病毒性肝炎专题知识宣讲培训课件

1、1病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/20221病毒性肝炎专题知识宣讲10/3/2022病 毒 性 肝 炎Viral Hepatitis定义病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。2病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022病 毒 性 肝 炎Viral Hepatitis定 危害 世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝人数病毒类型状态9.7亿HAV感染过6.9亿HBV感染过/正在感染140万HBV和HDV 同时携带3800万HCV携带2.1亿HEV感染过表231 19921995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查引 言3病毒性肝炎专

2、题知识宣讲10/4/2022 危害 世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝人数病毒类 据卫生部20032005年全国法定报告传染病疫情 肝炎总发病率和死亡率有不同程度 发病率仍位于法定报告传染病的第一、二位，死亡率位于第三位，其中 甲肝发病率 乙肝发病率 丙肝发病率 戊肝发病率呈波动状态 甲、乙肝疫苗接种面积 防制力度引 言4病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022 据卫生部20032005年全国法定报告传染病疫情病毒性肝炎的认识和研究历程肠道外传播的黄疸 1885年提出甲型和乙型肝炎的存在 1940年发现乙型肝炎表面抗原 1965年发现乙型肝炎完整病毒 1970年发现甲型肝炎病毒 197

3、3年发现丁型肝炎病毒 1977年发现丙型和戊型肝炎病毒 1989年5病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022病毒性肝炎的认识和研究历程肠道外传播的黄疸 病原学甲型肝炎病毒(Hepatitis A virus)乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus)丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus)丁型肝炎病毒(Hepatitis D virus)戊型肝炎病毒(Hepatitis E virus)6病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022 病原学甲型肝炎病毒(Hepatitis A 嗜肝RNA病毒。直径27nm-28nm，无包膜，球形。耐酸、耐碱、耐乙醚、耐热。1005分钟全部灭活。对

4、紫外线敏感。肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出。HAV的病原学 Microbiology7病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022嗜肝RNA病毒。HAV的病原学 Microbiology7HEPATITIS A VIRUS8病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HEPATITIS A VIRUS8病毒性肝炎专题知识宣讲1图231HAV电镜图图231HAV电镜图9病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022图231HAV电镜图图231HAV电镜图9病毒性肝炎专题HAV的病原学 Microbiology1个血清型和1个抗原抗体系统抗HAVIgM型抗体起病后存在3-6个月抗HAVIgG型抗体可保存

5、多年。10病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HAV的病原学 Microbiology1个血清型和1个抗HAV流行病学 Epidemiology传染源：急性期患者和隐性感染者。传播途径：粪-口传播。人群易感性：未受感染者均易感;潜伏期：1545天，平均30天传染期：潜伏末期至起病后3周。11病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HAV流行病学 Epidemiology传染源：急性期患者HAV流行病学 Epidemiology 流行特征： 主要流行于发展中国家； 多秋冬春季； 地理分布不明显。12病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HAV流行病学 Epidemiology 流行特征：

6、GEOGRAPHIC DISTRIBUTION OF HEPATITIS A VIRUS INFECTION13病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022GEOGRAPHIC DISTRIBUTION OF HEHAV的预后 Prognosis急性过程无慢性化基本终身免疫14病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HAV的预后 Prognosis急性过程14病毒性肝炎专题HAV 的预防 Prevention切断传染源切断传播途径被动免疫：丙种球蛋白最迟不超过接触后710天，保护效果36天。特异性免疫（主动免疫）：甲肝疫苗15病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HAV 的预防 Preventi

7、on切断传染源15病毒病原学： 嗜肝DNA病毒 丹氏颗粒，即HBV颗粒，直径42nm。 小圆形颗粒，直径22nm。 管状颗粒HBV 病原学 Microbiology16病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022病原学：HBV 病原学 Microbiology16病毒性肝较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性 自然条件 停留于物品表面 1周 保持感染性 37下30d抗原性稳定 pH2时6h、60时10h或100下10min感染性消失，但仍有抗原性70%乙醇不能灭活 煮沸30min/121高压20min/160干热2h等可灭活 0.1%KMnO4/2%戊二醛/0.5%过氧乙酸/5%次氯酸钠可消毒抵抗力

8、 第二节 乙型肝炎17病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性 抵抗力 第二节 乙型 形态与基因结构嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病毒属电镜：3种形态第二节 乙型肝炎图232图23318病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022 形态与基因结构嗜肝DNA病毒科(Hepadnavirida图234第二节 乙型肝炎19病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022图234第二节 乙型肝炎19病毒性肝炎专题知识宣讲10/HBV基因组 Genome环状双股DNA，长链（L负链）、短链(S正链）S区：pre-S1区、pre-S2区、S区分别编码pr

9、e-S1、pre-S2、S蛋白;C区：pre-C区、C区;P区：编码DNA聚合酶;X区：编码X抗原，该抗原与HCC有关。20病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HBV基因组 Genome环状双股DNA，长链（L负链）HBV的基因结构S区 前S1区:前S1蛋白调节机体免疫应答 前S2区:前S2蛋白PHSA-R、入侵肝细胞桥梁S区: HBsAg病毒复制指标之一C区 pre-C区: HBeAg 复制活跃、传染性强 标志 C区:HBcAg于受染肝细胞和Dane颗粒内P 区 DNA聚合酶 X区HBxAg激活病毒复制和癌基因表达21病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HBV的基因结构21病毒性肝炎

10、专题知识宣讲10/3/202222病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/202222病毒性肝炎专题知识宣讲10/3/2022表233 HBV不同基因型和血清型的地区分布基因型血清型主要地区Aadw2, ayw1北欧、西欧、非洲、美洲Badw2, ayw1东南亚、中国、日本Cadr, ayr, adw2东亚、中国、日本、波利尼西亚等Dayw2, ayw3南欧、地中海、印度Eayw4西非Fadw4, adw2, ayw4美国土著人、波利尼西亚、中南美Gadw2美国、法国H?尼加拉瓜、墨西哥、美国23病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022表233 HBV不同基因型和血清型的地区分布基因型血清型主HBV血

11、清学分型HBsAg抗原复杂抗原决定族“a” 、“d/y ” 、 “w/r ”分十个亚型，主要为adw、ady、ayr、ayw四型，我国长江以北adr为主，长江以南adr和adw混存。血清学分型与基因分型不一致24病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HBV血清学分型HBsAg抗原复杂24病毒性肝炎专题知识宣讲25病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/202225病毒性肝炎专题知识宣讲10/3/2022 Antigens and Antibodies of HBV 表面抗原（HBsAg） 表面抗体（抗-HBs） 核心抗原（HBcAg） 核心抗体（抗-HBc） e抗原（HBeAg） e抗体（抗-HBe

12、） 26病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022 Antigens and Antibodies of HBsAg 最早出现的血清学标志之一 是HBV感染的基本标志 HBsAg阳性见于 乙肝的潜伏期、急性期 慢性乙肝 病毒携带 与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌 注意 HBsAg阴性并不能完全排除HBV感染 HBV抗原抗体系统 第二节 乙型肝炎27病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022 HBsAg 最早出现的血清学标志之一 HBV抗原抗-HBs特异性中和抗体、保护性抗体 抗-HBs阳性可见于 乙型肝炎恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗-HBs出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力

13、 注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG)后，产生的主动或被动免疫第二节 乙型肝炎28病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022抗-HBs特异性中和抗体、保护性抗体 第二节 乙型肝炎28HBcAg 不能从血清中直接检出 Dane颗粒经去垢剂处理HBcAg释放检测抗-HBc 非中和抗体、分IgM和IgG 主要见于慢性感染和既往感染 抗-HBc IgM 通常在出现症状时即可检出，一般持续约6个月，提示HBV 复制，是急性感染的重要指标，也是慢性活动性肝炎的重要标志 抗-HBc IgG 在抗-HBc IgM下降及消失后出现，可伴随感染者终生存在第二节 乙型肝炎29病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/

14、2022HBcAg 不能从血清中直接检出 第二节 乙型肝炎29HBeAg 与HBsAg平行出现，较HBsAg消失早 意义 体内HBV复制、传染性强的标志 急性乙型肝炎的辅助诊断 判断预后的指标：HBeAg转阴，表示HBV复制减少或终止，预后好；若HBeAg持续阳性，则预后不良，易转为慢性抗-HBe HBeAg消失后出现无症状HBV携带者及非活动期慢性肝炎患者表示HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失 第二节 乙型肝炎30病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HBeAg 与HBsAg平行出现，较HBsAg消失早 HBsAg：乙肝病毒现症感染标志；抗-HBs：乙肝痊愈，产生保护性抗体；HB

15、eAg：乙肝病毒复制指标；抗-HBe：乙肝病毒复制低下；HBcAg：乙肝病毒复制指标；抗-HBc：乙肝病毒既往感染或现症感染31病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HBsAg：乙肝病毒现症感染标志；31病毒性肝炎专题知识宣讲表234 HBV感染血清学常见模式临床及流行病学意义HBsAg抗-HBs抗-HBcIgG IgMHBeAg抗-HBe潜伏期末期+/急性乙肝，病毒长期携带+HBsAg阴性的急性感染+感染消除，抗-HBs尚未出现+健康携带者+ +/-+慢性乙肝，病毒长期携带+-+/-+-HBV近期感染，恢复期+/-+HBV既往感染，已恢复+/-+乙肝疫苗接种，暴露未感染或感染已恢复+第二节

16、 乙型肝炎32病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022表234 HBV感染血清学常见模式临床及流行病学意义HBs症状HBeAg抗HBeHBcAg总抗体抗HBc IgM 抗HBsHBsAg0481216202428323652100典型的血清学变化图236 急性乙型肝炎病毒感染并康复暴露后周数滴度33病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022症状HBeAg抗HBeHBcAg总抗体抗HBc IgM 抗H抗HBc IgMHBcAg总抗体HBsAg急性期(6个月)HBeAg慢性期(年)抗HBe0481216202428323652年暴露后周数滴度典型的血清学变化图237 发展为慢性乙肝病毒感染34病毒性

17、肝炎专题知识宣讲10/4/2022抗HBc IgMHBcAg总抗体HBsAg急性期HBeAg慢Fattovich G et al. Hepatology 1995; Liaw YF et al. Liver 1989;Ikeda K et al. J Hepatol 1998.肝硬化失代偿期肝硬化肝细胞癌(HCC)2023%615%1220%慢性乙型肝炎的自然史慢性乙肝根据慢性乙肝的自然史， 5年后病情的进展：35病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022Fattovich G et al. Hepatology 三、流行特征 地 区 分 布第二节 乙型肝炎图23836病毒性肝炎专题知识宣讲10

18、/4/2022三、流行特征 地 区 分 布第二节 乙型肝炎图23HBV DNA、DNAP HBV DNA：最直接、特异和灵敏的指标。HBVDNA聚合酶(HBV-DNAP)：直接反映HBV复制能力的指标。cccDNA covalently closed circular DNA 共价闭合环状DNA37病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HBV DNA、DNAP 37病毒性肝炎专题知识宣讲10/3HBV的变异 MutationS区变异 前C区变异38病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HBV的变异 MutationS区变异38病毒性肝炎专题知HBV的变异 MutationS区变异： HBs

19、Ag与抗-HBs共存 乙肝疫苗免疫失败 乙肝免疫球蛋白预防无效 HBsAg阴性的慢性乙型肝炎 39病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HBV的变异 MutationS区变异：39病毒性肝炎专题HBV的变异 Mutation前C区变异：HBeAg阴性、抗-HBe阳性 HBVDNA阳性。40病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HBV的变异 Mutation前C区变异：HBeAg阴性、C 区前C区信号肽HBeAg1896 G-A, 形成终止密码子HBcAgHBeAg不能产生，血清中出现抗-HBe。HBcAg的产生不受影响，病毒继续复制。乙肝病毒前C区突变41病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2

20、022C 区前C区信号肽HBeAg1896 G-A, HBV流行病学 Epidemiology传染源：患者及亚临床感染者，慢性患者和病毒携带者是乙肝主要传染源。潜伏期：1-6个月，平均70天。传染期：急性乙肝传染期从起病前数周开始，并持续整个急性期。42病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HBV流行病学 Epidemiology传染源：患者及亚临HBV流行病学 Epidemiology传播途径： 1.医源性传播：输血及血制品、药物注射和针刺等。 2.母婴传播：经胎盘、分娩、哺乳喂养等方式。 3.性传播和密切接触传播。43病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HBV流行病学 Epidemi

21、ology传播途径： HBV流行病学 Epidemiology易感性与免疫力：新生儿不具有来自母体的先天性抗-HBs，普遍易感。流行特征：散发，季节性不明显，中国高度流行地区。44病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HBV流行病学 Epidemiology易感性与免疫力：新HBV的预后Prognosis成人: 90痊愈，10慢性化;儿童: 新生儿90慢性化; 儿童90慢性化.45病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HBV的预后Prognosis成人: 90痊愈，10慢HBV的预防 Prevention主动免疫：乙肝疫苗保护率7792被动免疫：高效价免疫球蛋白(HBIG )，医务人员意外

22、感染的紧急预防及HBeAg母亲所生的新生儿,HBIG为200IU/ml。预防医源性传播。46病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HBV的预防 Prevention主动免疫：乙肝疫苗保护HCV病原学 MicrobiologyCV属黄病毒科为RNA病毒基因组为单股正链RNA 9.4Kb分类:Simmonds基因分类法:1、2、3、4、5、6,亚型以a、b标示,我国以1b和2a多见基因同源性80%为不同型基因同源性90为不同亚型47病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HCV病原学 MicrobiologyCV属黄病毒科为RNHCV基因结构图结构蛋白编码区非结构蛋白编码区5 NC C E1 E

23、2/NS1 NS2 NS3 NS4 NS5 -3 NC309-341nt27-55ntORF48病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HCV基因结构图结构蛋白编码区非结构蛋白编码区48病毒 HCV, EM49病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022 HCV, EM49病毒性肝炎专题知识宣讲10/3/202丙型肝炎病毒(HCV)HCV:含9400个核苷酸的单链正股RNA病毒基因组.HCV基因组：5NCR-C-E1-E2/NS1-NS2- -NS3 NS4A-NS4B-NS5A-NS5B-3 NCR C区编码核蛋白与核酸组成核衣壳E区编码的包膜蛋白为病毒外壳主要成分，可能含有与肝细胞结合的表位，

24、E2/NS1区有2个HVR，与病毒变异有关。NS5编码非结构蛋白，其中NS5A、NS5B表达依赖RNA的RNA聚合酶，参与病毒复制50病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022丙型肝炎病毒(HCV)HCV:含9400个核苷酸的单链正股RHCV的变异与分型根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型HCV分为16型 1型 1a、1b、1c2型 2a、2b、2c3型 3a、3b51病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HCV的变异与分型根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干HCV的特点HCV高度变异，易导致慢性化.HCV血液浓度低，不能检测HCVAg抗-HCV无保护作用.抗-HCV

25、IgM和IgG是存在HCV感染的标志HCV-IgG 低滴度提示病毒处于静止状态,高滴度提示病毒复制活跃HCV-RNA 是病毒感染和复制的直接指标,可进行定量检查和基因分型黑猩猩对HCV易感，可成为丙肝模型。52病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HCV的特点HCV高度变异，易导致慢性化.52病毒性肝炎专题HCV病毒的变异性RNA病毒自我修正功能差，变异性大不同地区30%-50%差别同一病人血中可有数种不同的毒株，即准种(quasispecies)为治疗效果差，免疫逃逸的原因53病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HCV病毒的变异性RNA病毒自我修正功能差，变异性大53病毒HCV流行病学

26、 Epidemiology传染源：患者及亚临床感染者。急丙肝炎起病前12日即有传染性。传播途径：主要通过血液及血制品传播，其次为注射毒品和不洁的注射。54病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HCV流行病学 Epidemiology传染源：患者及亚HCV流行病学 Epidemiology易感性与免疫力：均易感，抗-HCV抗体非保护性抗体。流行特征：呈世界分布，我国为1%-3.1%，属高发区。潜伏期：3083天，平均52天。55病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HCV流行病学 Epidemiology易感性与免疫力：三、流行特征 地区分布 世界性分布，但不均衡56病毒性肝炎专题知识宣讲1

27、0/4/2022三、流行特征 地区分布 世界性分布，但不均衡56病毒性人群分布 感染集中在15岁以上年龄段 男性感染率女性 主要集中在高危人群时间分布 无明显的季节性，以散发为主 57病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022人群分布 57病毒性肝炎专题知识宣讲10/3/2022HCV的预后 Prognosis急性肝炎80慢性化慢性患者中60及时治疗可清除病毒得到恢复自然恢复率1.658病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HCV的预后 Prognosis急性肝炎80慢性化58HCV的预防 Prevention 1、管理献血员及血制品 2、防止注射毒品 3、阻断医源性传播 59病毒性肝炎专题知

28、识宣讲10/4/2022HCV的预防 Prevention 1、管理献血员及血制HDV的病原学 MicrobiologyHDV是一种缺陷RNA病毒，需HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。形态学：球形，直径3537nm60病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HDV的病原学 Microbiology60病毒性肝炎专题知HDV的病原学 Microbiology血清型1个，基因型3个： Peru I型、Japan I型、普通型61病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HDV的病原学 Microbiology血清型1个，基因型3HBs抗原RNAd 抗原图23

29、11 丁型肝炎病毒 ()62病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HBs抗原RNAd 抗原图2311 丁型肝炎病毒 ()6丁型肝炎病毒(HDV)HDAg 急性HDV感染标志,早期即可检出,一般持续3周,慢性感染中时多为阴性抗HDIgM近期感染抗HDIgG高滴度表示持续感染,低滴度提示感染静止或终止抗HD-IgG和IgM都不是保护性抗体HDV-RNA是HDV感染的直接证据63病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022丁型肝炎病毒(HDV)HDAg 急性HDV感染标志,早期即 缺陷病毒 复制需要HBV等嗜肝DNA病毒为其提供外壳，并协助其组装、成熟分泌和释放 1个血清型抗-HDV IgM：用于早期

30、诊断 抗-HDV IgG：诊断慢性HDV感染的血清学标志 第四节 丁型肝炎64病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022 缺陷病毒第四节 丁型肝炎64病毒性肝炎专题知识宣讲10抗HBs症状ALT升高HDV总抗体抗HDV IgMHDV RNAHBs抗原典型的血清学变化图2312 乙肝-丁肝联合感染滴度暴露后时间65病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022抗HBs症状ALT升高HDV总抗体抗HDV IgMHDV HDV的流行病学Epidemiology传染源：丁型肝炎发生在HBV感染基础上，传染源是慢性患者及病毒携带者。传播途径：与HBV基本相同。66病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HDV的

31、流行病学Epidemiology传染源：丁型肝炎发生HDV的流行病学Epidemiology易感性与免疫力：抗HDVIgG为非保护性抗体流行特征：遍及全球潜伏期：4-20周67病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HDV的流行病学Epidemiology易感性与免疫力：抗HHDV患病率高中等低极低没有数据台湾太平洋岛国图2314 丁肝感染的地理分布68病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HDV患病率高中等低极低没有数据台湾太平洋岛国图2314 HDV的预后及预防同乙型肝炎69病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HDV的预后及预防同乙型肝炎69病毒性肝炎专题知识宣讲10/四、预防策略与

32、措施 主要防制措施与乙肝相同 接种乙肝疫苗加强献血管理防止HBV携带者和HDV携带者密切接触第四节 丁型肝炎70病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022四、预防策略与措施 主要防制措施与乙肝相同 第四节 丁型HEV 的病原学 MicrobiologyRNA病毒；球形，无包膜，直径27-38nm；两个亚型：缅甸株及墨西哥株；肝细胞内复制；通过胆汁排出并持续存在至ALT恢复正常。71病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HEV 的病原学 MicrobiologyRNA病毒；71(五)戊型肝炎病毒（HEV）HEV:呈球型，直径2738nm.HEV为单股线状正链RNA病毒，基因组全长7.5kb.含3

33、个ORF至少有2个基因型,缅甸株和墨西哥株,我国的HEV与缅甸珠同源性较大HEV仅对人、猩猩、几种猴类易感。抗HEV IgM近期感染抗HEV IgG远期感染72病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022(五)戊型肝炎病毒（HEV）HEV:呈球型，直径2738nHEV流行病学Epidemiology传播途径：粪口传播。易感性与免疫力：未感染者均易感。血中抗-HEV IgG维持一年。传染源：患者及亚临床感染者。73病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HEV流行病学Epidemiology传播途径：粪口传播。HEV的流行病学Epidemiology 1.散发：日常生活接触传播。 2.暴发：水和食物

34、传播。3.季节：季节性明显,多发生于雨季或洪水后。74病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HEV的流行病学Epidemiology 1.散发：日常Geographic Distribution of Hepatitis E75病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022Geographic Distribution of HepHEV的预后 Prognosis自限性疾病，预后良好；多数病人于发病后6周内恢复；孕妇感染后病情较重，尤其妊娠后期，易发展成暴发性肝炎，病死率10以上。国外报道病死率12，我国19861988年新疆HEV病死率5.3。76病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HEV的

35、预后 Prognosis自限性疾病，预后良好；7HEV的预防Prevention 目前无主动和被动免疫制剂。预防为主，保证水源，加强食品卫生和个人卫生，改善卫生设施，提高环境卫生水平。77病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HEV的预防Prevention 目前无主动和被动免疫制剂我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较 比较项目甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝病原学病毒RNADNARNARNA，缺陷病毒RNA抵抗力较肠道病毒强强较强弱弱流行过程传染源急性期病人和亚临床感染者病人和带毒者同乙肝同乙肝同甲肝传播途径粪-口途径血、母婴、性接触传播同乙肝与乙肝同同甲肝人群易感性易感，免疫力持久易感，部分免疫力持

36、久易感，无免疫力易感，无免疫力易感，免疫力时间短 我国流行特征地区性高高高低高城乡差异农村高农村高无差别城市高农村高季节性明显无无无有高发年龄婴幼儿儿童期 青壮年15岁人群，青壮年无差异1535岁孕产妇性别无男高女略高无无家庭聚集性存在明显存在无存在预防策略与措施原则切断传播途径免疫预防为主防治兼顾切断传播途径通过防制乙肝切断传播途径主动免疫甲肝疫苗乙肝疫苗无乙肝疫苗无被动免疫人免疫球蛋白HBIG无无无第五节 戊型肝炎78病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较 甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝病(六)庚型肝炎病毒（GBV-C/HGV）GBV-C/HGV：属黄病毒科，其

37、基因组为单股线状正链RNA，HGV含2900个AA，有多个高度保守基序：一个螺旋酶基序，两个蛋白酶基序和一个依赖RNA的RNA酶基序。与HCV同源性在氨基酸水平为26GBV-C/HGV:有5个基因型，我国流行的主要是基因3型致病性弱。我国职业供血员中HGV阳性率为1.5-6%79病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022(六)庚型肝炎病毒（GBV-C/HGV）GBV-C/HGV：(七)输血传播病毒（TTV）TTV及相关病毒：包括SANBAN病毒、YONBAN病毒、 TTV样微小病毒、SEN病毒和PN病毒。均属于环状病毒科，无包膜。TTV基因组为单股环状负链DNA，含两个ORF，分别编码770个和

38、202个氨基酸。TTV基因高度异质性。TTV致病性不同，主要集中于基因1型。TTV除嗜肝外，在骨髓、淋巴结、肺、肾等组织也可检测到TTV DNA。80病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022(七)输血传播病毒（TTV）TTV及相关病毒：包括SANBA发病机制Pathogenesis急性病毒性肝炎：病毒对肝细胞的直接损伤特异性免疫引起的肝损伤细胞因子引起的非特异性肝损伤81病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022发病机制Pathogenesis急性病毒性肝炎：81病毒发病机制Pathogenesis慢性病毒性肝炎慢性化机制：乙型：病毒因素、机体因素、微循环障碍、自身免疫。丙型：HCV变异较多、易

39、诱生免疫耐受、泛嗜性、感染免疫细胞。丁型：感染慢性乙型肝炎时才会慢性化。82病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022发病机制Pathogenesis慢性病毒性肝炎慢性化机制发病机制Pathogenesis急性重型肝炎：原发性损伤继发性损伤亚急性及慢性重型肝炎：发病机理不明淤胆性病毒性肝炎：胆汁的排泌障碍83病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022发病机制Pathogenesis急性重型肝炎：83病毒性HBV感染的免疫应答HBVIL-12活化DCTh1DCCTLCD4CD4IL-12NK/NKTHepatocyteIFNIL-2IFNIL-1284病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HBV感

40、染的免疫应答HBVIL-12活化DCTh1DCCTLHBV感染发病机理病毒清除机制非细胞溶解效应的抗病毒机制细胞溶解效应的抗病毒机制致病机理病毒特异性细胞毒T淋巴细胞介导细胞因子慢性化机理免疫耐受遗传因素感染时间85病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HBV感染发病机理病毒清除机制85病毒性肝炎专题知识宣讲10甲型肝炎HAV 口 肠道 血流 病毒血症 肝脏(一周后) HAV肝内复制 低浓度病毒血症 胆汁 肠道HAV通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损伤 第一周 第三周 病毒复制 免疫应答 CD8阳性细胞 NK细胞 损伤靶细胞 被激活的T细胞分泌的干扰素 形成HA Ag和抗HAVIgM循环免疫

41、复合物 免疫复合物参与发病机制 86病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022甲型肝炎HAV 口 肠道 血流 代偿期肝硬化5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%25-30%婴幼儿期急性HBV感染慢性乙肝12-25%5年肝硬化肝癌6-15%5年失代偿期肝硬化5年病死率70-80%乙型肝炎自然史87病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022 代偿期肝硬化5年病死率14-20%青少年和成人期88病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/202288病毒性肝炎专题知识宣讲10/3/2022HBeAg阳性HBeAg阴性ALTHBV-DNA正常/轻度慢性乙肝中/重度慢性乙肝正常/轻度慢性乙肝无活动的携带者状态H

42、BeAg阴性的慢性乙肝HBeAg阳性的慢性乙肝免疫耐受阶段 低病毒复制阶段再激活阶段肝硬化无活动的肝硬化免疫清除阶段 三、慢性乙肝自然史中/重度慢性乙肝肝硬化89病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HBeAg阳性HBeAg阴性ALTHBV-DNA正常乙型肝炎HBV进入人体后迅速由血流到达肝脏HBV可在肝细胞内复制，还可感染肝外组织 HBV对肝细胞无直接损伤作用，肝细胞损伤是由于免疫病理损伤所致，程度与免疫应答强度有关，故乙肝的临床表现多样化90病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022乙型肝炎HBV进入人体后迅速由血流到达肝脏90病毒性肝炎专题乙型肝炎免疫状态HBV携带者：免疫耐受急乙肝：机

43、体免疫状态正常慢乙肝：免疫功能低下、不完全免疫耐受自身免疫、 HBV基因突变免疫逃避重型乙肝：免疫应答过强91病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022乙型肝炎免疫状态91病毒性肝炎专题知识宣讲10/3/2022丙型肝炎免疫介导：CD8+细胞的双识别（病毒靶抗原和感染细胞膜上的HLA）作用有关HCV对肝细胞有直接损伤，HCV-RNA的水平和ALT的消长呈平行关系自身免疫细胞凋亡HCV有大量Fas表达，同时HCV可激活CTL表达Fasl92病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022丙型肝炎92病毒性肝炎专题知识宣讲10/3/2022HCV感染慢性化机制HCV的高度变异性HCV对肝外细胞的泛嗜性（特别

44、是PBMC）HCV在血中滴度低，免疫原性弱，机体对其免疫应答水平低，甚至产生免疫耐受93病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HCV感染慢性化机制HCV的高度变异性93病毒性肝炎专题知识HDV发病机制HDV及其表达产物对肝细胞的直接作用宿主免疫反应 HDV抗原性较强，是CD8细胞攻击的靶抗原协同感染 多为急性,预后良好重叠感染 病情较重,易向慢性化发展,部分可进展为重型肝炎94病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022HDV发病机制HDV及其表达产物对肝细胞的直接作用94病毒性重型肝炎发病机理 （一）原发性损伤 （二）继发性损伤95病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022重型肝炎发病机理 （一

45、）原发性损伤9（一）原发性损伤 肝炎病毒 超强免疫反应96病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022（一）原发性损伤 肝炎病毒96病超强免疫病理反应产生大量的抗-Hbs,形成抗原抗体复合 物， 引起型超敏反应。 Arthus反应 激活补体 ADCC LFA-1 ICAM-1 HbcAg(HCV-Ag) Tc TCR (CD8) MHC-1 FasL Fas 97病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022超强免疫病理反应产生大量的抗-Hbs,形成抗原抗体复合97（二）继发性损伤 内毒素 细胞因子轴 微循障碍98病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022（二）继发性损伤 内毒素98病毒性肝炎专题知识宣

46、TNF（核心作用） IL-1、6、8 TXA2 (血栓素) PAF 内 白细胞三烯 毒 转化生长因子 素 内皮素 超氧化物 反应氧中 过氧化氢脂质过氧化物 间产物 LPO 羟基因99病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022 TNF（核心作用）99病毒性肝炎专 2 、肝血窦内皮细胞 粒细胞 过氧化物酶 、溶酶体酶 内皮细胞损伤微血栓形成 纤维蛋白沉积 纤维蛋白粘连素 微循环障碍 肝细胞坏死100病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022 2 、肝血窦内皮细胞 13 、病理条件下肝细胞凋亡 基因指导 非溶酶体核酸内切酶 肝细胞双链DNA 寡聚核酸体片段 肝细胞凋亡101病毒性肝炎专题知识宣讲10/4

47、/20223 、病理条件下肝细胞凋亡 微循环障碍102病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022微循环障碍102病毒性肝炎专题知识宣讲10/3/2022肝炎后肝硬化发病机制 星状细胞 P、 、胶原 HA 肝纤维化 层粘蛋白肝炎坏死 肝再生 假小叶形成 肝硬化 HBXAg 原癌基因表达 肝癌 抑癌基因P53突变103病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022肝炎后肝硬化发病机制 星状细胞 病理Pathology急性病毒性肝炎肝细胞水肿变性肝细胞嗜酸性变灶状坏死胆栓形成104病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022病理Pathology急性病毒性肝炎104病毒性肝炎专局灶性肝坏死105病毒性肝炎专题知

48、识宣讲10/4/2022局灶性肝坏死105病毒性肝炎专题知识宣讲10/3/2022急性肝炎（acute hepatitis)肝脏肿大肝细胞气球样变或嗜酸性变性肝细胞灶性坏死与再生汇管区炎细胞浸润肝血窦内皮细胞增生A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞106病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022急性肝炎（acute hepatitis)肝脏肿大A：肝细胞(二) 慢性肝炎分级分期标准(病理)炎症活动度纤维化程度级汇管区及周边小叶内期G0无炎症无炎症S0无G1汇管区炎症（CPH）变性及少数坏死灶S1汇管区扩大纤维化G2轻度PN（CAH）变性，点、灶状坏死或嗜酸性小体S2汇管区周围纤维化，纤维间隔

49、形成，小叶结构保留G3中度PN（CAH）变性坏死重或见PNS3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬变G4重度PN（CAH）PN范围广，累及多个小叶，小叶结构失常（多小叶坏死）S4早期肝硬变或肯定的肝硬变107病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022(二) 慢性肝炎分级分期标准(病理)炎症活动度纤维化程度级慢性肝炎 (病理诊断和临床关系)轻度慢性肝炎；G1-2，S0-2中度慢性肝炎；G3，S1-3重度慢性肝炎；G4，S2-4108病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022慢性肝炎 (病理诊断和临床关系)轻度慢性肝炎；G1-2，S0轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏

50、 死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成A：门管区 B：肝小叶109病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生A：门管区 重型肝炎急性重型肝炎一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死存活肝细胞的重度变性亚急性重型肝炎新、旧不一的亚大块坏死陈旧坏死区网状纤维塌陷，胶原纤维沉积，残留肝细胞增生成团小胆管增生和淤胆慢性重型肝炎在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死110病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022重型肝炎急性重型肝炎110病毒性肝炎专题知识宣讲10/3/2亚急性肝坏死111病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022亚急性肝坏死1

51、11病毒性肝炎专题知识宣讲10/3/2022肝硬化活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括小叶间隔内炎症，假小叶周围随屑坏死及再生结节内炎症病变静止性肝硬化：小叶间隔内炎症细胞少，假小叶周围边界清楚，再生结节内炎症轻112病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022肝硬化活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括小叶间隔内炎症，假113病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022113病毒性肝炎专题知识宣讲10/3/2022肝硬化、坏死114病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022肝硬化、坏死114病毒性肝炎专题知识宣讲10/3/2022病理生理Pathophysiology115病毒性肝炎专题知识宣讲10/4

52、/2022病理生理Pathophysiology115病毒性肝炎专题知黄疸肝细胞性黄疸肝细胞肿胀，汇管区炎症细胞浸润和水肿致胆汁排出受阻116病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022黄疸肝细胞性黄疸116病毒性肝炎专题知识宣讲10/3/202肝性脑病hepatic encephalopathy脑水肿氨中毒学说-氨基丁酸（GABA）假说假性神经递质学说氨基酸代谢失衡学说117病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022肝性脑病hepatic encephalopathy脑水肿出血肝合成的凝血因子缺乏肝炎后肝硬化患者脾功能亢进致血小板减少重型肝炎及肝硬化可合并门脉高压性胃病肝炎合并再障重肝发生DIC致

53、凝血因子和血小板缺乏等118病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022出血肝合成的凝血因子缺乏118病毒性肝炎专题知识宣讲10/3腹水早期腹水成因： 肾素 醛固酮 水钠潴留 利钠激素后期腹水成因：门脉高压，低蛋白血症，淋巴液生成增多119病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022腹水早期腹水成因：119病毒性肝炎专题知识宣讲10/3/20肝肾综合症定义 严重肝病或肝硬化时出现的功能性肾衰竭, 如持续时间较长可为器质性病变机理 内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血等使有效 血容量减少，肾血浆流量下降， GRF下降，导致肾功能不全诱因 出血、放腹水、大量利尿、严重感染症状 少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失

54、调 120病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022肝肾综合症定义 严重肝病或肝硬化时出现的功能性肾衰竭,12肝肺综合征(hepatopulmonary syndrom-HPS)低氧血症和高动力循环症临床表现：胸闷，气促，胸痛，发绀，头痛等，严重者可昏迷成因：肺内毛细血管扩张，动-静脉分流；通气/血流比例失调；肺底部不张；内毒素血症等121病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022肝肺综合征(hepatopulmonary syndrom七、临床表现 Clinical manifestation122病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022七、临床表现 Clinical manifestat病毒性

55、肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化123病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性无黄疸型慢性肝炎轻度重型肝炎急性病毒性肝炎的临床表现 病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程24个月急性肝炎1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期124

56、病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022急性病毒性肝炎的临床表现 病原体：HAV和HEV多见（发热、急黄肝各期主要表现(1)黄疸前期发热及上感样症状：热程多1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高（数天21天，平均7天）125病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022急黄肝各期主要表现(1)发热及上感样症状：热程多1周乏力：急黄肝(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（26周，平均3周）（1216周

57、，平均1个月）肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效图126病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022急黄肝(2)发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深127病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022127病毒性肝炎专题知识宣讲10/3/20222. 急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点： 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻128病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/20222. 急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作， 病程超过6个月病

58、原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据 许多病人以慢性肝炎为首发表现复习：HBV、HCV慢性化比例129病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗； 慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少（可分为轻、中、

59、重度）轻度者表现可不典型130病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：乏蜘蛛痣肝掌、131病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022蜘蛛痣肝掌、131病毒性肝炎专题知识宣讲10/3/2022 重型病毒性肝炎分类标准急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据

60、；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重 肝132病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022 重型病毒性肝炎分类标准急性重肝：急黄肝起病2周内出重 肝重型肝炎临床表现三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程 不同。急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程 多在2周以内。亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长， 且有反复波动趋势，常迁延数月。133病毒性肝炎专题知识宣讲10/4/2022重 肝重型肝炎临床表现三类重型肝炎临床表现类似，但发展速重 肝重型肝炎的临床特征性表现极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天