妊娠期非产科手术麻醉

1、妊娠期非产科手术麻醉女，31岁，孕16+周，合并右肾盂多发结石并右肾积液 能否手术？ 开腹？腹腔镜？ 区域阻滞？全麻？ 麻醉药选择？概述妊娠期孕妇生理变化围术期麻醉药理学麻醉处理流行病学 0.32%接受非产科手术麻醉。在美国，每年约75，00080，000个孕妇会接受麻醉和手术。GoodmanS.Anesthesiafornonobstetricsurgeryinthepregnantpatient.SeminPerinatol2002;26:136145.流行病学妊娠期间腹部手术最常见其次为妇科泌尿外科少数心脏外科及神经外科 与妊娠直接相关：宫颈环扎与妊娠间接相关：卵巢囊肿与妊娠不相关：阑尾

2、切除、胆囊或外伤妊娠早期大约有42% 妊娠中期大约有35%妊娠晚期大约有24%MazzeRI,KallenB.Reproductiveoutcomeafteranesthesiaandoperationduringpregnancy:aregistrystudyof5405cases.AmJObstetGynecol1989;161:117885流行病学 概述妊娠期孕妇生理变化围产期麻醉药理学麻醉处理 孕妇生理变化 机制妊娠期间，激素浓度增加妊娠子宫增大的机械效应孕妇及胎儿的高代谢需求增加呼吸系统分钟通气量50%孕妇轻度过度通气耗氧量增加20%功能残气量下降20%氧储备降低如果通气不足或呼吸暂

3、停时，易缺氧或高碳酸血症。颈部粗短，上呼吸道粘膜毛细血管充血水肿， 可能存在面罩通气或气管插管困难。 Kuczkowski KM,Reisner LS ,Benumof JL. Airway problems and new solutions for the obstetric patient.j Clin Anesth,2013,5(7):552-563. 循环及血液系统心输出量增加3050%（每搏量和HR）血容量增多40 50% 血浆超过红细胞的增加，导致稀释性贫血 生理性低蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性白细胞增多 凝血因子增多 （纤维蛋白原、 凝血因子 、 、 、） 血小板减少但活

4、性增加血栓风险增加消化系统食管下段括约肌张力降低胃排空减慢胃酸分泌妊娠子宫增大造成胃内压增加。特别是妊娠1620周后，必须注意预防胃内容物返流误吸。术前应该采取降低胃酸及促进胃排空的药物处理Wong CA Loffredi M, Ganchiff JN, Zhao J, et al.Gastric emptying of water in term pregancy anesthesiology 2012, 96(6):1395-1400中枢神经系统吸入性麻醉药MAC降低40%静脉麻醉药用量减少局麻药的有效量和中毒量均下降30%Kuo CD, Chen GY, Yang MJ, Lo HM,T

5、sai YS.Biphasic changes in autonomic nervous activity during pregnancy.Br j Anaesth,2010,84(3):323-329概述妊娠期孕妇生理变化围术期麻醉药理学麻醉处理胎盘结构胎盘物质交换方式简单扩散 O2、CO2、水、钠钾电解质等易发扩散 葡萄糖的转运主动运输 氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等其它 大分子蛋白质免疫球蛋白等影响药物通过胎盘因素 扩散率 Fick公式 Q/t=K.A(cm-cf)/D K:扩散常数 A:扩散面积 D：可通透胎盘厚度 通透性K 分子量 脂溶性 离子化 蛋白结合力蛋白结合率 麻醉药分子量

6、蛋白结合率（%）脂溶性盐酸利多卡因288.82702.9盐酸丁卡因300.827680盐酸布比卡因342.919528盐酸罗哌卡因328.93942.8丙泊酚178.398咪达唑仑362.295吗啡23-26芬太尼528.684舒芬太尼578.6993瑞芬太尼412.9170司可林361肝素药物对妊娠影响致畸作用致畸性：是指某种物质能够增加胎儿特定缺陷的发生率而非出于偶然对人类而言，受孕后第15-60天是组织生成期，是最为关键时期中枢神经系统直到婴儿出生还未充分发育，因此脑的致畸敏感期横跨整个妊娠期某些严重畸形胚胎发生时间畸形致畸因子作用时间于受精后神经系统23-28天大血管转位36天桡骨发育

7、成不全38天唇裂6周室间隔缺损6周膈疝6周并指6周十二指肠闲销7-8周脐膨出10周尿道下裂12周隐睾7-9周腭裂10周药物致畸作用没有麻醉药物被确证能使胎儿致畸不同时期器官的敏感性和易损性也不同 器官形成期（约受孕后15-60天）应尽可能药物暴露围术期其他因素可能 本身就能致畸或加强其他药物致畸作用 缺氧、高碳酸血症、应激及电辐射药物致畸作用 氧气亚氮人类流病学研究并不支持先天致畸风险增加对啮齿动物的致畸作用 高浓度长期使用：浓度50%、时间24小时 抑制蛋氨酸合成酶，影响DNA的合成 另有实验不表明笑气致畸与影响DNA的合成无关临床应用建议 并不禁用于妊娠期，但使用时浓度50% 对孕早期或超

8、长手应限制其使用药物致畸作用苯二氮卓类咪达唑仓增加唇腭裂的风险，但因样本量少和缺乏重复性研究，也未证实 FDA定为D级，尽管存在争议，分级作者建议除非有非用不可原因，否则常规使用的吸入麻醉药、静脉麻醉药、肌松药，吗啡类镇痛药及局麻药均未被证实有致畸作用已知致畸的药物酒精华化林可卡因链霉素雄激素四环素己烯雌酚锂盐抗甲状腺药物苯妥英钠ACEI卡马西平反应停三甲双酮化疗药物丙戊酸Br J Anaesth 2011,107(S1):172-178目前为止只有5种药物被认为有致畸性撒多利安异维甲酸华化林丙戊酸和叶酸拮抗剂 -ASA 2016 知识更新 ：孕期患者非产科手术麻醉（美国西奈山伊坎医学院麻醉科

9、Yaakov Beilin)(朱斌斌译）妊娠用药分级（FDA）A: 对胎儿没有危害有对照组，证明对胎儿无危害B: 无证据显示有危害动物实验对胎儿无危害,但尚无人类研究或已证明对动物危险但在人类有对照组中未发现此作用C: 不能排除有潜在危害人体实验数据不足,动物实验发现有不良影响D: 有证据显示有危害 已证明对人类潜在的风险X: 严禁使用 对动物和人类都有致命影响麻醉科常用药物分级（FDA)药名分级药名 分级七氟醚B右美托咪啶C丙泊酚B曲马多C氟哌利多C恩丹西琼B新斯的明C雷莫斯琼C阿托品C格拉斯琼C羟乙基淀粉C艾司洛尔C琥珀胆碱C拉贝洛尔A罗库滨溴腰C苯二氮卓类D顺式阿曲库胺C尼卡地平C瑞芬太

10、尼A硝酸甘油C布托啡诺C甲强龙C舒芬太尼C氢化可的松D对乙酰胺基酚A地塞米松D麻醉科常用药物分级（FDA)局麻药分级吸入麻醉药分级盐酸利多卡因B地氟烷B盐酸丁卡因C安氟烷C盐酸布比卡因C七氟烷B盐酸罗哌卡因B异氟烷C氯普鲁卡因C氟烷C妊娠期用药原则概述妊娠期孕妇生理变化围产期麻醉药理学麻醉处理麻醉的最佳目标孕妇方面：孕妇生理改变对麻醉的影响麻醉考虑胎儿方面：药物致畸作用？避免缺血缺氧？预防流产早产？麻醉处理胎儿氧合的影响因素 胎儿氧合 氧分压、携氧能力、氧结合力 子宫胎盘灌注 孕妇PaO2短暂轻到中度降低 胎儿能耐受胎儿血红蛋白浓度高且对氧的亲和力强孕妇严重的低氧会致胎儿缺氧、死亡插管困难、误

11、吸、麻醉平面过高子宫胎盘血灌注预防流产早产孕中期手术和不进行子宫操作的手术挥发性麻醉药能降低子宫平滑肌张力，可能对腹部手术及高风险的操作有益2-受体激动剂（安宝）和镁剂-事实上，目前还没有一种药物或麻醉技术能影响流产或早产的发生机率 妊娠早期：流产、致畸风险 妊娠中期：最佳手术时机 妊娠晚期：早产风险当孕妇病情危重时 首要问题：保护孕妇的生命安全 次要问题：麻醉和手术对胎儿带来的风险手术 时机手术时机手术方式孕早期手术选择手术方式应该慎重开腹手术：注意保温，孕妇低体温会导致FHR减慢避免刺刺激子宫术良好镇痛腹腔手术：注意高碳酸血和低灌注需要全麻全身麻醉诱导导管选择、恶心呕吐、困难气道麻醉维持：

12、推荐使用中等深度吸入麻醉药（不超过2MAC)相比吸入麻醉药，阿片类药物和静脉麻醉药降低FHR变异性程度可能更明显避免过度通气不建议拮抗肌松剂胆碱脂酶抑制剂会增加子宫张区域麻醉 孕妇对局麻药的需要减少 妊娠期间药物与蛋白结合减少使未结合的药物增多 局麻药中毒的风险增加低血的处理 去氧肾上腺素最佳，麻黄碱加重胎儿的酸中毒接受镁剂治疗的患者 易发生低血压，对升压药的作用产生抵抗孕妇PaCO2监测PaCO2 胎儿酸血症，导致胎儿心肌抑制和低血压PaCO2 血管收缩和孕妇氧离解曲线左移过度通气致胸腔内压力静脉血液回流减少子宫胎盘血流降低临床参考范围：PetCO2 30-35mmHg胎心监护ACOG委员会

13、的观点1.必需有一位有资质医务人员解读胎心监护的结果2.如果胎儿低于可存活孕周。应该在手术操作前后有选择地使用胎心监护3.如果胎儿到达可存活孕周。手术前后应同时监测胎心和宫缩。并应该有产科医生在场可及时介入术后镇痛 区域阻滞优于全身应用阿片类药物，因后者可能会降低FHR变异性 Br J Obstet Gynaecol 2006;113:948-50 J Soc Gynaecol Invest 2006;13:108-11多模式镇痛减少阿片类用量局麻药TAP或切口浸润NSAIDs ：避免常规和长期使用风险：胎儿动脉导管早闭和羊水过少相对安全的是对酰氨基酚 右美托咪啶动物实验显示孕期使用无致畸性，对神经行为学无影响 Basic Clin Pharmacol Toxicol,2008,103:180-5减轻缺血缺氧性脑损伤 Anesthesiology 2002;96:134-41 Anesthesiol