癌痛治疗课件-

1、刘秀芬，主任医师，医学博士，硕士生导师。北京市疼痛质量改进与控制中心第一届委员会 委员北京大学医学部疼痛医学中心 办公室副主任中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会 常务委员中国生命关怀协会疼痛诊疗专业委员会 常务委员北京医学会疼痛学分会 委员北京医师协会介入医师分会疼痛介入专家委员会 委员中国医师协会康复分会 委员 讲者介绍刘秀芬，主任医师，医学博士，硕士生导师。讲者介绍癌痛的评估与治疗 北京大学第一医院麻醉科疼痛门诊刘秀芬癌痛的评估与治疗 北京大学第一医院麻醉科疼痛门诊（一）癌痛的定义（二）癌痛的评估（三）阿片药物的滴定主要内容（四）癌痛治疗的误区（一）癌痛的定义（二）癌痛的评估主要内容（四）

2、癌痛治疗的误区对疼痛的理解疼痛不仅仅是一种感觉（痛觉），而且是一种由感觉、心理和社会因素影响的复杂知觉体验来自特定高阈值痛觉感受器的刺激（如身体伤害或者疾病进展过程中）产生的感觉体验疼痛过去现在对疼痛的理解疼痛不仅仅是一种感觉（痛觉），而且是一种由感觉表达躯体不适的“疼”表达内心不愉快的“痛”疼痛有两种：疼？ 痛？疼感觉疼知觉表达躯体不适的“疼”疼痛有两种：疼？ 痛？痛觉中的两个成分：感觉和情绪感觉成分：较稳定情绪成分：较不稳定疼痛引起的厌恶、压抑、“难受”等，与逃避驱动密切相关；不稳定性，变异性极大；易受过去人生经验的影响。痛觉中的两个成分：感觉和情绪感觉成分：较稳定什么是癌性疼痛（癌痛）？

3、恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛，简称癌痛三种原因：直接由癌症造成的疼痛 与癌症相关的疼痛 与癌症治疗相关的疼痛临终患者的心理反应：否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期什么是癌性疼痛（癌痛）？恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛， 癌痛的影响 是肿瘤患者最恐惧的症状之一显著影响患者各方面生活质量EPIC调查结果(n=573)：67% 发现疼痛与癌症导致的心理痛苦相关33% 患者表示疼痛有时很难忍以至于他们想死亡69% 患者报告日常活动方面有困难41% 患者表示疼痛影响了他们与家人的关系疼痛European pain in cancer survey, 2013. Available at:

4、癌痛的影响 是肿瘤患者最恐惧的症癌性疼痛特点癌痛是全方位疼痛 疼痛剧烈难以忍受 痛苦与癌痛同时存在 社会性疼痛 癌性疼痛特点癌痛是疼痛剧烈痛苦与癌痛 Cancer Pain-广泛存在, 能够被处理, 但往往被忽视 癌性疼痛患者生存现状52% to 77% 最早关于癌痛发生比例的报道24% to 60% 抗癌治疗期间的疼痛发生率报道62% to 86% 进展期肿瘤中疼痛的发生率报道癌痛 Cancer Pain-广泛存在, 能够被处理, 面对病人的疼痛，我们应该做什么？治其痛必先知其痛面对病人的疼痛，我们应该做什么？治其痛必先知其痛（一）癌痛的定义（二）癌痛的评估（三）阿片药物的滴定主要内容（四）

5、癌痛治疗的误区（一）癌痛的定义（二）癌痛的评估主要内容（四）癌痛治疗的误区业内最近的关注主动发现癌痛患者，加强门诊筛查注重沟通，听取患者及家属的诉求是否希望止痛： 1.改变观念，解除顾虑 2.同意止痛后：止痛药物的选择、止痛 程度 3.出院或转地的复查及后续治疗允许变通业内最近的关注主动发现癌痛患者，加强门诊筛查我们曾经， 我们现在我们曾经说过： 患者说痛就是痛； 患者说有多痛就是有多痛。现在我们要说： 患者说不痛，我们要发现可能存在的痛； 患者希望止痛，我们要按他的需要止痛； 止痛的舒适度一定要大于药物的不适度。我们曾经， 我们现在我们曾经说过：评估疼痛-现在一维量表，未来多维量表一维量表主

6、要有： 数字评估量表（NRS） 语言评估量表（VRS） 视觉模拟量表（VAS）对疼痛研究的技术手段不断改进： 对疼痛关注是全行业的，不分科别、医护、医技等 评估技术：电子量表化、电子实时记录（如疼痛听诊器）评估疼痛-现在一维量表，未来多维量表一维量表主要有：目前建议使用NRS法评估癌痛NRS和VRS法更有普适性，患者依从性更好NRS比VRS更能体现疼痛程度的细微差异EPCRC会议2009年建议用NRS法评估癌痛，2011年得到世界业内同行认可。明确： 0-10的数字表述的指导语： “0” 代表 “无痛” “10” 代表“能想象到的最严重疼痛”目前建议使用NRS法评估癌痛NRS和VRS法更有普适

7、性，患者可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰疼痛明显不能耐受，睡眠受干扰，要求使用镇痛疼痛剧烈难以忍受，睡眠严重受干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或强迫体位中重轻简化评估：睡眠受干扰即为中度以上癌痛数字分级法主诉疼痛评分法癌痛的量化评估-NRS法可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰疼痛明显不能耐受，睡眠（一）癌痛的定义（二）癌痛的评估（三）阿片药物的滴定主要内容（四）癌痛治疗的误区（一）癌痛的定义（二）癌痛的评估主要内容（四）癌痛治疗的误区阿片药物滴定 目的 适用于中重度疼痛患者（疼痛治疗不满意）：充分、迅速的控制疼痛确定药物的合理治疗剂量确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼

8、痛的解救量阿片药物滴定 目的 适用于中重度疼痛患者（疼痛治疗不满意2016年NCCN成人癌痛指南首次明确癌痛管理“4A”目标： 优化的镇痛(Optimize Analgesia) 优化的日常生活（Optimize Activities of daily living) 最小的不良反应(Minimize Adverse effects) 避免不恰当给药(Avoid Aberrant drug taking)强调阿片类药物是癌痛治疗的基石 在三阶梯镇痛原则中阿片类药物使用有阶梯前移的趋势2016年NCCN成人癌痛指南首次明确癌痛管理“4A”目标：2016年NCCN指南癌痛评估原则：常规、量化、全面

9、、动态坚持首选口服用药在一定程度上弱化二阶梯弱阿片用药癌痛治疗的滴定强调综合患者的主观感受调整药物，而非单纯按照评分滴定药物滴定稳定后需持续应用缓释止痛药物维持治疗2016年NCCN指南癌痛评估原则：常规、量化、全面、动态规范治疗WHO三阶梯止痛原则规范治疗的基石三阶梯止痛原则口服给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节123重度疼痛强阿片类 非阿片辅助用药弱阿片类非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药轻度疼痛中度疼痛NCCN指南癌症疼痛诊疗规范（2011版）规范治疗WHO三阶梯止痛原则规范治疗的基石三阶梯止痛原则弱化二阶梯用药是癌痛治疗趋势 早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起

10、争议很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物有效止痛时间短，NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化弱化二阶梯用药是癌痛治疗趋势 早在1994年，学术界对于弱EAPC阿片类药物癌痛治疗指南明确指出轻度癌痛可用第二阶梯药物（弱阿片类药物）止痛；首次明确提出，中度疼痛可直接采用低剂量强阿片类药物进行初始治疗2。 表：用于中度癌痛初始阿片治疗的WHO第二阶梯药物 1药物名称特点和应用吗啡低剂量（每日剂量30mg）时属于第二阶梯药物氢吗啡酮低剂量（每日剂量4mg）时属于第二阶梯药物羟考酮低剂量（每日剂量20mg）时属于第二阶梯药物

11、1.李小梅.结合中国临床实际解读EAPC阿片类药物癌痛治疗指南. 医学论坛报，2012.2.Augusto Caraceni, Geoff rey Hanks, Stein Kaasa, et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 2012; 13: e5868.EAPC阿片类药物癌痛治疗指南明确指出轻度癌痛可用第二阶梯药第一步：确定初始剂量 疼痛影响睡眠（NRS4分）阿片类药物未耐受阿片类药

12、物耐受计算前24h所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定，再除以2，算出单次给药剂量（基础用量）口服奥施康定10mg（NRS4-6分）或20mg (NRS 7-10分） Q12h（镇痛作用1h达峰）第一步：确定初始剂量 疼痛影响睡眠（NRS4分）阿片类药物第二步：第1天药物调整 指导患者及家属任何时候：疼痛不能耐受或影响睡眠 给予口服奥施康定单次基础剂量50%的速效制剂解救第二步：第1天药物调整 指导患者及家属任何时候：第三步：第2、3天动态评估每24小时评估镇痛疗效疼痛不能耐受或影响睡眠 单次奥施康定加量50%疼痛可以耐受且不影响睡眠目前剂量 q12h 用药如果3天后疗效不佳，门诊复诊任何

13、时候：疼痛不能耐受或影响睡眠，口服OXY单次基础剂量50%速效制剂解救第三步：第2、3天动态评估每24小时评估镇痛疗效疼痛不能耐受简易规范治疗第一步选择NRS法评估阿片未耐受患者 影响睡眠选择10mg 奥施康定 Q12h 不能入睡选择20mg 奥施康定 Q12h第二步解救剂量选择单次OXY的一半剂量的即释吗啡片第三步选择NRS法评估影响睡眠，奥施康定单次剂量增加50%严重影响睡眠，奥施康定单次剂量增加50%-100%简易规范治疗第一步选择NRS法评估第二步解救剂量选择单次OX 羟考酮的药理学特性口服生物利用度为60-87%镇痛强度是口服吗啡的1.5-2倍阿片受体纯激动剂，无剂量封顶消除半衰期短

14、，4.5小时，长期应用无药物蓄积达稳态时间24-36小时，剂量滴定方便没有临床活性的代谢产物可预测的药代动力学羟考酮的化学结构 4，5环氧基-14-羟基-3-甲氧基-17-甲基吗啡烷-6-酮盐酸盐 羟考酮的药理学特性口服生物利用度为60-87%奥施康定独特ACROCONTIN控释技术：双相释放快速起效持续起效羟考酮ACROCONTINTM技术奥施康定奥施康定快速起效持续起效羟考酮ACROCONTINTM技术 羟考酮与阿片受体作用特点Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors药 物受 体 类 型 吗啡+羟考酮

15、+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-与吗啡相比，对受体作用更强 羟考酮与阿片受体作用特点Ref: Antagonis2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛奥施康定 有效缓解各种性质癌痛2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究结 奥施康定对内脏痛疗效优于吗啡 对于机械诱发性内脏痛，奥施康定（和受体 激动剂）的效果优于吗啡（受体激动剂 ）* 与

16、安慰剂相比# 与吗啡相比食管扩张痛阈值（内脏）安慰剂奥施康定吗啡*0306090阈值改变（100%）020406080100120140分钟* #* #* #*Ref: Staah et al. Pain 2006;123:28-36 奥施康定对内脏痛疗效优于吗啡 对于机械诱发性内药物转换 - 等效剂量吗啡针剂吗啡片剂(即释、缓释)羟考酮片剂(缓释)曲马多可待因10mg30mg20mg150mg200mg芬太尼透皮贴剂：25ug/h（4.2mg/贴）相当于：美施康定 30mg q12h 奥施康定 20mg q12h药物转换 - 等效剂量吗啡针剂吗啡片剂羟考酮片剂曲马多可待因口服给药1指南推荐的

17、首选给药方式21小时起效，持续12小时释放1快速起效，持久镇痛清除半衰期仅为4.5小时1代谢迅速3多种规格剂量调整简便覆盖二、三阶梯4可长期应用，无需换药不良反应发生率低5药物经济学 药物效价比高6奥施康定满足中重度癌痛的治疗需求奥施康定治疗癌痛的优势奥施康定说明书.2014. Ripamonti CI, et al. Ann Oncol.2012 Oct;23 Suppl 7:vii139-54.Levy MH, et al. Eur J Pain.2001;5 Suppl A:113-6.Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-6

18、8.YuSY, et al. Oncology.2008;74Suppl1:46-51.李文峰,等.海峡药学.2008;20(9):116-8.口服给药1指南推荐的首选给药方式21小时起效，持续12小时释（一）癌痛的定义（二）癌痛的评估（三）阿片药物的滴定主要内容（四）癌痛治疗的误区（一）癌痛的定义（二）癌痛的评估主要内容（四）癌痛治疗的误区三阶梯推广工作中的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。 正确理解：无痛是人的基本权力选择理想的药物并正确地使用，80以上的疼痛患者都可以无痛疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗三阶梯推广工作中的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。误区二：三阶梯

19、用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。正确的理解：疼痛评估是规范化用药的前提和基础要根据病人疼痛的强度选择理想的药物误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。正确理解：疼痛是一种主观的感受，因人而异医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。正误区四：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。正确理解：理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动)所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，

20、全面提高病人的生活质量误区四：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。正确理解：误区五：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，这样可保证疼痛连续缓解。 PatientToxic levelAnalgesiaPain误区五：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。正确理解： 误区六：只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药物，使用时尽量要有限度。正确理解： 当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药性出现快误区六：只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药物，使用时尽量要有限度误区七：使用非阿片类药物会更安全正确理解：长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小板的危害