儿童社区获得性肺炎管理指南年修订解读课件

1、儿童社区获得性肺炎管理指南解读 （2013年修订）儿童社区获得性肺炎管理指南解读 （2013年定义CAP（社区获得性肺炎）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。该定义强调：肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是肺实质和（或）肺间质部位的急性感染。定义CAP（社区获得性肺炎）是指原本健康的儿童在医院外获得的不包括新生儿肺炎不涉及免疫缺陷或免疫功能低下、HIV感染的患儿不涉及真菌、结核分枝杆菌、原虫等病原体所致的CAP不涉及吸入性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎。不涉及重症CAP的呼吸机支持疗法不包括新生儿肺炎病原学CA

2、P的病原学包括细菌、病毒、支原体、真菌、原虫等。本指南未涉及结核分枝杆菌、真菌和原虫。必须注意儿童CAP往往有混合病原感染。病原学CAP的病原学包括细菌、病毒、支原体、真菌、原虫等。病原学1.根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原。2.年幼儿CAP 约50%由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体（MP）感染所致。3.呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒型、型、型和流感病毒A型、B型。4.肺炎链球菌（SP）是儿童CAP最常见的细菌病原体，流感嗜血杆菌（HI）、卡他拉莫菌（MC）仍是儿童CAP常见的病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）是C

3、AP的重要病原菌之一，多发生在年幼儿。病原学1.根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原。病原学5.MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1-5岁儿童中亦不少见。6.婴幼儿常见病毒-细菌、病毒-病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。7.提倡采用先进分子生物学技术及多病原联合检测，提高我国儿童CAP病原学诊断、研究水平，为科学合理使用抗菌药物提供依据。但即使在发达国家，仍有20%60%病例病原不明确。病原学5.MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1病原学年龄组常见病原少见病原28d-3月细菌 肺炎链球菌 大肠埃希氏 肺炎克雷伯杆菌 金黄色葡萄球菌沙眼衣原体病毒

4、呼吸道合胞病毒 副流感病毒型、型、 型细菌 非发酵革兰阴性菌 百日咳杆菌 流感嗜血杆菌（b型、不定型） 卡他莫拉菌病毒 巨细胞病毒 流感病毒A型、B型 腺病毒 人类偏肺病毒病原学年龄组常见病原少见病原28d-3月细菌细菌病原学年龄组常见病原少见病原3月-5岁细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌（b型、不定型） 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌肺炎支原体病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒 副流感病毒型、型、型 流感病毒A型、B型细菌 肺炎克雷伯杆菌 大肠埃希氏 结核分枝杆菌嗜肺军团菌肺炎衣原体病毒 鼻病毒 人类偏肺病毒 肠道病毒 人禽流感病毒 新型冠状病毒 EB病毒、麻疹病毒病原学年龄组常见病原少见病原3月-5岁

5、细菌细菌病原学年龄组常见病原少见病原5岁-15岁细菌 肺炎链球菌 肺炎支原体病毒 流感病毒A型、B型细菌 化脓性链球菌 金黄色葡萄球菌 结核分枝杆菌 流感嗜血杆菌（b型、不定型）肺炎衣原体嗜肺军团菌病毒 腺病毒 EB病毒 新型冠状病毒 人禽流感病毒病原学年龄组常见病原少见病原5岁-15岁细菌细菌临床特征CAP患儿可有发热、咳嗽、喘鸣、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。发热 是CAP的重要症状，腋温38.5伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、发热等所致者）应视为病情严重。临床特征CAP患儿可有发热、咳嗽、喘鸣、呼吸增快、呼吸困难、临床特征1.呼吸增

6、快：5岁RR30次/min提示肺炎；RR70次/min常提示低氧血症。2.呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。3.病毒性肺炎和MP肺炎可出现喘鸣，喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助。4.对于3岁以上儿童，胸部湿性啰音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75)和特异度(57)。临床特征1.呼吸增快：2月龄RR60次/min，2月龄临床征象对病原学的提示细菌性肺炎特征：(1)腋温38.5；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸气性凹陷；(4)可有两肺干湿啰音，喘鸣症状少见；(5)临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；(6)可并存其他病原感染。临床征象对病原学的提示细菌性肺炎特征：临床征象对

7、病原学的提示病毒性肺炎特征:(1)多见于婴幼儿；(2)喘鸣症状常见；(3)腋温一般0.960.92肺外并发症无有判断标准出现上述所有表现存在以上任何一项注：呼吸明显增快：婴儿RR70次/min，年长儿RR50次/min社区获得性肺炎患儿病情严重度评估临床特征轻度CAP重度CAP1呼吸空气条件下，动脉血氧饱和度(SaO2)0.92(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫绀；2呼吸空气条件下，婴儿RR70次min，年长儿RR50次min，除外发热、哭吵等因素的影响；3呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动；4间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；5持续高热35 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先

8、天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；6胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；7拒食或有脱水征者；8家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿。住院指征:（关键指征是低氧血症）1呼吸空气条件下，动脉血氧饱和度(SaO2)0.92(海收住院或转至ICU的指征具备下列1项者：1吸人氧浓度(FiO2) 0.6，SaO20.92(海平面)或0.90(高原)；2休克和(或)意识障碍；3呼吸加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。收住院或转至ICU的指征具备下列1项者：放射学

9、诊断评估1.对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查。2. 对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查。3.胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规。4.除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎。5. 胸片征象对CAP病原学提示性差。6.对临床上肺炎已康复，一般状况良好的CAP患儿，无需反复胸片复查。放射学诊断评估1.对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CA以下情形需要行胸部CT检查：(1)临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象；(2)胸片难以明确肺炎部位和范围者；(3)需同时了解有无纵隔内病变；(4)胸片

10、显示大叶性肺炎或肺不张；(5)临床怀疑间质性肺炎；(6)鉴别诊断需要。以下情形需要行胸部CT检查：(1)临床高度怀疑肺炎而普通胸片下列情况之一者应强调复查胸片1.临床症状无明显改善且有加重或在初始4872h内抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发热；2.所有肺叶不张患儿，应接受胸片检查的全程随访和观察；3.有圆形病灶的患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤；4.同一肺叶反复性肺炎，怀疑解剖异常、胸部肿块或异物的患者，在确诊CAP后4周左右应复查胸片，必要时应有CT复查；5.间质性肺炎应有CT复查。下列情况之一者应强调复查胸片1.临床症状无明显改善且有加重或实验室检查1.近来研究证实单独应用外周血WBC计数

11、与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异。2.红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)或血清降钙素原(PCT)浓度，不能单独或联合用以区分细菌性或病毒性CAP。当CRP和ESR都增高，而WBC不增高时，应该考虑MP肺炎的可能。3. CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测动脉血氧饱和度。实验室检查1.近来研究证实单独应用外周血WBC计数与中性粒细微生物学检查原则1拟诊细菌性CAP，病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养；阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查。为提高阳性率，应

12、同时送需氧菌和厌氧菌培养，最好在使用抗菌药物之前采集标本。2住院儿童有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养；3拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他常见呼吸道病毒；4临床怀疑MP感染者应进行MP检测；一般认为MP-IgM1:160，有较高的诊断价值。急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1/4是MP感染的确诊依据。但双份血清检查可行性差，且没有早期诊断价值。微生物学检查原则1拟诊细菌性CAP，病情严重，或有并发症的微生物学检查原则5有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养；6气管插管患儿应常规抽取痰液进行涂片革兰染色、细菌培养及病毒检测；7重症CAP病原

13、不明，经验治疗无效者可根据病情进行支气管镜下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培养检查，必要时经皮肺穿刺、开胸肺活检等方法取材进行病原学诊断。微生物学检查原则5有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色治 疗原则1.轻度CAP可以在门诊家中治疗，由社区乡镇医疗中心管理。如治疗48h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗。2.重度CAP应收住院治疗，选择区县级及以上医院。治 疗原则治 疗对症支持治疗1.海平面、呼吸空气条件下，SaO20.92或PaO260mmHg应予吸氧；氧疗患儿应至少每4小时监测1次体温、脉率、RR和脉搏血样饱和度。2.因呼吸困难或全身衰弱导致难以进

14、食或频繁呕吐者可经鼻胃管喂养，鼻胃管可能影响小婴儿的呼吸，尽可能选择小号胃管；少量多次喂食可减轻对呼吸的影响。3.如必须静脉补液，总量按基础代谢正常需要量的80%计算，补液种类为510葡萄糖溶液与生理盐水比例为45:1，应监测血清电解质。补液速度应24h匀速，控制在5ml/(kgh)以下。4.胸部物理治疗无确切益处，不必常规采用。胸部拍击和头低位引流在危重CAP患儿并不适宜。但定期更换体位是有益的。治 疗对症支持治疗治 疗糖皮质激素治疗1.CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”。2.但下列情况可以短疗程(35d)使用糖皮质激素：喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者； 中

15、毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒 性脑病、休克、脓毒症者； 有急性呼吸窘迫综合征者； 胸腔短期有大量渗出者； 肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。治 疗糖皮质激素治疗治 疗糖皮质激素的剂量：泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼龙：1-2mg/(kg.d)琥珀酸氢化可的松：5-10mg/(kg.d)地塞米松：0.2-0.4mg/(kg.d) 治 疗糖皮质激素的剂量：治疗（抗生素）1.单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性。2.有效安全是选用抗生素的原则。轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物

16、联合使用。治疗（抗生素）1.单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注治疗（抗生素）3.初始治疗均是经验性选择抗菌药物。经验选择抗菌药物要考虑能覆盖CAP最常见病原菌。轻度CAP：对13月龄患儿：首选大环内酯类抗菌药物。对4月龄5岁患儿：首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/(kg.d)；也可以选择阿莫西林克拉维酸(7：1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期SA（金黄色葡萄球菌）肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国SP（肺炎链球菌）对大环内酯类抗菌药物耐药突出，阿奇霉素作为替代选择。对5岁青少年：首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素或米诺环素。若起病急

17、、伴脓痰、应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服。治疗（抗生素）3.初始治疗均是经验性选择抗菌药物。经验选择抗治疗（抗生素）重度CAP应该住院治疗，多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗菌药物能够覆盖SP（肺炎链球菌）、HI（流感嗜血杆菌）、MC（卡他莫拉菌）和SA（金黄色葡萄球菌），还要考虑MP和CP的可能和病原菌耐药状况。可以首选下列方案之一：阿莫西林克拉维酸(5：1)或氨苄西林/舒巴坦(2：1)或阿莫西林/舒巴坦(2：1)；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；严重感染可联合使用利福平。考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松

18、头孢噻肟。治疗（抗生素）重度CAP应该住院治疗，多选择静脉途径给药。要治疗（抗生素）4. CAP患儿口服抗菌药物是安全有效的，仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗菌药物疗法，抗菌药物序贯疗法有良好的推广前景。5.使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)依然有效。6.一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗。7.初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气促等症状是否改善。CAP抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35d。8.病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位

19、，而特异性病因治疗尚不多。治疗（抗生素）4. CAP患儿口服抗菌药物是安全有效的，仅在治疗2%12%CAP合并胸腔积液，最常见于细菌性肺炎（包括SP、化脓性链球菌及SA等）。积液量的多少和患儿呼吸困难的程度是决定治疗方案的重要因素。少量积液往往对抗菌药物治疗反应良好，通常不需要进一步的干预。大量积液(受累面积超过胸腔1/2)或中等量积液 (受累面积超过胸腔1/4)伴有呼吸窘迫时应及时予以引流。当出现脓胸时，在充分有效的抗感染治疗基础上需要脓液的引流。儿科支气管镜术对于儿童重症或难治性肺炎的诊治有效。治疗2%12%CAP合并胸腔积液，最常见于细菌性肺炎（包括历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料

20、精品课件欢迎使用历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用儿童社区获得性肺炎管理指南年修订解读课件儿童社区获得性肺炎管理指南年修订解读课件儿童社区获得性肺炎管理指南年修订解读课件自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路交通运输开平 3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商

21、路修筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路 3发展修筑权救亡图存京张铁路 二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 三、从驿传到邮政 1邮政 (1)初办

22、邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加 。邮传部万国邮联大会 三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会 2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾出行方

23、式多姿多彩 2电讯台湾出行方式多姿多彩合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。串点成面握全局串点成面

24、握全局儿童社区获得性肺炎管理指南年修订解读课件 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 2特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程

25、度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。 2特点1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列

26、强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()

27、A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽儿童社区获得性肺炎管理指南年修订解读课件典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居题组冲关1

28、中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国2. 右图是1909年民呼日报上登载的解析：从图片中可以了解到各国举

29、的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的儿童社区获得性肺炎管理指南年修订解读课件典题例析 例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。 答案A典题例析 例2(2010福建高考)上海是近题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息