2016药师强化提升课程-综合知识与技能第13章

1、第13章 血液系统疾病 （新加，简单了解,2分左右） 血液系统疾病在历年执业药师资格考试中的分值比例约为0.5%，出题量约为0.5题；在2015年执业药师资格考试中的分值比例为1.7%，出题量为2题。本章重点考查的内容是补铁、巨幼贫的诊断。第一节 缺铁性贫血缺铁性贫血临床基础临床表现及诊断依据药物治疗治疗药物的合理使用用药注意事项与患者教育第一节 缺铁性贫血一、概述缺铁性贫血( IDA)是指各种原因的缺铁导致红细胞生成减少所引起的低色素性贫血，是临床上最常见的贫血。二、发病机制与病因铁剂主要从十二指肠吸收，铁缺乏时也可在胃和小肠下部吸收。其吸收受多种因素影响。【例题1-A】铁剂在胃肠道的吸收特

2、点是A.以二价铁形式吸收B.主要在胃中吸收C.主要从小肠吸收D.主要从十二指肠吸收E.以二价铁形式主要从十二指肠吸收答案：EIDA为多因素发病，主要包括：需铁量增加：如妊娠期或哺乳期、儿童生长发育迅速；铁丢失增加：慢性失血比急性失血更常见，如溃疡病、痔疮、月经过多；铁摄入不足：如偏食；铁吸收或利用减少：胃酸缺乏（胃大部切除术后、萎缩性胃炎、长期服用抑酸药物）；食物相互作用（如浓茶等含鞣酸食物）；小肠疾病（如克罗恩病、肠结核）。三、临床表现与诊断（一）临床表现1一般情况乏力、困倦、活动耐力减退是最早和最常见症状。2皮肤黏膜结膜及甲床苍白，皮肤干燥、萎缩，毛发干燥、脱落，指甲扁平、反甲或脆裂。3呼

3、吸、循环系统4中枢神经系统头晕、眼花、耳鸣、头痛、失眠、记忆力减退及注意力不集中等。5.消化系统食欲不振、消化不良、恶心、呕吐、吞咽困难、腹泻等。6泌尿生殖系统女性可有月经增多或继发性闭经。【例题2-A】缺铁性贫血最早和最常见症状是A.食欲不振B.乏力、困倦、活动耐力减退C.头晕D.记忆力减退E.结膜及甲床苍白答案：B（二）诊断1贫血诊断男性Hb120g/L，女性Hbll0g/L，孕妇Hb l00g/L。2贫血程度Hb在90120g/L为轻度贫血，60 90g/L为中度，小于60g/L为重度。缺铁性贫血急性失血时为正色素性贫血；慢性缺铁性贫血表现为小细胞低色素性贫血，可以从血常规报告单上快速判

4、断：通常Hb与RBC比例约3:1(如Hb 120g/L, RBC 4.Ol012/L)；血涂片检查可见红细胞大小不等、中心浅染；血清铁、血清铁蛋白含量下降，总铁结合力升高。铁剂治疗有效（在补铁后第5 -10天复查，网织红细胞升高。四、药物治疗1口服铁剂是治疗缺铁性贫血的首选方法2静脉铁剂治疗胃肠反应重或经胃肠不能吸收，或需要快速补铁的情况下，可以选择静脉或肌注补铁治疗。五、用药注意事项与患者教育（一）用药注意事项 (1)尽管空腹服用亚铁盐吸收最好，但其胃肠反应（胃灼热感、恶心、上腹不适和腹泻等）常使患者不能耐受，因此建议在餐后服。(2)食物一铁剂相互作用 肉类、果糖、氨基酸、脂肪、维生素C可促

5、进铁剂吸收；牛奶、蛋类、钙剂、磷酸盐、草酸盐等可抑制铁剂吸收（减少40% 50%）；茶和咖啡中的鞣质与铁形成不可吸收盐。 (3)药物一铁剂相互作用抑酸药物（质子泵拮抗剂、H2受体拈抗剂）影响三价铁转化为二价铁，避免长期服用；四环素、消胆胺等阴离子药可在肠道与铁络合，碳酸氢钠可与亚铁生成难溶的碳酸铁，均影响铁剂的吸收。口服铁剂可加用维生素C，胃酸缺乏者与稀盐酸合用有利于铁剂的解离。【例题4-X】下列药物中，可以抑制铁吸收的药物有A.抑酸药物B.四环素C.消胆胺D.碳酸氢钠E.维生素C答案：ABCD(4)疗效监测监测血红蛋白、网织红细胞计数、血清铁蛋白及血清铁。在累积剂量每达Sg时应检测Hb和铁蛋

6、白水平。如口服铁剂治疗有效，骨髓中铁粒幼红细胞和外周血中的网织红细胞最早上升，高峰在5 -10天。2周后Hb上升，2月后达正常。为了补足储存铁，铁剂治疗应该在Hb正常后至少再补充铁剂46个月，或在血清铁蛋白升至30 50yg/L后停药。如果4周治疗Hb较治疗前无改变或下降，需要进一步追查原因。(5)在血色素病或含铁黄素沉着症及不伴缺铁的其他贫血患者（地中海贫血）、肝肾功能严重损害、尤其伴有未经治疗的尿道感染者不宜应用铁剂治疗。 (6)对酒精中毒、肝炎、急性感染、溃疡性结肠炎、胰腺炎、消化性溃疡者慎用铁剂治疗。硫酸亚铁的不良反应最明显，如不能耐受，可选择其缓释制剂或其他铁剂。(7)预防铁负荷过重

7、，铁剂在胃肠道的吸收有黏膜自限现象，表现为铁的吸收与体内储存量有关，正常人的吸收率为10%，缺铁性贫血者为30 %。使用铁制品来煎煮酸性食物，可腐蚀胃黏膜及使血循环中游离铁过量，出现细胞缺氧、酸中毒、休克和心功能不全，应及时清洗胃肠和对症治疗。【68】女，37岁。5年来月经量多，心慌、乏力。检查面色较苍白。血红蛋白82 g/L，呈小细胞低色素性贫血，白细胞6109/L，血小板130109/L，血清铁300g/L。【例题6-C】根据临床表现，该患者诊断为A.缺铁性贫血B.溶血性贫血C.巨幼红细胞性贫血D.再生障碍性贫血E.白血病答案：A【例题7-C】治疗首选A.输血 B.右旋糖酐铁肌注C.硫酸亚

8、铁口服 D.维生素B12肌内注射E.骨髓移植【例题8-C】关于铁剂，下列说法正确的为A.正常人维持体内铁平衡需要每天从食物摄铁22.5 mgB.钙剂可促进铁剂吸收C.尽量空腹服用亚铁盐，以促进吸收D.碳酸氢钠抑制铁剂吸收E.缺铁性贫血者铁剂的吸收率为45%CD【例题5-A】缺铁性贫血者，铁的吸收率A.10%B.15%C.20%D.65%E.30%答案：E（二）患者教育 (1)除补铁外，合理膳食同样重要，宜多食含铁丰富的食物如猪肝、黄豆、蔬菜、水果、大枣、蜂乳、芝麻、黑木耳等。提倡使用铁锅烹饪或煮粥，会有助于铁元素的补充。同时注意要有足够蛋白质的摄人。(2)老年人用药数量多，应事先核查，注意与其

9、他药物之间的相互作用。注意避免同时服用影响铁吸收的药物或者食物。(3)服药前需要解释铁剂可引起肠道蠕动减慢、引起便秘；部分患者胃肠道反应较重，可在餐后服用；铁剂使大便颜色变黑，可掩盖消化道出血或引起认为出血的担心。第二节 巨幼细胞性贫血巨幼红细胞性贫血临床基础临床表现及诊断依据药物治疗治疗药物的合理使用用药注意事项与患者教育一、概述巨幼细胞性贫血是DNA合成障碍所致的一组贫血。其特征为大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼细胞，这种细胞在骨髓内未发育成熟就被破坏，出现无效造血，严重时呈现全血细胞减少。二、发病机制与病因1.摄入量不足2.需要量增加3.吸收障碍 如：恶性贫血4.其他 利用障碍、长期血液透

10、析等。 甲氨蝶呤、氨苯喋啶、乙胺嘧啶等竞争性抑制二氢叶酸还原酶的作用，影响四氢叶酸的形成苯妥英钠、苯巴比妥增加叶酸的分解或者抑制DNA的合成先天性酶缺陷利用障碍【例题9-X】下列药物中，影响叶酸利用的药物有A.甲氨蝶呤B.乙胺嘧啶C.苯巴比妥D.苯妥英钠E.秋水仙碱答案：ABCD三、临床表现与诊断（一）临床表现降、头昏、心悸等贫血症状。严重者全血细胞减少，反复感染和出血。少数患者可以出现轻度黄疸。2消化系统舌乳头萎缩表现舌面光滑呈“牛肉样舌”。胃肠道黏膜萎缩引起食欲下降、恶心、腹泻或便秘等。【例题10-A】表现为“牛肉样舌”的疾病为A.缺铁性贫血B.巨幼红细胞性贫血C.再生障碍性贫血D.白血病

11、E.骨髓瘤答案：B3神经精神症状肢体麻木、深感觉障碍、共济失调或步态不稳等表现。精神症状可有抑郁、失眠、记忆力下降、幻觉、人格改变等。单纯叶酸缺乏一般神经症状不明显，可能有抑郁症等情感障碍。（二）检查与诊断 (1)贫血表现、消化道和神经精神症状多系统表现。痴呆、步态异常、抑郁患者均需要首先除外巨幼细胞性贫血。(2)血常规呈大细胞性贫血（平均红细胞体积和平均红细胞血红蛋白量升高），血涂片显示中性粒细胞核分叶过多（大于35叶）。(3)骨髓穿刺检查细胞呈典型的巨幼性改变，可确诊。 (4)血清叶酸和维生素B12水平下降。 (5)如果无条件进行上述检查，可以进行诊断性治疗。每天给予生理需要量的叶酸0.

12、2mg口服，和或维生素B12 5001000pdg肌注qd，10天，患者临床症状、Hb和骨髓像改善或恢复者，应考虑本病。(6)恶性贫血：诊断性治疗效果差，血清中检出内因子抗体。 1.缺铁性贫血中心浅染；MCV100 fl。 3.骨髓穿刺检查：细胞呈典型的巨幼性改变，可确诊。 4.血清叶酸和维生素B12水平下降。 5.诊断性治疗：每天给予生理需要量的叶酸0.2 mg 口服，和/或维生素B12 5001000 g肌注qd，10天，患者临床症状、Hb和骨髓像改善或恢复者，应考虑本病。 6.恶性贫血：诊断性治疗效果差，血清中检出内因子抗体。四、药物治疗去除病因和诱因；纠正偏食和不良烹饪习惯。同时补充叶

13、酸及维生素B12。（2015真题单选） 五、用药注意事项与患者教育（一）用药注意事项(1)疗效观察与原发病有关，一般患者在服药开始后的第4天起网织红细胞水平上升，Hb可在1个月内恢复正常，神经系统症状恢复较慢或不恢复，需要向患方解释。经上述补充治疗8周后，临床症状、血象及骨髓象无改变，可能无效。除恶性贫血外通常不需要维持治疗。如果叶酸和维生素B12者同时缺乏，或伴有铁或其他营养素缺乏，治疗时应注意同时补充。(2)营养性贫血很多是多因素所致，需要针对多个病因进行干预。对高危人群早期筛查。 (3)在不能确定只是单纯叶酸缺乏引起的巨幼细胞性贫血的情况下，要与维生素B12联合治疗，以免加重神经精神损害

14、。(4)应用干扰核苷酸合成药物治疗的患者应同时补充叶酸和维生素B12。【1113】A.叶酸+维生素B12 B.富马酸亚铁C.维生素K1 D.甲磺酸去铁胺E.亚叶酸钙【例题11-B】对缺铁性贫血者应选用【例题12-B】对由营养不良、婴儿期所致的恶性贫血者应选用【例题13-B】对由甲氨蝶呤所引发的贫血者，宜合并应用BAE（二）患者教育 (1)纠正偏食及不良烹调习惯：适当吃新鲜果蔬，饮食烹调时间过长或温度过高会造成大量叶酸破坏，应避免高温长时间蒸煮。(2)酗酒者戒酒。(3)婴儿提倡母乳喂养，6个月后及时添加辅食（菜泥、果菜汁、肝泥等）；孕妇宜每天补充专用的复合维生素片。本章小结 1.铁剂常与酸成盐形式存在，以Fe2+形式吸收；主要从十二指肠吸收。 2.缺铁性贫血：苍白、反甲、异食癖。 3.贫血分度：三六九。 4.首选二价铁，口服铁剂剂型较多，宜选用二价铁，三价铁剂只有转化为二价铁剂后才能被吸收。 5.硫酸亚铁是口服铁剂中的标准制剂，最大缺点是胃肠道不良反应明显。 6.口服铁无效或不能口服静脉注射铁剂有右旋糖酐