休克与监护医学知识专题讲座培训课件

1、休克与监护医学知识专题讲座休克与监护医学知识专题讲座主要内容休克的概念休克的分类休克的临床表现休克的监测休克的治疗2休克与监护医学知识专题讲座主要内容休克的概念2休克与监护医学知识专题讲座 休克 ？休克的概念3休克与监护医学知识专题讲座 休克 ？休克的概念3休克与监护医学知识专题讲座休克的实质：氧供不足,急性氧代谢障碍休克的概念 有效循环血量 细胞代谢障碍 组织灌注不足 器官功能受损休克综合症4休克与监护医学知识专题讲座休克的实质：氧供不足,急性氧代谢障碍休克的概念休克综合症4维持有效循环血量.组织灌注的三个因素1 足够的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能？5休克与监护医学知识专题

2、讲座维持有效循环血量.组织灌注的三个因素1 足够的血容量 ？5休血管容量正常正常血液循环心泵功能正常血容量充足血流动力学6休克与监护医学知识专题讲座血管容量正常正常血液循环心泵功能正常血容量充足血流动力学6休血容量心泵功能血管容量休克休克的发生7休克与监护医学知识专题讲座血容量心泵功能血管容量休休克的发生7休克与监护医哪些病因可导致血容量 ？显性丢失 失血：外伤、手术、胃肠道出血等 失血浆：烧伤 失体液：呕吐、腹泻、利尿、脱水不显性丢失 第三间隙：如肠梗阻时体液在肠内 血管外组织间隙8休克与监护医学知识专题讲座哪些病因可导致血容量 ？显性丢失8休克与监护医学知识专题哪些病因可导致心泵功能心排血

3、量不足？每分心输出量 每搏输出量 心率前负荷、后负荷 、 心缩能力心缩能力：心肌梗死、心衰等心率：严重心律失常心包缩窄或压塞、心瓣膜狭窄等9休克与监护医学知识专题讲座哪些病因可导致心泵功能心排血量不足？每分心输出量 哪些病因可导致血管容量 ？感染：严重感染引起，常见于革兰阴性菌 - 菌内毒素入血液毛细血管扩张、通透性增加血容量相对不足过敏：人体对某些生物性或化学性物质发生过敏反应，肥大细胞与嗜碱性粒细胞释放组织胺微血管扩张、通透性增加血容量相对不足神经源性：外伤、剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外血管张力降低毛细血管扩张血容量相对不足10休克与监护医学知识专题讲座哪些病因可导致血管容量 ？感染：严重感

4、染引起，常见于革休克的分类(Types of Shock)按病因分类 (By etiology): 低血容量性休克 (hypovolemicShock) 心源性休克(Cardiogenic Shock) 感染性休克 (Infectious Shock) 过敏性休克(Anaphylactic Shock) 神经源性休克(Neurogenic Shock)11休克与监护医学知识专题讲座休克的分类(Types of Shock)按病因分类 (By休克的分类(Types of Shock)按休克的血流动力学低血容量休克(Hypovolemic Shock) hemorrhage,burns,fluid

5、 loss心源性休克(Cardiogenic Shock) acute myocardial infarction, congestive heart failure, arrhythmias血管源性休克(Vasogenic Shock) Sepsis,anaphylaxis,CNS damage to vasomotor center12休克与监护医学知识专题讲座休克的分类(Types of Shock)低血容量休克(Hy诊断 根据病史、临床表现、各种监测检查结果早发现早想到13休克与监护医学知识专题讲座诊断 根据病史、临床表现、各种监测检查结果早发应对 ？休克时机体的应对与临床表现代偿与失

6、代偿14休克与监护医学知识专题讲座应对 ？休克时机体的应对与临床表现代偿与失代偿14休克休克分期微循环的变化*休克代偿期微循环收缩期，缺血性缺氧期*休克抑制期微循环扩张期，淤血性缺氧期*休克失代偿期微循环衰竭期,DIC期15休克与监护医学知识专题讲座休克分期微循环的变化*休克代偿期微循环收缩期，缺血性缺(1)代偿期-微循环收缩期1、微循环特点：少灌少流, 灌少于流微循环的流入端微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌收缩，微循环的流出端即微静脉仅轻度收缩或无明显变化。16休克与监护医学知识专题讲座(1)代偿期-微循环收缩期1、微循环特点：少灌少流, 灌少于代偿期-微循环收缩期微循环缺血缺氧的机制 循

7、环血量BP（Blood pressure） 交感-肾上腺系统兴奋儿茶酚胺 毛细血管前括约肌收缩微循环血量毛细血管内压 组织液回吸收自身输血 动静脉短路开放回心血量 组织灌注不足细胞缺氧17休克与监护医学知识专题讲座代偿期-微循环收缩期微循环缺血缺氧的机制 代偿期-微循环收缩期病因 循环血量 血压交感-肾上腺系统儿茶酚胺垂体后叶抗利尿激素心脏收缩力心率肾素-血管紧张素-醛固酮醛固酮肾小管水、钠重吸收血容量静脉收缩回心血量心输出量内脏、皮肤等血管动脉收缩血管阻力血压18休克与监护医学知识专题讲座代偿期-微循环收缩期病因 循环血量 血压交感-肾上代偿期-微循环收缩期上述代偿反应的结果 * 提高灌注压

8、 * 保存体液 * 体液重新分布 保证心、脑重要器官的灌注19休克与监护医学知识专题讲座代偿期-微循环收缩期上述代偿反应的结果 * 提高灌注压 代偿期-微循环收缩期临床表现休克病因交感-肾上腺系统兴奋儿茶酚胺分泌心率心肌收缩力腹腔内脏、皮肤等小血管收缩腹腔内脏缺血皮肤缺血汗腺分泌CNS兴奋尿量肛温皮肤苍白四肢冰冷出汗烦躁不安脉搏细速 脉压20休克与监护医学知识专题讲座代偿期-微循环收缩期休克病因交感-肾上腺系统兴奋儿茶酚胺分泌1、微循环特点：灌而少流，灌大于流微动脉和毛细血管前括约肌舒张，前阻力降低，毛细血管开放数目数多。同时血细胞在微静脉中粘附、聚积，微循环后阻力增大(2)抑制期-微循环扩张

9、期21休克与监护医学知识专题讲座1、微循环特点：灌而少流，灌大于流(2)抑制期-微循环扩张期抑制期-微循环扩张期 休克继续发展 组织缺氧缺氧代谢酸性产物 毛细血管前括约肌扩张、后括约肌仍收缩 血液淤积于微循环循环血量进一步 休克加重 毛细血管壁细胞缺氧通透性 血浆成分漏出血管外血液浓缩、粘稠度 22休克与监护医学知识专题讲座抑制期-微循环扩张期 休克继续发展22抑制期-微循环扩张期临床表现微循环淤血回心血量心输出量肾血流量脑缺血淤血血细胞粘附动脉血压少尿或无尿神志淡漠昏迷皮肤紫绀肾淤血23休克与监护医学知识专题讲座抑制期-微循环扩张期微循环淤血回心血量心输出量肾血流量脑缺血1、微循环特点：不灌

10、不流，麻痹、衰竭微循环血管反应性显著降低，进而丧失，麻痹扩张。血细胞黏附和聚集加重，呈现“淤泥状”，常伴有大量微血栓形成。微循环灌流量严重降低。（3）休克失代偿期Irreversible Phase24休克与监护医学知识专题讲座1、微循环特点：不灌不流，麻痹、衰竭（3）休克失代偿期24休失代偿期-微循环衰竭期毛细血管内血液淤积、粘稠度及酸中毒 红细胞、血小板易发生凝聚微血栓 弥漫性血管内凝血（DIC） 血液停滞、细胞缺氧溶酶体破裂细胞自溶 器官功能损害 DIC消耗凝血因子，激活纤溶系统弥漫性血管内出血休克恶化。（DIC-disseminated intravascular coagulatio

11、n）25休克与监护医学知识专题讲座失代偿期-微循环衰竭期毛细血管内血液淤积、粘稠度及酸中毒（失代偿期-微循环衰竭临床表现：重要器官功能衰竭器官功能障碍心-心力衰竭；肺-早期呼吸加速，晚期ARDS；肾-急性肾衰；其它：脑、肝、消化道功能障碍等。多器官衰竭-2个或2个以上器官功能障碍的综合症。26休克与监护医学知识专题讲座失代偿期-微循环衰竭器官功能障碍26休克与监护医学知识专题讲内脏器官的继发性损害* 冠状动脉灌注不足心肌受损* 酸中毒、高血钾抑制心肌* 心肌抑制因子心肌收缩力* 心肌微循环血栓心肌坏死心脏功能损害27休克与监护医学知识专题讲座内脏器官的继发性损害* 冠状动脉灌注不足心肌受损*

12、酸内脏器官的继发性损害肺功能损害 灌注压 肺毛细血管内皮细胞损害肺水肿 肺上皮细胞受损肺不张急性呼吸窘迫综合征（ARDS-acute respiratory distress syndrome）28休克与监护医学知识专题讲座内脏器官的继发性损害肺功能损害 灌注压 肺毛细血管内内脏器官的继发性损害肾功能受损* 休克代偿期尿量减少* 休克进展皮质缺血坏死急性肾衰尿少甚 至无尿29休克与监护医学知识专题讲座内脏器官的继发性损害肾功能受损* 休克代偿期尿量减少* 脑功能受损 BP脑灌注不足脑缺O2 脑水肿 酸中毒血管通透性 脑水肿 胃肠道功能受损 Bp肠粘膜上皮C屏障受损 胃肠道缺血及再灌注损伤胃黏膜

13、受损 肠道细菌移位 内脏器官的继发性损害30休克与监护医学知识专题讲座脑功能受损内脏器官的继发性损害30休克与监护医学知识专题讲座休克与监护医学知识专题讲座培训课件诊断 根据病史、临床表现、各种监测检查结果早发现早想到早诊断32休克与监护医学知识专题讲座诊断 根据病史、临床表现、各种监测检查结果早发休克的监测 重要性 了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果33休克与监护医学知识专题讲座休克的监测 重要性 了解病情的严重一般监测1 神志 反映脑灌注2 皮肤温度及色泽 反映体表灌注3 血压 持续下降，收缩压90mmHg， 脉压差20mmHg，示休克存在。4 脉率 5 尿量 反映肾灌流量，借此反映组

14、织灌流量。 尿量30ml/hr，比重 ，示休克存在。6 血色素或血球压积34休克与监护医学知识专题讲座一般监测1 神志 反映脑灌注2 皮肤温度及色泽 反映体特殊监测1 心电图（ECG）2 直接动脉测压3 中心静脉压（CVP：Central venous pressure）4 肺动脉楔压（PCWP）5 心排出量（CO：cardiac output） 心脏指数（CI: cardiac index）6 动脉血气分析（gases analysis of artery blood）7 混合静脉血氧饱和度（ SvO2 ）8 动脉血乳酸测定9 胃粘膜pH监测（pHi：intramucosal pH）35休克

15、与监护医学知识专题讲座特殊监测1 心电图（ECG）35休克与监护医学知识专题讲座特殊监测1 心电图（ECG） 显示瞬时心率、心律、心肌缺血2 直接动脉测压 迅速反映BP变化3 中心静脉压（CVP：Central venous pressure） 正常值5-10cmH2O 指导补液治疗36休克与监护医学知识专题讲座特殊监测1 心电图（ECG） 36休克与监护医学知识专题讲座特殊监测4 肺动脉楔压 （PCWP-Pulmonary capillary wedge pressure） 反映左心室前负荷 正常值 6-15mmHg5 心排出量（CO-cardiac output） 心脏指数（CI-card

16、iac index） 反映心脏功能 正常值 ：CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/min.M237休克与监护医学知识专题讲座特殊监测4 肺动脉楔压37休克与监护医学知识专题讲座特殊监测6 动脉血气分析 反映肺功能和酸碱平衡 pH 7.35-7.45mmHg PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg BE 3mmol/dl 38休克与监护医学知识专题讲座特殊监测6 动脉血气分析38休克与监护医学知识专题讲座特殊监测7 混合静脉血氧饱和度 正常值75% 反映组织灌流和氧合8 动脉血乳酸测定 估计休克的严重程度及预后 正常值1-1.5mmol/L 持续升高，示病情严

17、重，预后不佳。9 胃粘膜pH监测 反映组织灌注39休克与监护医学知识专题讲座特殊监测7 混合静脉血氧饱和度 39休克与监护医学知识专题讲 原因+不同阶段相应措施原则：补充血容量 恢复细胞组织灌注（一）一般紧急治疗: 1、尽快控制出血 2、保证通畅的呼吸道 3、安静、少搬动 4、取头和躯干抬高20-30以增加回心血量 5、保暖、吸氧 6、建立有效的静脉通路，维持血压休克的治疗40休克与监护医学知识专题讲座 原因+不同阶段相应措施休克的治疗40休克与监（二）补充血容量: 1、补充已丧失量+扩大的血管床容量 2、据监测,调节补液量和速度，CVP、Bp、尿量 3、各种临床表现（三）积极处理原发病消除引

18、起休克的病因与恢复有效循环血量同等重要 1、抗休克同时进行手术：内脏出血，绞窄肠梗阻，肠坏死等 2、休克纠正后或好转,积极手术(穿孔，腹膜炎)41休克与监护医学知识专题讲座41休克与监护医学知识专题讲座（四）纠正酸碱平衡失调: 轻度酸中毒往往不需用碱性药 重度休克时,酸中毒会影响扩容效果,需用碱性药，测着补（五）血管活性药物的应用 1、血管收缩剂： （1）去甲肾上腺素 （2）间羟胺 （3）多巴胺 2、血管扩张剂:酚妥拉明,酚苄明(受体阻断剂) 阿托品,6542 3、强心药: 西地兰,多巴胺42休克与监护医学知识专题讲座42休克与监护医学知识专题讲座（六）治疗DIC, 改善微循环: 诊断DIC，用肝素抗疑（七）皮质类固醇和其他药物: 短期、剂量要大，静脉给药。