机会性感染课件

1、第7章 机会性感染中国艾滋病临床培训教材中国疾病预防控制中心性艾中心第7章 机会性感染中国艾滋病临床培训教材2学习目标本课程结束时，学员应该能够:描述机会性感染与抗病毒治疗的关系描述常见机会性感染的临床表现解释常见机会性感染的诊断和治疗2学习目标本课程结束时，学员应该能够:机会性感染和CD4的关系带状疱疹CD4TB口腔念珠菌病PCP口腔念珠菌病皮肤粘膜念珠菌病隐孢子虫病、PML弓形虫、隐球菌、MAC、巨细胞病毒、球孢子菌病 OIs: 某种病原体引起的疾病，但对于免疫功能正常的健康人，该感染通常不会引起疾病。CD4500：许多疾病与一般人群相似, 但是可能发生频率更频繁。机会性感染和CD4的关系

2、带状疱疹CD4TB口腔念珠菌病PCP4机会性感染治疗与ART 治疗机会性感染HIV诊断和治疗切入点抗病毒治疗前必须治疗严重机会性感染延长生存时间提高生活质量抗病毒治疗减少了OIs发生机率提高了生存质量免疫功能严重低下时不能取代OIs预防治疗在OIs急性期或潜伏期进行ART可能导致IRIS4机会性感染治疗与ART 治疗机会性感染HIV诊断和治疗切入OIs急性期开始ART?5OIs急性期开始ART?有利不利改善免疫功能有助于更快治疗OIs预防其他OIs耐药毒性重叠药物相互作用不宜估计药物剂量IRISPML/PCP/KS效果较好OIs急性期开始ART?5OIs急性期有利不利改善有助于更快6预防机会性

3、感染-复方新诺明6预防机会性感染-复方新诺明机会性感染类型机会性感染类型8非典型分枝杆菌感染 (MAC)8非典型分枝杆菌感染 (MAC)9未进行ART时MAC临床表现脾肿大Courtesy of 9未进行ART时MAC临床表现脾肿大Courtesy of ART期间MAC临床表现10ART期间MAC临床表现1011MAC诊断临床表现+实验室检查检出非典型分枝杆菌血液/骨髓/淋巴结/其他正常无菌组织或体液右图：肿大的淋巴结中巨噬细胞内充满了抗酸细菌MACCourtesy of 11MAC诊断临床表现+实验室检查右图：肿大的淋巴结中巨噬细12MAC的预防12MAC的预防13MAC治疗13MAC治疗

4、14弓形虫脑病病原学:刚地弓形虫 (原虫)主要见于CD4 200的病人 (尤其CD4 50)弓形虫具中枢神经系统亲和力，脑外器官感染罕见AIDS晚期，未进行预防/ART，血清学阳性的病人在1年中的发病率为33%目前弓形虫病预后没有明显的改善，仍危及生命Courtesy of 14弓形虫脑病病原学:刚地弓形虫 (原虫)弓形虫具中枢神经系15弓形虫脑病临床表现 头痛+发热/低热应高度怀疑弓形虫脑病15弓形虫脑病临床表现 16弓形虫脑病诊断CT/MRI 的典型表现: 对比增强损伤病灶周围出现环状强化影通常伴水肿带Credit: P. Volberding, MD, UCSF Center for H

5、IV Information Image Library 16弓形虫脑病诊断CT/MRI 的典型表现: Credit:弓形虫脑病预防与治疗 17弓形虫脑病预防与治疗 17巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染巨细胞视网膜炎临床表现外周视网膜炎 : 飞蚊症盲点视野缺失中央视网膜/视觉神经受损视力下降中央视野缺失19Credits: Left: P. Volberding, MD, UCSF Center f或HIV Information Image LibraryRight: D. Coats, MD, Pediatric AIDS Pictoral Atlas, Bayl或International

6、PediatricAIDS Initiative巨细胞视网膜炎临床表现外周视网膜炎 : 19Credits:巨细胞视网膜炎诊断与治疗 抗病毒治疗有帮助！巨细胞视网膜炎诊断与治疗 抗病毒治疗有帮助！21巨细胞视网膜炎治疗 (1)眼内植入更昔洛韦眼内注射更昔洛韦Courtesy of 21巨细胞视网膜炎治疗 (1)眼内植入更昔洛韦眼内注射更昔洛巨细胞视网膜炎治疗 (2)治疗前治疗4周后Dr. Helen OKeefeCourtesy of 巨细胞视网膜炎治疗 (2)治疗前治疗4周后Dr. Helen23巨细胞食管炎临床表现与诊断临床表现：发热、恶心、吞咽痛中度腹上部/胸骨后疼痛诊断：内窥镜下食管末

7、梢大面积大块浅表溃疡, 和活检发现内皮细胞核内包涵体, 伴随溃疡边缘炎性反应Courtesy of 23巨细胞食管炎临床表现与诊断临床表现：Courtesy o24巨细胞结肠炎临床表现与诊断典型临床表现:发热厌食, 体重下降腹部疼痛严重腹泻萎靡不振严重并发症:大面积粘膜出血和穿孔内窥镜发现粘膜溃疡直肠结肠活检发现核内包涵体和胞浆内包涵体 Credit: P. Volberding, MD, UCSF Center for HIV Information Image Library24巨细胞结肠炎临床表现与诊断典型临床表现:内窥镜发现粘膜溃巨细胞食管炎与结肠炎治疗25巨细胞食管炎与结肠炎治疗25

8、单纯疱疹 (HSV)26单纯疱疹 (HSV)2627HSV临床表现-口部疱疹口部疱疹 (HSV-1) 局部感觉痛/痒( 前驱症状), 接着丘疹进展成小囊泡，然后是溃疡和结痂自然病程: 710天Courtesy of 27HSV临床表现-口部疱疹口部疱疹 (HSV-1) Cou28HSV临床表现-生殖器疱疹生殖器疱疹(HSV-2): 前驱症状和病变类似唇部病变粘膜病变通常表现为排尿困难, 阴道或尿道分泌物伴随腹股沟淋巴结肿大大面积, 溃疡深, 难治愈 (CD4 100多见)慢性单纯疱疹导致的溃疡Courtesy of 28HSV临床表现-生殖器疱疹生殖器疱疹(HSV-2): 慢HSV临床表现-非

9、粘膜感染非粘膜HSV感染 HSV角膜炎HSV脑炎HSV肝炎疱疹性甲沟炎HSV 视网膜炎:急性视网膜坏死，短期内可导致失明29Courtesy of Dr. V. Sirisanthana播散性慢性单纯疱疹HSV临床表现-非粘膜感染非粘膜HSV感染 29CourteHSV诊断与治疗30HSV诊断与治疗30带状疱疹31带状疱疹3132带状疱疹临床表现-皮肤剧烈疼痛，多为沿单侧神经分支分布的疱疹，破溃后形成结疤和溃疡胸部结节 (40%50%)头部神经 (20%25%)宫颈 (15%20%)腰部 (15%)骶骨皮结 (5%)Courtesy of 32带状疱疹临床表现-皮肤剧烈疼痛，多为沿单侧神经分支

10、分布的带状疱疹临床表现-并发症带状疱疹并发症:疱疹后神经痛 (10%-15%)带状疱疹播散性疾病多数见于 CD4 200主要靶器官: 中枢神经系统CNS脉管炎、多灶性脑白质炎、脑室炎、脊髓炎和脊髓神经根炎、视觉神经炎、 脑神经麻痹、灶性脑干损伤和无菌性脑膜炎33Courtesy of 外周视网膜坏死带状疱疹临床表现-并发症带状疱疹并发症:33Courtesy带状疱疹诊断与治疗 34带状疱疹诊断与治疗 3435肺孢子菌肺炎 (PCP) (1)病原体:P.jiroveci 90%以上CD4 200WHO临床IV期危险因素: CD4 200 或CD4% 14% 肺孢子菌肺炎史鹅口疮复发性细菌性肺炎原

11、因不明体重下降高病毒载量Dr. V. Sirisanthana Courtesy of 35肺孢子菌肺炎 (PCP) (1)病原体:P.jirove36肺孢子菌肺炎临床表现36肺孢子菌肺炎临床表现Credit: HIV Web Study, . org, 2006 University of Washington 肺孢子菌肺炎影像学表现X线胸片：右侧肺门模糊，间质明显, 肺泡过度透亮 Credit: L. Huang, MD, HIV InSite典型胸部CT表现：斑状分布的肺内磨玻璃样改变Credit: HIV Web Study, . org, 肺孢子菌肺炎诊断与预防38肺孢子菌肺炎诊断与

12、预防38肺孢子菌肺炎治疗39肺孢子菌肺炎治疗39皮肤粘膜念珠菌病40皮肤粘膜念珠菌病4041口咽部念珠菌病临床表现Credit: Pediatric AIDS Pictorial Atlas, Baylor International Pediatric AIDS InitiativeCredit: D. Greenspan, DSC, BDS,HIV InSite伪膜念珠菌病(上图)/红斑念珠菌病 (下图，较少见)通常根据临床表现诊断,实验室检测确认：氢氧化钾(KOH)/标本培养推荐方案 (7-14 天) 氟康唑 100 mg 口服 1次/日克霉唑口含片 10 mg 口服 5次/天位于口腔或

13、口咽部粘膜或舌头的无痛, 白色脂类斑块，容易被刮下前部/后部/上颚成片红斑，无白色斑块41口咽部念珠菌病临床表现Credit: Pediatric42食道念珠菌病常见临床表现:胸骨后灼痛或感觉不适和吞咽困难内窥镜检查：白色斑块伴随或不伴随粘膜溃疡诊断：内窥镜检查发现损伤和检出典型念珠菌酵母 (组织活检/真菌培养)推荐方案 (14-21 天):氟康唑 100 -400 mg 口服或静脉滴注 1次/日Credit: P. Volberding, MD, UCSF Center for HIV Information Image Library42食道念珠菌病常见临床表现:诊断：内窥镜检查发现损伤和

14、检出43隐球菌感染Courtesy of IRIS：坏死性肉芽肿性淋巴结炎43隐球菌感染Courtesy of IRIS：坏死性肉芽肿隐球菌感染临床表现最常见亚急性脑膜炎或脑炎发热、萎靡不振、头痛20%-35%病人出现典型脑膜炎症状 肺部感染：不典型肺炎，干咳，胸痛， 呼吸困难, X线胸片异常皮肤损伤：疱疹、瘤、溃疡、浸润斑块44Courtesy of 隐球菌感染临床表现最常见亚急性脑膜炎或脑炎44Courtes45隐球菌感染诊断 Courtesy of 45隐球菌感染诊断 Courtesy of 46隐球菌感染治疗 46隐球菌感染治疗 青霉菌病病原体：马尔尼菲青霉菌东南亚流行: 泰国北部及中

15、国南部 (广西) 典型临床表现: 发热, 贫血, 体重下降全身疱疹，疱疹中央凹陷肝部青霉菌病:发热、腹部疼痛、肝肿大 血清碱性磷酸酶升高47Courtesy of Courtesy of Dr. V. Sirisanthane青霉菌病病原体：马尔尼菲青霉菌47Courtesy of C青霉菌病细菌性培养48确定性诊断:青霉菌病原体血液培养, 或活检发现临床菌株Courtesy of 青霉菌病细菌性培养48确定性诊断:青霉菌病原体血液培养, 或青霉菌病诊断与治疗49青霉菌病诊断与治疗4950病例讨论50要点 (1)机会性感染是由某种病原体引起的疾病，但对于免疫功能正常的健康人，该感染通常不会引起

16、疾病。机会性感染包括细菌感染、寄生虫感染、病毒感染和真菌感染。抗病毒治疗前必须治疗严重机会性感染。要点 (1)机会性感染是由某种病原体引起的疾病，但对于免疫功要点 (2)OIs急性期开始ART有利有弊。不利之处是可导致抗病毒药物耐药；毒性重叠；药物相互作用；IRIS；难以估计药物剂量但是对无有效治疗的OIs来说，利大于弊隐孢子虫/微孢子虫病 进行性多灶性白质脑病 (PML)KS肺孢子菌肺炎要点 (2)OIs急性期开始ART有利有弊。不利之处是要点 (3)CD4100并出现发热, 体重减轻和腹泻时； ART期间出现任何脓肿时；免疫功能状态差且碱性磷酸酶升高时；贫血和出现全身症状时怀疑MAC弓形虫脑病典型表现为灶性脑病。头痛+发热/低热时应高度怀疑弓形虫脑病。HIV病人出现急性或亚急性视力障碍，如视力模糊或飞蚊症，特别是单侧，考虑CMV要点 (3)CD4100并出现发热, 体重减轻和腹泻时； 要点 (4)单纯疱疹可通过粘膜直接接触传播，可在口周引起瘙痒性水疱和生殖器疱疹样病变。带状疱疹表现为剧烈疼痛，沿单侧神经分支分布的疱疹，破溃后