感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例培训课件

1、病史介绍：1.患者，男，57岁；2.因“昏迷1小时”120送入院，测血糖2.7mmol/L 3.入院时神志已转清，查体：GCS：15分，HR:58bpm SPO2：68%,BP：116/80mmHg，T：36.8，两肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心律齐，双下肢水肿；4.既往史：有慢阻肺、胸腔积液、心功能不全病史，否认糖尿病及高血压病史；5.辅检：11月7日肺部CT检查示：左肺上叶舌段及下叶前段慢性炎症可能，两肺肺气肿，肺内散在多发肺大泡，两肺胸腔积液，右肺陈旧性炎症，左肾萎缩改变。1感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022病史介绍：1.患者，男，57岁；1感染性心内膜炎并发急性肺栓11

2、月7日2感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/202211月7日2感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/2/2026.实验室检查：血常规WBC:31.73X109/L,N：92%，PCT：2.79ng/mlALT:557U/L AST:1296U/L 总胆：32.3 结胆14.2 白蛋白27.9g/L 肌酐：209umoL/L。粪OB：3+。D-D二聚体：6.16FEUmg/L，PT:24.2s APTT:40.9s FDP:26.1 INR:2.03血气：PH:7.261 PCO2：55.5mmHg PO2：86.25 mmHg BE:-2.0 HCO3：21.8 心标：TNT:0.10

3、8 MYO:350.9 BNP35000pg/mL入院后予以高糖静推，血糖渐正常平稳，有发热。7.血培养（-）痰培养（-）尿培养（-）呼吸道九联.乙肝.丙肝.甲状腺功能均正常3感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/20226.实验室检查：3感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/2/诊治经过：11月8日心超示：右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约26mm25mm,右室侧壁一枚约16mm18mm，右心尖一枚约20mm13mm，其内部回声不均匀。右房顶一枚随血流有一定活动性，右室两枚团块较固定。4感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022诊治经过：4感染性心内膜炎并发急性肺

4、栓塞一例10/2/20211月8日心超：右房室明显增大，室间隔塌陷，右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约26mm25mm,右室侧壁一枚约16mm18mm，右心尖一枚约20mm13mm，其内部回声不均匀。右房顶一枚随血流有一定活动性，右室两枚团块较固定。连续多普勒据轻微三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为55mmHg。肺动脉无明显增宽。下腔静脉增宽为22mm，随呼吸运动内径变化减弱，下腔静脉内血流淤滞。5感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/202211月8日心超：右房室明显增大，室间隔塌陷，右房室内可见较多诊断考虑：脓毒血症，感染性心内膜炎，上血，AECOPD，MODS（心肝肾肺）予

5、以BIPAP无创呼吸机辅助通气感染科 心内科 呼吸科会诊美罗培南1.0 q12h+万古霉素0.5q12h抗感染 四周其他治疗：禁食水、抑酸、止血、化痰、平喘、雾化、脱水、维持水电解质平衡等治疗6感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022诊断考虑：脓毒血症，感染性心内膜炎，上血，AECOPD，MO诊治经过11月17日晚21:30患者突发气急，氧饱和度下降，左肺呼吸音低，予以急查胸部CTA提示：右下肺动脉主干及分支内可见充盈缺损，管腔狭窄，约50%，右下肺各基底段分支不同程度狭窄、闭塞，主肺动脉及左右肺动脉主干未见明显狭窄及扩张。右心房内可见充盈缺损。急查血气pH：7.455，PaCO2:

6、55mmHg,paO2:70mmHg，BE:13.9 HCO3:36.7 D-D：7.74。诊断为：肺栓塞。因患者上血故治疗仅以中性治疗，予以克赛半支皮下注射。7感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022诊治经过11月17日晚21:30患者突发气急，氧饱和度下降，8感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/20228感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/2/202211.13 右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约22mm21mm（较前减小）,右室侧壁一枚约20mm16mm（与前相仿），右心尖一枚约14mm11mm（较前明显减小） 11月20日心超示：右房室无明显增大，右房

7、室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约17mm11mm（较前减小）,右室侧壁一枚约14mm9mm（较前减小），右心尖未见明显异常回声，团块均无明显活动度。右房室多枚中等回声团块附着，较前缩小左室整体收缩活动减弱11月28日心超示：右房室无明显增大，右房室内中等回声团块消失。肺动脉血流图未见异常。下腔静脉不增宽，随呼吸运动内径变化存在。 5.心包腔内见无回声区：左室后壁后方约3mm。 诊断结论： 左室整体收缩活动减弱极少量心包积液右房室内中等回声团块消失（较前好转）9感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/20229感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/2/202211.13 右房室内

8、可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约22mm21mm（较前减小）,右室侧壁一枚约20mm16mm（与前相仿），右心尖一枚约14mm11mm（较前明显减小）10感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/202211.13 右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚11.2811感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/202211.2811感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/2/20日期WBCNPCTAPTTD-DCRAST粪OB11月7日美罗培南31.37922.7940.96.1620912963+11月8日+万古霉素39.2889.48.1250.18.9822315533+

9、11月10日18.8485.11.8435.429.713348918日阴性克塞0.2ml 11月15日10.168.40.7843.121.13853512月5日7.5972.20.3131.64.2971日期TnTPro-BNPpHpO2pCO2BEHCO311月7日美罗培南0.108大于350007.26186.2555.5-2.021.8 11月8日 +万古霉素 0.115大于350007.27589.2565.783.325.911月10日0.097161867.41311460.9812.935.211月15日0.053270797.468125.561.4318.641.212月

10、5日0.03675867.39483.2555.738.431.3治愈出院12感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022日期WBCNPCTAPTTD-DCRAST粪OB11月7日3 右侧心脏IE右侧心脏IE多累及三尖瓣，少数累及肺动脉瓣。多由静脉注射麻醉药或由起搏器感染所致，金葡菌常见。临床表现常见为持续发热、菌血症及多发肺菌栓。可有三尖瓣关闭不全的杂音，此收缩期杂音短促且轻，很柔和，易与呼吸性噪声混淆或被误认为血流性杂音。胸部X线表现为两肺多发性结节状或片段状浸润，可引起胸腔积液。肺脓肿或坏死性肺炎还可导致脓气胸。超声心动图检查:可检出瓣膜上和起搏器电极导线上的赘生物。死因主要为肺动

11、脉瓣关闭不全和由反复发作的感染性肺动脉栓塞引起的呼吸窘迫综合症、不能控制的血流感染、严重右心衰竭和左侧瓣膜同时受累。单纯右侧心脏IE若及早诊断，早期应用抗生素或手术治疗，及时处理并发症，则预后良好。13感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022 右侧心脏IE右侧心脏IE多累及三尖瓣，少感染性心内膜炎的管理2015 ESC IE管理指南14感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022感染性心内膜炎的管理14感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10感染性心内膜炎(IE) IE 定义 是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴赘生物形成形成过程受损

12、的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用15感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022感染性心内膜炎(IE)IE 定义 是病原微生物经血行途径IE流行病学男女比例2:1女性患者预后差接受瓣膜置换术的概率相对小死亡率居高不下，仍高达16-25%合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40-75%，晚期为20-25%年发病率约3-10/10万人风湿性瓣膜病比例下降人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者上升医源性获得性IE更为常见因脑梗塞、

13、急性左心衰死亡者增加16感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022IE流行病学男女比例2:1女性患者预后差接受瓣膜置换术的概感染性心内膜炎的微生物分布 ： G+ 占80%以上ICE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci.Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA. 2005;29

14、3:3012-3021. 31%11%18%6%5%11%10%8%金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌牛链球菌其他链球菌肠球菌其他培养阴性病原菌学变化葡萄球菌位居首位,链球菌已退至第二位,其次为肠球菌IE流行病学17感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022感染性心内膜炎的微生物分布 ： G+ 占80%以上ICE=1.强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用。2.首次推荐建设包含多学科团队（心内科医生、心脏外科医生、感染科医生等）的转诊中心用于IE的管理。 3.对特定情况下 IE 管理的更新，包括 ICU 中、IE 合并癌症及消耗性（非细菌性）IE患者的诊疗建议等情况的

15、管理。4.强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合,仍强调只对高危人群进行抗生素预防。5.对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物治疗方案。2015 ESC IE管理指南highlight18感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/20221.强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用。20152015 ESC IE诊断1. 临床特点临床症状千差万别，复杂多样90 的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全身性症状85 的患者存在心脏杂音 25 的患者诊断时合并有栓塞存在发热和栓塞的任何患者均应考虑 IE 的可能老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型，这部分患者和其他高危人群（冠心病或人工

16、瓣膜）应高度怀疑，以排除 IE 或避免延误诊断19感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/20222015 ESC IE诊断1. 临床特点19感染性心内膜炎并诊断2. 实验室检查可反映败血症的严重程度但并不能诊断 IE某些实验室检查可用于IE患者手术评分系统的相关的危险分层包括胆红素，肌酐，血小板计数等 20感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022诊断2. 实验室检查20感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10诊断3. 影像学检查TTE在 IE 的诊断、治疗中均起着关键作用TOE在术前和术中均起重要作用IE检查还应包括诸如多层螺旋CT，MRI， 18F- 氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发

17、射断层扫描（PET/计算机断层扫描（CT）或其他成像技术Bruun NE, Habib G, Thuny F, Sogaard P. Cardiac imaging in infectious endocarditis.Eur Heart J 2014;35:624632.18F-FDGPET/CT 在 IE 诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的反应21感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022诊断3. 影像学检查Bruun NE, Habib G, T诊断4. 微生物诊断血培养阳性IE血培养阴性IE5. IE组织学诊断病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是 IE 诊断的金标准手术

18、切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中，不添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室进行最佳恢复并鉴定微生物种类22感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022诊断4. 微生物诊断22感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10诊断 确诊符合2条主要标准符合1条主要标准和3条次要标准符合5条次要标准 疑似诊断符合1条主要标准和1条次要标准符合3条次要标准23感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022诊断 确诊23感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/2/20IE预防24感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022IE预防24感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/2/202IE预

19、防1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属推荐术前 30-60 分钟应用阿莫西林或氨苄西林，成人 2 g / 儿童 50 mg/kg 口服或静滴头孢唑啉或头孢曲松，成人 1 g / 儿童 50 mg/kg 静滴头孢氨苄，成人 2 g/ 儿童 50 mg/kgi.v过敏者选用克林霉素，成人 600 mg/ 儿童 20 mg/kg 口服或静滴不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物抗菌药物的选择25感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022IE预防1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的IE预防2. 非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗

20、3. 心脏或血管手术：早期(1年）人工瓣膜感染最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌。预防性治疗应该在术前立即开始，如果术程延长，应重复应用至术后 48 小时停止4. 不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应用抗菌药物5. 医源性感染性心内膜炎约占所有 IE 病例的 30%，尽管不推荐在侵入操作前常规应用抗菌药物，但操作过程中的无菌原则还是有助于降低医源性IE抗菌药物的选择26感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022IE预防2. 非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药心内膜炎团队1. 需要心内膜炎团队处

21、理的患者类型复杂性 IE 患者，如心内膜炎伴有心力衰竭、脓肿、栓塞、神经系统并发症或先天性心脏病非复杂性 IE 患者虽未在治疗中心进行初始治疗，但其与治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊，如有需要可转入治疗中心 ESC 专家组强烈建议组建专业化团队在治疗中心对 IE 患者进行治疗 27感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022心内膜炎团队1. 需要心内膜炎团队处理的患者类型ESC 专家心内膜炎团队2. 治疗中心的要求可为患者随时进行检查，TTE、TOE、CT、MRI、核素显像可在患者的疾病早期随时进行心脏外科手术，尤其是复杂性 IE 患者治疗中心拥有多学科的专家，至少包括心内、心外、

22、麻醉、感染及微生物领域专家，如有可能，还应包括瓣膜疾病、先天性心脏病、起搏器、超声心动图、神经科专家以及神经外科手术及介入设备 28感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022心内膜炎团队2. 治疗中心的要求28感染性心内膜炎并发急性肺心内膜炎团队3. 心内膜炎团队的任务应定期进行病例讨论、术前讨论，并制定相应随访计划根据当前指南和标准的治疗流程，选择抗菌药物治疗的类型、疗程及随访方式参加国际国内学术交流，公布中心的发病情况及死亡情况，并参与医疗质量改进及患者教育定期进行门诊随访29感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022心内膜炎团队3. 心内膜炎团队的任务29感染性心内膜炎并

23、发心内膜炎团队30感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022心内膜炎团队30感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/2/22015 ESC IE抗生素治疗原则关键在于清除赘生物中病原微生物，IE的致病微生物以G+菌为主，随着耐药率的增加，治疗时需关注耐药G+菌。1.应选择杀菌型，并对生物被膜具有较大穿透性的抗生素。2.联合应用两种具有协同作用的抗菌药物。3.大剂量，使感染部位达到有效浓度。4.静脉给药。5.长疗程：一般为4-6周，人工瓣6-8周或更长。抗菌治疗：杀菌、早期、大量、长程31感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/20222015 ESC IE抗生素治疗原则关键在于清除赘生

24、物中病原抗菌治疗口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗 32感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022抗菌治疗口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗 32感染性心抗菌治疗口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗33感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022抗菌治疗口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗33感染性心内膜抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗34感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗34感染性心内膜炎并发急性肺栓塞抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗35感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗35感染性心内膜炎并发急

25、性肺栓塞抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗36感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗36感染性心内膜炎并发急性肺栓塞抗菌治疗血培养阴性IE抗菌治疗 37感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022抗菌治疗血培养阴性IE抗菌治疗 37感染性心内膜炎并发急性肺抗菌治疗急性重症IE初始经验性抗菌治疗 38感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022抗菌治疗急性重症IE初始经验性抗菌治疗 38感染性心内膜抗菌治疗环脂肽类抗生素，万古霉素之后第二代糖肽类抗生素作用机制：通过扰乱细胞膜对氨基酸的转运，从而阻碍细菌细胞壁肽聚糖的生物合成，改变细胞质膜的性质通过破

26、坏细菌的细胞膜，使其内容物外泄而达到杀菌的目的细菌对达托霉素产生耐药性可能会比较困难达托霉素39感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022抗菌治疗环脂肽类抗生素，万古霉素之后第二代糖肽类抗生素达托霉达托霉素万古霉素抗菌谱对常见G+无论是敏感菌还是耐药菌都有强效对MRSA/MRSE等效果差杀菌作用快（4小时）慢（24小时）临床起效快慢对静止期细菌杀菌性强-对生物被膜穿透性强弱不良反应CPK肾毒性妊娠分级B（妊娠分级）C（妊娠分级）血药浓度监测不需要需要抗菌治疗：达托vs万古40感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022达托霉素万古霉素抗菌谱对常见G+无论是敏感菌还是耐药菌都有强权

27、威指南推荐内容2011年美国IDSA美国感染疾病协会成人和儿童MRSA 感染治疗指南1达托霉素作为MRSA血流感染和自身瓣膜感染性心内膜炎的治疗方案(A),优于万古霉素(A) 2011年英国BSAC英国抗菌化疗协会成人心内膜炎的诊断和治疗指南2推荐达托霉素经验性治疗心内膜炎推荐达托霉素联合利福平或者庆大霉素治疗葡萄球菌性心内膜炎 （包括NVE和PVE）2015英国ICED诊治指南指南B级推荐达托霉素是经验性治疗ICED感染推荐达托霉素一线治疗MRSA/MRSE/VRE的非复杂性ICED感染1.Liu C,et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):e18-

28、55.2.Gould FK,et al. J Antimicrob Chemother. 2012 Feb;67(2):269-89.3. Jonathan A. T. Sandoe1* et al,J Antimicrob Chemother 2015; 70: 32535941感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022权威指南推荐内容2011年美国IDSA美国感染疾病协会达托霉手术治疗手术时限推荐等级证据水平1、心衰主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重急性返流、阻塞或动脉瘘导致难治性肺水肿或心源性休克急IB主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重急性返流

29、、阻塞或动脉瘘导致心衰症状或超声证实的血流动力学紊乱亚急IB2、未控制感染局部感染未控制（脓肿. 假动脉瘤. 瘘管. 赘生物增大等）亚急IB真菌或耐药菌引起的感染亚/择IC积极抗感染治疗及控制败血性转移病灶后仍存在持续性的血培养阳性亚急IIaB葡萄球菌或革兰染色阴性菌感染 (非 HACEK) 的人工心脏瓣膜心内膜炎亚/择IIaC3、预防栓塞主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随积极抗感染治疗后仍存在永久赘生物 10 mm亚急IB主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物 10 mm 而引起狭窄和返流且手术风险低亚急IIaB主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随巨大孤立性赘生物（30 mm）亚急IIaB主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物 15 mm 且没有其他手术指征 亚急IIbC合并症处理：IE手术时限和指征 42感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例10/4/2022手术治疗手术时限推荐等级证据水平1、心衰主动脉或冠状动脉性自合并症处理：NS并发症管理如存在心脏