰腺炎其他病因71急性重症胰腺炎诊治的进展 针对病因治疗胆源性胰腺炎71急性重症胰腺炎诊治的 ABP病因学 胆石症 壶腹周围憩室 胆固醇沉着病 十二指肠憩室 胆泥 先天性胆总管囊肿 胆总管囊性扩张 ERCP和EST术后 胆道术后 胆道寄生虫感染 胆管肿瘤 Oddi括约肌功能障碍 壶腹肿瘤 先天性胰胆管汇流异常 硬化性胆管炎 胆石症体外震波碎石后 72急性重症胰腺炎诊治的进展 ABP病因学 胆石症 ABP发病机理 100年前，Opie首先提出胆胰共同通道学说（Commo

31、n Channel Hypothesis） 胰管和胆管在进入十二指肠前汇合成共同通道，共同通道的阻塞，引起胆汁反流入胰管，引发胰腺炎 但ABP患者存在共同通道的只有2/373急性重症胰腺炎诊治的进展 ABP发病机理 100年前，Opie首先提出胆胰 ABP的两步发病假说反复发作或持续梗阻致SAP结石通过壶腹致轻症胰腺炎胆管结石的大小与胰腺炎程度无关壶腹部结石嵌顿74急性重症胰腺炎诊治的进展 ABP的两步发病假说反复发作或持续梗阻致S微结石(microlithiasis)与ABP 胆泥或直径2或3mm的结石，胆色素钙颗粒、胆固醇结晶和碳酸钙微粒肉眼及现有的影像学检查均无法看到 有专家认为：微结石

32、与ABP关系更密切75急性重症胰腺炎诊治的进展微结石(microlithiasis)与ABP 胆泥或直径急性重症胰腺炎诊治的进展培训课件 ABP的内镜治疗 70年代初，Cotton和Beales证实急性胰腺炎不是ERCP的禁忌证 1988年Neoptolemos等首先应用EST治疗急性胆源性胰腺炎 77急性重症胰腺炎诊治的进展 ABP的内镜治疗 70年代初，Cot 胆源性胰腺炎的治疗凡伴有胆道梗阻者，应及时解除。 首选EST取石、ENBD或LC;开腹手术若无梗阻先非手术治疗，待病情缓解后尽早进一步诊治胆原性的病因有时很隐蔽，如胆泥阻塞，ERCP可指导诊治78急性重症胰腺炎诊治的进展 胆源性胰腺

33、炎的治疗凡伴有胆道梗阻者，应及时解除。78急性重 把握ABP内镜治疗时机 轻症ABP 严密观察，不必急于ERCPEST 重症ABP 尽早ERCP EST（24h72 h内） 无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前进行ERCP79急性重症胰腺炎诊治的进展 把握ABP内镜治疗时机 轻症ABP 无明显胆道梗阻 ABP诊疗中尚待解决的问题 微结石或胆泥引起的ABP是否需要EST? ERCP未见结石是否需要EST单独行EST 可否预防ABP?轻中度ABP是否需要EST?ABP病人EST后是否需要切除胆囊？80急性重症胰腺炎诊治的进展 ABP诊疗中尚待解决的问题 微结石或胆泥引起的ABP是即使ERCP未发现胆管结石，也应该行ESTERCP未见结石是否行EST?对高龄或者手术高风险患者，EST可以预防AP单纯EST也能预防AP复发EST 可以减少胆泥引起的胰腺炎复发.微结石导致的AP要作EST?81急性重症胰腺炎诊治的进展即使ERCP未发现胆管结石，也应该行ESTERCP未见结石是 ABP患者内镜治疗注意点 治疗性ERCP必须是由熟练技术的内镜医生操作，成功率应在90%以上。ERCP时应尽量避免胰管显影。在ERCP的同时进行EST，尽可能在首次内镜下完全清除胆总管内结石。取石失败并估计自发排石困难者和ERCP或EST失败的患