教培用诊断学出血与血栓性疾病的实验诊断课件

1、诊断学出血与血栓性疾病的实验诊断课件诊断学出血与血栓性疾病的实验诊断课件 主要内容：血栓与止血的生理基础出血与血栓性疾病常用实验室检查血栓与止血实验检查的临床应用 主要内容：Hemostasis Mechanism生理止血机制Hemostasis Mechanism生理止血机制教培用诊断学出血与血栓性疾病的实验诊断课件血管壁在止血与抗血栓形成中的作用血小板的形态结构与功能凝血与止血功能纤溶机制血管壁在止血与抗血栓形成中的作用Vessel walls function in hemostasis and antithrombosis血管壁在止血与抗血栓形成中的作用 止凝血功能 血管收缩促进pla

2、telet粘附、聚集 、释放促进凝血系统激活抑制fibrinolysis 抗血栓形成功能 合成和释放PGI2、No 、thrombomodulin（TM） 合成粘多糖类anticoagulant合成和释放tissue factor pathway inhibitor, TFPI合成和释放 t-PA、u-PAVessel walls function in hemPlatelets conformation and function血小板的形态结构与功能 Platelet（thrombocyte）的生成 Platelet形态 Platelet membrane glycoprotein（GP,血

3、小板膜糖蛋白） Platelet的生理功能 Platelets conformation and fu教培用诊断学出血与血栓性疾病的实验诊断课件教培用诊断学出血与血栓性疾病的实验诊断课件教培用诊断学出血与血栓性疾病的实验诊断课件教培用诊断学出血与血栓性疾病的实验诊断课件教培用诊断学出血与血栓性疾病的实验诊断课件教培用诊断学出血与血栓性疾病的实验诊断课件活化血小板活化血小板Coagulation and anticoagulation Mechanisms凝血与抗凝血机制Coagulation and anticoagulatio凝血过程Blood clotting course 血液凝固是血液

4、由液体状态转为凝胶状态的过程，也简称为凝血。 凝血过程基本上是一系列凝血因子有限水解的过程，凝血过程一旦开始，各个凝血因子便一个激活另一个，形成一个“瀑布”样的反应链直至血液凝固。凝血过程Blood clotting course 血液凝 内源性凝血途径（intrinsic pathway):由于血液接触异物表面或负电荷物质如心血管内膜受损或血液抽出置于玻璃管内，只靠血液本身的各种凝血因子就可完成的血液凝固过程。外源性凝血途径（extrinsic pathway):依靠血管外组织释放的组织因子来启动的血液凝固过程。 内源性凝血途径（intrinsic pathway):由于凝血过程的三个阶段：

5、 凝血酶原激活物的生成 凝血酶的生成 纤维蛋白的生成 凝血过程的三个阶段： 凝血酶原激活物的生成Intrinsic pathwayExtrinsic pathway血管损伤aaPKKPF3a Ca2+PF3 凝血活酶可溶性纤维蛋白不溶性纤维蛋白Ca2+Ca2+ 凝血酶Ca2+aCa2+a纤维蛋白原纤维蛋白单体a Ca2+CommonpathwayHMWK第一阶段第二阶段第三阶段Intrinsic pathwayExtrinsic pat教培用诊断学出血与血栓性疾病的实验诊断课件电 镜 下 的 血 凝 块电 镜 下 的 血 凝 块教培用诊断学出血与血栓性疾病的实验诊断课件XIIXIIXVIIII

6、IIVIIXVIII血液凝固内源凝血途径外源凝血途径共同凝血途径XIIXIIXVIIIIIIVIIXVIII血液凝固内源凝血依赖维生素K的凝血因子II(凝血酶原)：参与共同途径的激活VII(稳定因子)：参与外源凝血途径的激活IX(血浆凝血活酶成分 PTC)： 参与内源凝血途径的激活X：处于内源、外源及共同途径之间依赖维生素K的凝血因子II(凝血酶原)：参与共同途径的激活V抗凝血功能抗凝血酶III灭活IIa Va VIIa VIIIa a Xa a XIIa蛋白C（Protein C，PC）系统活化灭活Va VIIIaPS肝素PCAPCTM+IIa抗凝血功能抗凝血酶III灭活IIa Va VII

7、a VIIIFibrinolysis Mechanism纤溶机制Fibrinolysis Mechanism纤溶机制纤维蛋白溶解系统，简称纤溶系统。是指纤溶酶原经特异性激活物使其转化为纤溶酶(PL)，以PL降解纤维蛋白和其他蛋白质的过程。纤维蛋白溶解系统，简称纤溶系统。是指纤溶酶原经特异性激活物使纤维蛋白溶解纤维蛋白原交联纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶抗纤溶酶灭活D-dimerFDPt-PAu-PAKallikreinFIIa、纤维蛋白溶解纤维蛋白原交联纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶抗纤溶酶灭活纤维蛋白原非交联纤维蛋白交联纤维蛋白凝血酶因子纤溶酶纤溶酶纤溶酶B1-42A极附属物(A、B、C、H)X、Y、D、E

8、片段B15-42A极附属物X、Y、D、E片段A碎片(A、B、C、H)D-二 聚体-二 聚体复合物(DD/E)复合(DY/YD)碎片X、Y、D、E纤维蛋白原非交联纤维蛋白交联纤维蛋白凝血酶因子纤溶酶纤溶Laboratory Examination of Laboratory Examination of 出血和血栓性疾病的实验检查临床表现 皮肤及粘膜出血、瘀点 反复出现瘀斑或血肿 选择实验检查项目筛查试验确诊试验出血和血栓性疾病的实验检查临床表现 血管收缩血小板组织因子XII因子创口缩小粘附聚集释放收缩外源凝血途径活化内源凝血途径活化血管损伤初期止血二期止血血管收缩血小板组织因子XII因子创口缩

9、小粘附聚集释放收缩外源参考范围：1618s，对照血浆3s以上有临床意义。血浆凝血酶原时间 prothrombin time，PT若临床怀疑血管壁或血小板功能异常所致出血性疾病时，可使用出血时间测定器法检测出血时间。参考范围：1618s，对照血浆3s以上有临床意义。严重的因子、缺乏，如严重肝病采血：清晨、空腹、静脉采血，一针见血。APTT：内源凝血因子、抗凝物、vWF3、溶栓治疗监测（链激酶，尿激酶，蛇毒等）凝血酶原活动度（prothrombin activity ,PA ）WHO等国际权威机构规定：对口服抗凝剂的患者必须使用INR作为抗凝治疗监护的指标。A极附属物(A、B、C、H)Common

10、pathway筛查试验：PLT、PT、 FIBFibrinolysis Mechanism1、口服抗凝药监测（华法令，香豆素等） ： PT，口服香豆素类抗凝药治疗监测弥漫性血管内凝血的实验诊断APTT(A) PT(A)X、Y、D、E片段血栓与止血检验仪器参考范围：1618s，对照血浆3s以上有临床意义。血栓与血液标本采集采血：清晨、空腹、静脉采血，一针见血。抗凝：106 mmol/L枸橼酸钠抗凝，血液与抗凝剂为9:1，轻轻混匀。运送：室温（20 5）保存，最好立即送检，时间应不超过2小时。血液标本采集采血：清晨、空腹、静脉采血，一针见血。出血时间 Bleeding time，BT血小板聚集试验

11、platelet aggregation test，PAgT血小板膜糖蛋白测定(ELISA法、FCM法等)血小板自身抗体测定初期止血缺陷的检验出血时间 Bleeding time，BT初期止血缺陷的检凝血(二期止血)功能检测凝血酶原时间活化部分凝血活酶时间纤维蛋白原定量凝血酶时间凝血因子检测凝血分子标志物检测凝血时间测定凝血(二期止血)功能检测凝血酶原时间凝血时间测定我国卫生部(2000)214文件精神停止使用出血时间测定项目的Duke法，但出血时间测定这一检验项目不废除。若临床怀疑血管壁或血小板功能异常所致出血性疾病时，可使用出血时间测定器法检测出血时间。停止使用凝血时间测定的玻片法和毛细管

12、法，用部分凝血活酶时间(APTT)或全血凝固时间(CT，试管法)测定进行替代。停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，用活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶原时间(PT)和血小板计数(PLT)联合检测取代，如患者临床有出血史可另加出血时间测定器法进行出血时间检测。我国卫生部(2000)214文件精神停止使用出血时间测定项目血浆凝血酶原时间 prothrombin time，PT适应证外源凝血途径因子异常的筛查口服香豆素类抗凝药治疗监测DIC筛查肝功能检查维生素K缺乏的监测血浆凝血酶原时间 prothrombin time，PT适应血浆凝血酶原时间 prothrombin time，P

13、T结果报告形式PT秒数 大于正常对照3秒以上有临床意义。凝血酶原活动度（prothrombin activity ,PA ）PT比值（ PTR）=被检PT/正常对照PT国际标准化比值（international Normalized Ratio， INR）=PTRISI WHO等国际权威机构规定：对口服抗凝剂的患者必须使用INR作为抗凝治疗监护的指标。血浆凝血酶原时间 prothrombin time，PT结果凝血酶原时间测定prothrombin time, PT参考范围PT：1114s，3s 有临床意义PA：80% 120%临床意义PT延长先天性凝血因子缺陷：、获得性凝血因子异常：严重肝病

14、、维生素K缺乏症、DIC等口服香豆素类抗凝药治疗监测PT缩短血液高凝状态，如DIC早期等。凝血酶原时间测定prothrombin time, PT参考活化部分凝血活酶时间activited partial thrombplastin time，APTT 适应证内源凝血途径因子异常的筛查异常抗凝物增多的筛查普通肝素抗凝治疗的监测vWF 异常的筛查参考范围一般为3045s，对照血浆10s有意义活化部分凝血活酶时间activited partial tAPTT 测定的临床意义临床意义APTT延长因子、的含量严重减少，如血友病，血管性血友病严重的因子、缺乏，如严重肝病纤溶活性增强：如DIC血循环中抗凝

15、物增多：类肝素抗凝物、狼疮抗凝物增多普通肝素治疗APTT缩短主要见于血栓前状态和血栓性疾病等APTT 测定的临床意义 凝血功能过筛实验APTT(N) PT(A)外源 凝血途径缺陷因子VII缺陷症(遗传性 获得性)APTT(N) PT(N)正常人、非凝血系疾病因子XIII 缺陷症因子XIII定性试验APTT(A) PT(N)内源 凝血途径缺陷有出血症状因子VIII IXXI缺陷症无出血症状因子XII HMWKPK 缺陷APTT(A) PT(A)共同 途径缺陷因子X V II I 缺陷症遗传性 获得性 凝血功能过筛实验APTT(N) PT(A)外源 凝血途径血浆纤维蛋白原定量Fibrinogen,

16、 FIB适应证纤维蛋白异常的检查DIC的筛查血液高凝状态、急性时相反应的筛查参考范围：2.004.00 g/L临床意义减低：肝脏疾病、DIC中晚期、原发性纤溶亢进、低或无纤维蛋白原血症、溶栓治疗等。增高：血栓前状态或血栓性疾病如脑梗塞、心机梗塞，非特异急性相反应如急性感染，外科手术后、恶性肿瘤、糖尿病等。血浆纤维蛋白原定量Fibrinogen, FIB适应证凝血酶时间Thrombin time，TT适应证筛查纤维蛋白原异常、抗凝血酶物质（如纤维蛋白降解产物，肝素或类肝素）参考范围：1618s，对照血浆3s以上有临床意义。TT延长的临床意义血浆FDP增高，如DIC纤维蛋白原或有结构异常异常高球蛋

17、白血症，如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症循环肝素样物质增多，见于严重肝脏、胰腺疾病肝素治疗：如抗凝治疗、体外循环凝血酶时间Thrombin time，TT适应证血液流变学检测全血粘度检测血浆粘度检测血液流变学检测全血粘度检测Clinical Application of ThrombosisClinical Application of Thromb一、出血性疾病中的应用出血性疾病的筛查 BT：血管、血小板的相互作用 PLT和MPV：血小板数量和体积 PT+FIB：外源凝血途径因子 APTT：内源凝血因子、抗凝物、vWF TT：抗凝物（肝素、FDP）一、出血性疾病中的应用出血性疾病的筛查二期止血异

18、常所致出血性疾病筛查3、溶栓治疗监测（链激酶，尿激酶，蛇毒等）A极附属物(A、B、C、H)Vessel walls function in hemostasis and antithrombosis血管壁在止血与抗血栓形成中的作用外源凝血途径因子异常的筛查凝血过程基本上是一系列凝血因子有限水解的过程，凝血过程一旦开始，各个凝血因子便一个激活另一个，形成一个“瀑布”样的反应链直至血液凝固。口服香豆素类抗凝药治疗监测10000u-30000u/24hr, APTT延长倍Laboratory Examination of反映血管内皮细胞受损的分子标志物：vWF、Thrombomodulin(TM)严

19、重的因子、缺乏，如严重肝病促进platelet粘附、聚集 、释放反映抗凝物质活化的分子标志物：TAT反映凝血亢进的分子标志物： F1+2、FPA、APTT，TT ，AT-III（抗凝血酶III），Heparin Xa（抗Xa因子活性测定，适用于低分子量肝素治疗）初期止血异常所致出血性疾病筛查二期止血异常所致出血性疾病筛查初期止血异常所致出血性疾病筛查二期止血异常所致出血性疾病筛查二期止血异常所致出血性疾病筛查出血性疾病的确诊血管疾病：vWF定量及功能测定。血小板疾病：血小板自身抗体测定、骨髓检查、血小板膜糖蛋白（GPIb、GPIIb、 GPIIIa 、GPIX）测定、血小板释放功能（ATP释放

20、）测定、血小板代谢功能（TXB2）测定。凝血因子缺陷病：单个凝血因子活性及含量检测。抗凝物质增多：肝素测定、因子抑制物、狼疮抗凝物测定。出血性疾病的确诊血管疾病：vWF定量及功能测定。弥漫性血管内凝血的实验诊断筛查试验：PLT、PT、 FIB 确诊试验：TT、FDP、D-Dimer、 3P、 PLG、2-AP、AT-III，分子标志物：凝血酶原片段1+2 （F1+2）、纤维蛋白肽A（FPA）、凝血酶抗凝血酶 III（TAT）复合物、纤溶酶抗纤溶酶（PAP）复合物测定弥漫性血管内凝血的实验诊断筛查试验：PLT、PT、 FIB DIC诊断标准DIC诊断标准DIC诊断标准DIC诊断标准二、血栓性疾病

21、中的应用反映血管内皮细胞受损的分子标志物：vWF、Thrombomodulin(TM)反映血小板活化的分子标志物：活化GPIIb-IIIa、P-Selectin（CD62P）反映凝血亢进的分子标志物： F1+2、FPA、反映抗凝物质活化的分子标志物：TAT反映纤溶亢进的分子标志物：D-Dimer, PAP反映血流状态异常的指标：血液粘度、红细胞变形性等二、血栓性疾病中的应用反映血管内皮细胞受损的分子标志物：vW1、口服抗凝药监测（华法令，香豆素等） ： PT，2、肝素治疗监测 APTT，TT ，AT-III（抗凝血酶III），Heparin Xa（抗Xa因子活性测定，适用于低分子量肝素治疗）3、溶栓治疗监测（链激酶，尿激酶，蛇毒等）一级监测：PT，